DOPOSCUOLA di VITTORIO VENETO A.S

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1 DOPOSCUOLA di VITTORIO VENETO A.S Nome e Cognome iscritto Sezione (il presente modulo va compilato per ogni minore iscritto) DATI ANAGRAFICI MADRE Nome/Cognome...Nata il... Cellulare...Altri recapiti... PADRE Nome/Cognome...Nato il... Cellulare...Altri recapiti... MINORE Nome/Cognome...Nata/o il... Cooperativa Itaca Pagina 1 di 5

2 DICHIARAZIONI E ZIONI (barrare le caselle interessate) La/Il sottoscritta/o..(nome e cognome del genitore) madre / padre di.. (nome e cognome del/la bambino/a) DICHIARA Le seguenti allergie o intolleranze alimentari: Altre notizie utili: Le seguenti persone ad accompagnare/riprendere il minore presso il doposcuola: Nome e cognome Grado di parentela N di telefono La/Il propria/o figlia/o a rientrare a casa da solo alla fine del doposcuola La/Il propria/o figlia/o a partecipare alle attività all'esterno del doposcuola La Cooperativa Itaca ad effettuare riprese audio, video o fotografiche del minore, all interno di Servizio di doposcuola, con funzione di pubblicizzazione e testimonianza delle attività svolte. Data Firma Cooperativa Itaca Pagina 2 di 5

3 MODULO D ISCRIZIONE AL DOPOSCUOLA di VITTORIO VENETO A.S Il sottoscritto/a* _ residente a _ in via n. nato a il codice fiscale cellulare altri recapiti *per motivi legati alla fatturazione, il genitore deve essere l intestatario del conto corrente bancario o postale attraverso cui si pagheranno le rette IN QUALITA DI GENITORE C H I E D E di poter iscrivere la/il propria/o figlia/o al doposcuola secondo le seguenti modalità: (barrare con una crocetta il pacchetto orario scelto, indicando le giornate e l orario di presenza del proprio figlio presso il Servizio di Doposcuola; ATTENZIONE: il modulo 0-5 ore settimanali è un pacchetto riservato alla sola fruizione della mensa) nato/a a _ Prov. il _ Dalle alle Dalle alle Dalle alle Dalle alle Dalle alle Dalle alle Dalle alle Dalle alle Dalle alle Cooperativa Itaca Pagina 3 di 5

4 nato/a a _ Prov. il _ nato/a a _ Prov. il _ D I C H I A R A - che le dichiarazioni riportate sono rese ai sensi degli art. 46 e 47 del T.U. in materia di documentazione amministrativa, approvato con D.P.R , n di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ai sensi dell art. 76 del sopra citato D.P.R. 445/2000 e della decadenza dei benefici conseguiti a seguito di un provvedimento adottato in base ad una dichiarazione rivelatasi successivamente mendace. - di avere letto e compreso il foglio informativo. Data Firma _ Cooperativa Itaca Pagina 4 di 5

5 FOGLIO INFORMATIVO PER LA FAMIGLIA (da trattenere) L iscrizione è valida per tutto l anno scolastico; in caso di ritiro anticipato del bambino andrà comunque pagato l intero anno. Sono ammesse SOLO eventuali integrazioni IN AUMENTO del monte ore di frequenza, che saranno vincolate alla valutazione del Coordinatore tecnico del doposcuola; diversamente le giornate e gli orari definiti in sede di iscrizione resteranno invariati per l intero anno scolastico La presente scheda d iscrizione, debitamente compilata e sottoscritta, dev essere inviata via mail entro il giorno 8 settembre 2017 all indirizzo m.zago@itaca.coopsoc.it e consegnata in originale all educatrice il primo giorno di frequenza del doposcuola. Il pagamento delle rette dovrà essere effettuato in 3 rate rispettando le seguenti scadenze: 30 Settembre 2017, 31 Gennaio 2018, 30 Aprile 2018, in una delle seguenti modalità: tramite bonifico bancario intestato a Cooperativa Itaca, Vicolo Selvatico 16, Pordenone, c/o BANCA Friuladria Credit Agricole sede Pordenone - IBAN: IT22G tramite bollettino postale C/C n intestato a Cooperativa Itaca ONLUS sul La causale da indicare nel bonifico e nel bollettino postale è la seguente: retta per [nome e cognome del minore] iscrizione al Doposcuola di Vittorio Veneto A.S La ricevuta di pagamento dovrà essere inviata via mail all indirizzo m.zago@itaca.coopsoc.it In caso di frequenza di fratelli, il primo figlio paga il 100% della quota prevista, dal secondo viene applicato lo sconto del 5%; l eventuale riduzione si applica solo per la frequenza in sovrapposizione oraria dei fratelli. Il mancato pagamento e la contestuale consegna della ricevuta comporterà l annullamento dell iscrizione a favore delle domande successivamente pervenute Il coordinamento tecnico-organizzativo per la Cooperativa Itaca è affidato a Maria Cristina Zago, i cui riferimenti sono i seguenti: cellulare e m.zago@itaca.coopsoc.it. Cooperativa Itaca Pagina 5 di 5