DOMANDA DI ISCRIZIONE ISTITUTO PARITARIO ZAVERIA CASSIA

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "DOMANDA DI ISCRIZIONE ISTITUTO PARITARIO ZAVERIA CASSIA"

Stefano Amato
5 anni fa
Visualizzazioni

1 Titolo Codice KAIROS SOCIETA COOPERATIVA SOCIALE ONLUS DOMANDA DI ISCRIZIONE ISTITUTO PARITARIO ZAVERIA CASSIA DI Rev. Data Pagina 0 10/09/13 1 di 5 Il/La sottoscritto/a (Cognome Nome) CHIEDE l'iscrizione per l Anno Scolastico 2019/2020 dell alunn (Cognome Nome) presso l Istituto Paritario Zaveria Cassia di Roma, nell ambito delle seguenti offerte educative, formative e scolastiche (scegliere il servizio nelle tabelle sottostanti con una X): ASILO NIDO ISCRIZIONE ANNUALE 200 RETTA MENSILE CON USCITA ORE ,00 RETTA MENSILE CON USCITA ORE ,00 RETTA MENSILE CON USCITA ORE ,00 RETTA MENSILE CON USCITA ORE ,00 RETTA MENSILE CON USCITA ORE ,00 SCUOLA DELL INFANZIA RETTA NUOVI ISCRITTI SCONTI FRATELLI 2 ISCRITTO ISCRITTO SCUOLA PRIMARIA A CURRICOLO NORMALE X X SCONTI FRATELLI RETTA ANNUALE NUOVI ISCRITTI PROVENIENTI DALLA SCUOLA DELL INFANZIA ZAVERIA CASSIA A.S. 2018/2019 (prezzo valido per tutto il quinquennio SCUOLA PRIMARIA BILINGUE RETTA NUOVI ISCRITTI ISCRITTO ISCRITTO ISCRITTO ISCRITTO SCONTI FRATELLI RETTA NUOVI ISCRITTI ISCRITTO ISCRITTO Pagina 1 di 5

2 SCUOLA SECONDARIA DI I GRADO con indirizzo musicale RETTA NUOVI ISCRITTI POSTSCUOLA infanzia e primaria DALLE 15:30 ALLE 16:30 DALLE 15:30 ALLE 17:30 DALLE 15:30 ALLE 18:00 40 AL MESE 50 AL MESE 55 AL MESE POSTSCUOLA Secondaria di I grado DALLE 14:00 ALLE 15:30 DALLE 14:00 ALLE 16:00 DALLE 14:00 ALLE 17:00 DALLE 14:00 ALLE 18:00 45 AL MESE 50 AL MESE 65 AL MESE 70 AL MESE Il costo del pasto è fissato in 4,00 + 5% IVA. Chiede inoltre che le fatture inerenti il servizio siano intestate a Residente in via Cap Codice Fiscale Chiede che le comunicazioni scuola famiglia siano indirizzate al seguente indirizzo (scrivere in stampato A tal fine, consapevole della responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione mendace DICHIARA AI SENSI DEL D.P.R. 445/ DATI RELATIVI AL BAMBINO Cognome e nome del bambino/a sesso [ _ ] Maschile [ _ ] Femminile nato/a a il / / Residente in Codice fiscale Cittadinanza Domicilio (non completare se coincidente con la residenza) Domiciliato/a in 2. RECAPITI TELEFONICI Pagina 2 di 5

3 Riferimento Recapito NUCLEO FAMILIARE Parentela Affido Nome e Cognome Data di nascita Città di nascita Codice fiscale 4. DATI RELATIVI ALLA MADRE Cognome e nome nata a il / / Residente in Codice fiscale Cittadinanza Tel. abitazione _ Tel. lavoro Cell. Professione Tipologia orario lavoro: _ 5. DATI RELATIVI AL PADRE Cognome e nome nato a il / / Residente in Codice fiscale Cittadinanza Pagina 3 di 5

4 Tel. abitazione _ Tel. lavoro Cell. Professione Tipologia orario lavoro: _ 6. INFORMAZIONI SANITARIE E ALIMENTARI Gruppo sanguigno del bambino Dati del pediatra Cognome e nome Studio in Tel. abitazione Tel. studio Cell. Vaccinazioni eseguite ai sensi della Legge 31 luglio 2017, n. 119 Nati dal 2012 al 2016: Nati nel 2017 Vaccinazione Date di somministrazione Vaccinazione Date di somministrazione 1 Esavalente 1 Esavalente 2 Anti Morbillo Parotite Rosolia 2 Anti Meningococco B 3 Anti Meningococco C 3 Anti Morbillo Parotite Rosolia 4 Anti Varicella 5 Anti Meningococco C Intolleranze alimentari e allergie allegare certificato medico Alimento Note Pagina 4 di 5

5 7. PERSONE AUTORIZZATE AD ACCOMPAGNARE/RITIRARE IL BAMBINO Entrambi i genitori autorizzano, salvo revoca, le seguenti persone ad accompagnare e ritirare il bambino: Nome e Cognome Data di nascita Città di nascita Numero documento Al personale educativo, docente e ausiliario non è permesso consegnare il bambino a persone che non siano state espressamente delegate dai genitori. 9. FOTOGRAFIE E RIPRESE VIDEO Entrambi i genitori autorizzano la Kairos Soc. Coop. Soc. Onlus alla ripresa di immagini fotografiche e audiovisive del proprio bambino durante la sua giornata presso Zaveria Cassia. Autorizzano, inoltre, all esposizione del materiale fotografico e audiovisivo nel quale è ritratto il proprio figlio all interno dei locali di Zaveria Cassia e alla duplicazione dello stesso materiale per attività di carattere didattico e divulgativo sul sito della scuola e della cooperativa, sulla pagina facebook della scuola e sulla rivista Bimbi senza frontiere edita dalla Kairos. Autorizzano [ _ ] Non autorizzano [ _ ] Firma del padre Firma della madre IL/LA SOTTOSCRITTO/A PADRE/MADRE/TUTORE (i cui dati anagrafici compaiono nell apposita sezione del presente modulo) DICHIARA - di accettare integralmente il regolamento della scuola, approvato dal Consiglio d Istituto; - che è consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/00 per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dall'assegnazione del servizio; - di accettare il pagamento della retta prevista per tutto il periodo di frequenza del proprio figlio, secondo il proprio regolamento ed entro il giorno 5 (cinque) del mese di frequenza. La retta potrà essere pagata a mezzo c/c postale al n oppure a mezzo bonifico bancario sul seguente IBAN: IT61R intestati a Kairos Società Cooperativa Sociale oppure a mezzo bancomat/carta di credito/carta di debito tramite POS, negli orari di segreteria. - di comunicare eventuali modifiche relative alle persone delegate per il ritiro del bambino, all autorizzazione per foto e riperse video, alla situazione familiare e/o occupazionale intervenute dopo la presentazione della presente domanda di iscrizione, all intestazione delle fatture; - che la presente dichiarazione avrà efficacia nel momento in cui sarà corrisposta la quota di iscrizione; - che anche in caso di ritiro anticipato dal nido, la comunicazione dovrà essere effettuata almeno tre mesi prima e che in caso contrario dovranno essere corrisposte per intero le tre quote mensili di preavviso; - che anche in caso di ritiro anticipato dal servizio di scuola dell infanzia e scuola primaria, dovrà essere corrisposta per intero la quota annuale di frequenza; - di autorizzare il trattamento dei dati personali e di essere consapevole che i dati forniti saranno utilizzati esclusivamente per i fini istituzionali del servizio, come previsto dall art. 13 del D. Lgs. 196 del 30/06/2003 relativo alla protezione dei dati personali e al nuovo regolamento europeo sulla privacy. Roma, lì / / Firma del/la dichiarante Pagina 5 di 5

Documenti analoghi

CIRCOLARE 151 Reggio Emilia 22/01/2016

CIRCOLARE 151 Reggio Emilia 22/01/2016 ISTITUTO D ISTRUZIONE SUPERIORE ANTONIO ZANELLI Sezione Tecnica Agraria (Produzioni e trasformazioni - Gestione ambiente e territorio) Sezione Tecnica Chimica, materiali e biotecnologie sanitarie Sezione