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1 Mod. A (Autorizzazione foto e riprese) Al Dirigente Scolastico Istituto Comprensivo Marco Polo Viani" Io sottoscritto, padre dell alunno/a, nato a il Residente a ( ) indirizzo: Io sottoscritta, madre dell alunno/a, nato a il Residente a ( ) indirizzo: AUTORIZZIAMO NON AUTORIZZIAMO L ISTITUTO COMPRENSIVO MARCO POLO VIANI) a realizzare fotografie, video o altri materiali audiovisivi, compresa la foto di classe, contenenti l immagine e la voce del proprio figlio/a all interno di attività educative e SI ( ) NO ( ) didattiche progettuali della scuola e a divulgare le stesse sul sito internet della scuola e su giornali o supporti alle comunicazioni istituzionali Scuola. Scuola frequentata infanzia primaria media Viareggio, FIRME DEI GENITORI (Mod.B) Autorizzazione uscite e visite guidate a piedi Al Dirigente Scolastico Istituto Comprensivo "Marco Polo Viani" I sottoscritto/a Autorizzo mio/a figlio/a iscritto alla classe I della scuola infanzia primaria media alla partecipazione a uscite e a visite guidate a piedi in orario scolastico che, sulla base della programmazione didattica, si rendessero necessarie nel corso dell anno scolastico. Data Firma dei genitori

2 (Mod. C Ulteriori comunicazioni) Per garantire una comunicazione sempre più efficace ed efficiente tra scuola e famiglia si chiede di compilare il modulo sottostante, con i numeri telefonici (anche di cellulare) dei genitori e di familiari, e indirizzi e mail di riferimento. Si informa che tale informativa sarà conservata nel fascicolo personale dell alunno. Padre: Madre: Nonni: Zii Altro: Il genitore o chi esercita la potestà si impegna a comunicare in forma scritta qualsiasi variazione dei dati forniti nella presente domanda. Altre comunicazioni:

3 (Mod. D) ELEZIONE ORGANI COLLEGIALI Rapporto di parantela padre DICHIARAZIONE DEI DATI ANAGRAFICI DEI GENITORI cognome e nome luogo e data di nascita cittadinanza codice fiscale madre cognome e nome luogo e data di nascita cittadinanza codice fiscale tutore cognome e nome luogo e data di nascita cittadinanza codice fiscale fratelli/sorelle in età scolare: (contrassegnare la voce che interessa, solo in funzione delle elezioni per il rinnovo degli Organi Collegiali di durata Triennale). = NESSUNO = fratello/sorella nell Ist. (Classe Sez. Infanzia primaria media = fratello/sorella minore c/o altra scuola in altro Distretto della Provincia = fratello/sorella minore c/o altra scuola in altro Distretto di altra Provincia Si prega di scrivere chiaro, possibilmente in stampatello. ANNOTAZIONI DELLA SEGRETERIA

4 (Mod. E) A.S. 2014/2015 AUTOCERTIFICAZIONE (Leggi 15/68 127/97 131/98 DPR 445/2000) in sostituzione dei documenti da allegare alla domanda di iscrizione (N.B. SCRIVERE IN STAMPATELLO) Il sottoscritto genitore padre madre tutore dell alunno classe M F DICHIARA, consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazioni non corrispondenti al vero, che: l alunno _ è nato a (prov. ) il Codice Fiscale è cittadino italiano altro (indicare quale nazione) giunto in Italia il con (indicare: genitori, parenti, altro) è residente a prov. ( ) via/piazza telefono n. e domiciliato a via/piazza tel. /cell. padre tel. /cell. madre che la propria famiglia è così composta: cognome e nome luogo e data di nascita rapporto di parentela titolo di studio è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie SI NO Viareggio, Firma, Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali della Pubblica Amministrazione (Legge n. 675 art. 27 del , n. 196 e Regolamento ministeriale , n. 305 tutela della privacy). Firma, N.B.= I dati rilasciati sono utilizzati dalla scuola nel rispetto delle norme sulla privacy, di cui al regolamento definito con Decreto Ministeriale 7 dicembre 2006, n. 305.

5 (Mod. F Desiderata Media) ALUNNI ISCRITTI CLASSE I SCUOLA MEDIA Al dirigente dell I.C. Marco Polo Viani I_ sottoscritt genitore dell alunno/a proveniente dalla scuola iscritt_ al vostro istituto per l a.s. 2014/15 preso atto dei seguenti criteri per la formazione classi stabiliti dal Consiglio di Istituto: 1. Assegnazione alunni nei corsi del fratello/sorella frequentanti nell a.s. 2014/15 (se richiesto dai genitori) 2. Richiesta reciproca solo tra due alunni (è accettato il solo caso di due alunni che si scelgono vicendevolmente) 3. Indicazioni della scuola primaria di provenienza 4. Eventuali indicazioni delle famiglie (indicative, non vincolanti) Nota bene: NON è preso in considerazione l abbinamento tra: a) seconda lingua straniera diversa b) tempo scuola diverso (5 o 6 giorni) c) corso ordinario e corso potenziato (con strumento) non si possono scegliere le sezioni, né chiedere compagni che hanno diritto all assegnazione della sezione dei fratelli frequentanti. CHIEDE che, compatibilmente con i criteri stabiliti dal Consiglio di Istituto, il/la propri figli venga inserito/a insieme a Altre richieste/osservazioni: Data Firma

6 (Mod. F Desiderata Primaria) ALUNNI ISCRITTI CLASSE I SCUOLA PRIMARIA Al dirigente dell I.C. Marco Polo Viani I_ sottoscritt genitore dell alunno/a proveniente dalla scuola iscritt_ al vostro istituto per l a.s. 2014/15 - preso atto dei seguenti criteri per la formazione classi stabiliti dal Consiglio d Istituto 1. Richiesta incrociata degli alunni (Scelta reciproca 1 a 1); 2. Indicazioni da parte della scuola dell infanzia di provenienza; 3. Eventuali indicazioni delle famiglie (indicative, non vincolanti). Chiede che, compatibilmente con i criteri stabiliti dal Consiglio di Istituto, il/la propri figli venga inserito/a insieme a Altre richieste/osservazioni: Data Firma

7 (Mod. F Desiderata Infanzia) ALUNNI ISCRITTI CLASSE I SCUOLA INFANZIA Al dirigente dell I.C. Marco Polo Viani I_ sottoscritt genitore dell alunno/a proveniente dalla scuola iscritt_ al vostro istituto per l a.s. 2014/15 - preso atto dei seguenti criteri per la formazione classi stabiliti dal Consiglio d Istituto 1. Richiesta incrociata degli alunni (Scelta reciproca 1 a 1); 2. Indicazioni da parte dell asilo Nido; 3. Eventuali indicazioni delle famiglie (indicative, non vincolanti). Chiede che, compatibilmente con i criteri stabiliti dal Consiglio di Istituto, il/la propri figli venga inserito/a insieme a Altre richieste/osservazioni: Data Firma

Via del Casalino 55012 CAPANNORI (LU) Tel. 0583 935233-936399 Fax 0583 935194 - e-mail: luic836003@istruzione.it

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