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1 Domanda di iscrizione classe prima (corsi del diurno) Sistema Gestione Qualità B1-01 Rev. n.8 AL DIRIGENTE SCOLASTICO _l_ sottoscritt_ padre madre tutore Cognome e nome dell alunn_ Cognome e nome alunno CHIEDE l iscrizione dell_ stess_ alla classe sede di per l anno scolastico 2012/2013 all indirizzo di studi dell istruzione prof.le o liceo: Servizi Socio-Sanitari Produzioni Industriali ed Artigianali (Moda ) Liceo Artistico della Grafica (contrassegnare con una crocetta l indirizzo di studi prescelto) in subordine nel caso in cui per indisponibilità di posti non sia possibile ottenere l iscrizione a codesto istituto, CHIEDE in ordine di preferenza i seguenti istituti: 1. Liceo / istituto via 2. Liceo / istituto via In base alle norme sullo snellimento dell attività amministrativa e consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero dichiara che l alunn_ / Cognome e nome Codice fiscale - è nat_ a il - è cittadino italiano altro (indicare quale) - è residente a (Prov. ) in Via/Piazza n. - domicilio (se diverso dalla residenza) a (Prov. ) in Via/Piazza n. - Telefono cell. n. (per eventuali urgenze) - proviene dalla scuola ove ha frequentato la classe /o ha conseguito il diploma con giudizio di - ha studiato le seguenti lingue comunitarie nella scuola di provenienza: e - la propria famiglia convivente è composta, oltre all alunno, da: Cognome e nome luogo e data di nascita Grado di parentela -il reddito imponibile (rilevabile dall ultima dichiarazione dei redditi) del nucleo familiare è di. (Dichiarazione da rilasciare SOLO ove ricorrano le condizioni per usufruire dell esonero delle tasse scolastiche o di altre agevolazioni previste). - di non aver prodotto domanda ad altro istituto Firma di autocertificazione (Leggi 15/68, 127/97, 131/98; DPR 445/2000) da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all impiegato della scuola Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196; Regolamento, Decreto Ministeriale 7 dicembre 2006, n. 305). Data firma congiunta se i genitori sono divorziati o separati; altrimenti, a firma dell affidatario, il quale si obbliga a comunicare alla scuola eventuali variazioni dell affido. I genitori dichiarano se concordano che la scuola effettui le comunicazioni più rilevanti, tra cui quelle relative alla valutazione, a entrambi i genitori o soltanto all affidatario. Pagina 1 di 5

2 N.B. I dati rilasciati sono utilizzati dalla scuola nel rispetto delle norme sulla privacy, di cui al Regolamento definito con Decreto Ministeriale 7 dicembre 2006, n. 305). Alunni con disabilità: Il sottoscritto genitore, come previsto da dal DRP 24 febbraio 1994 e dall OM 110/2007, allega alla presente copia della certificazione rilasciata dall ASL di Via n. Data IL SOTTOSCRITTO DICHIARA IL PROPRIO ASSENSO (Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196) all utilizzo dell immagine del proprio figlio/a per scopi didattici interni, pubblicazione su stampe, giornalini e siti WEB redatti esclusivamente dall Istituto ed eventuali siti collegati per attività unicamente riguardanti la scuola, per finalità di documentazione dell attività scolastica(fotografie, immagini, riprese) nelle forme consentite dalle leggi e regolamenti vigenti. Data DICHIARAZIONE PER LA FORMAZIONE DELLE SQUADRE MISTE DI ED. FISICA Il sottoscritto genitore dichiara: il proprio assenso alla formazione di squadre miste di Educazione Fisica ovvero corrispondenti alla classe. Firma di un genitore (o di chi esercita la patria potestà) AUTORIZZAZIONE USCITE DIDATTICHE DURANTE L ANNO In considerazione degli obiettivi formativi, autorizzo mio figlio/a a partecipare alle visite guidate effettuate durante l orario delle lezioni nel corrente anno scolastico, all interno del territorio cittadino. Firma di un genitore (o di chi esercita la patria potestà) QUESTIONARIO PER STUDENTI CON CITTADINANZA STRANIERA NATI ALL ESTERO Data di ingresso in Italia (mese/anno) prima dei sei anni si no n. anni di frequenza in una scuola italiana TASSE E CONTRIBUTI 1=Tasse iscrizione e frequenza GU 1016 (non dovute per obbligo scolastico) 2 =Contributo di laboratorio di 120,00, obbligatorio (C.M. 361 del 21/12/1992, Del. C.d.I. n. 3 del 30/09/2009 ai sensi dell art. 36 D.P.R. n. 416 del 31/05/1974 e C.M. n. 177 del 04/07/1975). I versamenti dovranno essere effettuati entro il 3 luglio 2012 al momento del perfezionamento della presente domanda. Il contributo d Istituto potrà essere rimborsato, in caso di trasferimento o per mancato inizio di frequenza, entro la data del 31 ottobre dell a.s. di riferimento DOCUMENTI DA CONSEGNARE ENTRO IL 3 LUGLIO 2012: 1. ricevuta del versamento di 120,00 sul c/c dell istituto n intestato a IIS Bartolomeo Montagna Via Mora, Vicenza ; 2. Scheda di valutazione; 3. Consiglio Orientativo; 4. Diploma di 3^ media (se già pronto alla data del 3 luglio), in alternativa: 5. Autocertificazione art. 15 L. 11/11; 6. Foto tessera; 7. Copia del codice fiscale; 8. Copia libretto di vaccinazioni (per i residenti fuori comune di Vicenza); 9. Copia documento di identità Pagina 2 di 5

3 Allegato Modello B Modulo per l esercizio del diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica per l anno scolastico 2012/2013 ALUNNO/A Premesso che lo Stato assicura l'insegnamento della religione cattolica nelle scuole di ogni ordine e grado in conformità all'accordo che apporta modifiche al Concordato Lateranense (art. 9.2) il presente modulo costituisce richiesta dell'autorità scolastica in ordine all'esercizio del diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi dell'insegnamento della religione cattolica. La scelta operata all'atto dell'iscrizione ha effetto per l'intero anno scolastico, fermo restando il diritto di scegliere ogni anno se avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della Religione Cattolica. (la scelta si esercita contrassegnando la voce che interessa e ha effetto per l intero anno scolastico a cui si riferisce) Scelta di avvalersi dell'insegnamento della religione cattolica Scelta di non avvalersi dell'insegnamento della religione cattolica (se barrato compilare anche mod. C sul retro) Firma dello studente Firma di un genitore o di chi esercita la potestà (se lo studente è minorenne) Data, Art. 9 n. 2 dell'accordo, con protocollo addizionale, tra la Repubblica Italiana e la Santa Sede firmato il 18 febbraio 1984, ratificato con la legge 25 marzo 1985, n. 121, che apporta modificazioni al Concordato Lateranense dell'11 febbraio 1929: "La Repubblica Italiana, riconoscendo il valore della cultura religiosa e tenendo conto che i principi del cattolicesimo fanno parte del patrimonio storico del popolo italiano, continuerà ad assicurare, nel quadro delle finalità della scuola, l'insegnamento della religione cattolica nelle scuole pubbliche non universitarie di ogni ordine e grado. Nel rispetto della libertà di coscienza e della responsabilità educativa dei genitori, è garantito a ciascuno il diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi di detto insegnamento. All'atto dell'iscrizione gli studenti o i loro genitori eserciteranno tale diritto, su richiesta dell'autorità scolastica, senza che la loro scelta possa dar luogo ad alcuna forma di discriminazione. Pagina 3 di 5

4 Allegato Modello C (da compilare prima dell avvio delle attività didattiche) Modulo integrativo per le scelte degli alunni che non si avvolgono dell'insegnamento della religione cattolica per l a.s. 2012/2013 ALUNNO Indirizzo di studi dell istruzione prof.le o liceo: servizi socio-sanitari produzioni artigianali ed industriali (moda) liceo artistico della grafica (contrassegnare con una crocetta l indirizzo di studi frequentato) La scelta si esercita contrassegnando UNA SOLA voce e ha effetto per l intero anno scolastico cui si riferisce A) ATTIVITA' DIDATTICHE E FORMATIVE B) ATTIVITA' DI STUDIO E/O DI RICERCA INDIVIDUALI CON ASSISTENZA DI PERSONALE DOCENTE C) LIBERA ATTIVITA' DI STUDIO E/O DI RICERCA SENZA ASSISTENZA DI PERSONALE DOCENTE D) USCITA DALLA SCUOLA Firma: Genitore o chi esercita la potestà per gli alunni delle scuole dell infanzia, primarie e secondarie di I grado (se minorenni) Studente (se maggiorenne o comunque frequentante un istituto di istruzione secondaria di secondo grado): CONTROFIRMA DEL GENITORE dell'alunno minorenne frequentante un istituto di istruzione secondaria di secondo grado che abbia effettuato la scelta di cui al punto D), a cui successivamente saranno chieste puntuali indicazioni per iscritto in ordine alle modalità di uscita dell'alunno dalla scuola, secondo quanto stabilito con la c.m. n.9 del 18 gennaio (genitore) Data, Pagina 4 di 5

5 Ministero dell Istruzione dell Università e della Ricerca PATTO EDUCATIVO DI CORRESPONSABILITÀ (Art. 3 D. P. R. 21 novembre 2007, n. 235) Visto l art. 3 del DPR 235/2007; Preso atto che: la formazione e l educazione sono processi complessi e continui che richiedono la cooperazione dello studente, della famiglia e dell intera comunità scolastica; la scuola, luogo di formazione e di educazione, è comunità di dialogo, di ricerca, di partecipazione, volta alla crescita della persona, in spirito di comprensione, eguaglianza e solidarietà, nel rispetto dei principi costituzionali, delle norme e dei regolamenti. LA SCUOLA E LA FAMIGLIA sottoscrivono il seguente patto educativo di corresponsabilità La scuola si impegna a: - fornire una formazione culturale e professionale qualificata, nel rispetto dell identità di ogni studente come sancito dalla Costituzione; - offrire un ambiente educativo sereno che favorisca il processo di formazione degli studenti; - promuovere la formazione continua per sviluppare le attitudini, arricchire le competenze, migliorare l offerta formativa in funzione dei bisogni degli utenti e di quelli della società; - proporre iniziative concrete per il recupero di situazioni di ritardo e di svantaggio per favorire il successo formativo e combattere la dispersione scolastica, oltre a promuovere il merito e incentivare le situazioni di eccellenza; - favorire la piena integrazione degli studenti diversamente abili, promuovere iniziative di accoglienza e integrazione degli studenti stranieri, stimolare riflessioni e attivare percorsi volti al benessere e alla tutela della salute degli studenti; - garantire la trasparenza nelle valutazioni e nelle comunicazioni, mantenendo un costante rapporto con le famiglie, nel rispetto della privacy; La famiglia si impegna a: - valorizzare l istituzione scolastica, instaurando un positivo clima di dialogo, nel rispetto delle scelte educative e didattiche condivise in collaborazione con i docenti; - rispettare l istituzione scolastica, favorendo l assidua frequenza dei propri figli alle lezioni, partecipando attivamente agli organismi collegiali e controllando le comunicazioni della scuola; - condividere con i propri figli il patto educativo sottoscritto e i regolamenti della scuola. Vicenza, Il Genitore/Tutore Il Dirigente Scolastico Giuseppe Ing. MAURO Lo studente (in allegato alla domanda di iscrizione) Pagina 5 di 5

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