ISTITUTO SCOLASTICO PARITARIO Caterina Cittadini DOMANDA D ISCRIZIONE

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1 ISTITUTO SCOLASTICO PARITARIO Caterina Cittadini SUORE ORSOLINE DI SOMASCA Via Gran Paradiso, Roma Tel 06/ Fax 06/ DOMANDA D ISCRIZIONE di.. alla classe.. della scuola primaria anno scolastico

2 Gentile Signore/a, Oggetto: INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO , N. 196 E DEL REGOLAMENTO MINISTERIALE , N. 305 desideriamo informarla che il Decreto legislativo , n. 196 e il Regolamento ministeriale , n. 305 prevedono la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo i Decreti indicati tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, leicità e trasparenza nonché di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Fra i dati personali che Le vengono chiesti per la compilazione della Domanda di Iscrizione ci è necessario richiederle anche quelli che la legge definisce come dati sensibili ed in particolare informazioni riguardanti la salute del fanciullo. La presenza di queste informazioni ci porta ad applicare severe e vincolanti norme di comportamento alle quali tutto il personale è tenuto ad attenersi. Ai sensi dell articolo 13 del Decreto legislativo , n. 196 Le forniamo, quindi, le seguenti informazioni: 1. i dati da Lei forniti, riguardanti il bambino/a che usufruirà dei nostri servizi o i Suoi famigliari, raccolti mediante questionario diretto compilato con la collaborazione del nostro personale, verranno trattati unicamente per la valutazione della domanda e la formazione della graduatoria di inserimento nonché, eventualmente, della lista di attesa; 2. il conferimento di alcuni dati è obbligatorio (dati anagrafici del fanciullo, di colui che esercita la potestà, la residenza) pena la non ammissione al servizio. Le altre informazioni sono facoltative ma confidiamo nella Sua massima collaborazione al fine di metterci in condizione di operare in modo sicuro per la tutela della serenità e della salute del Suo e degli altri fanciulli. 3. I dati personali verranno trattati anche con l ausilio di strumenti elettronici o comunque automatizzati con le modalità e le cautele previste dal predetto Dlvo e conservati per il tempo necessario all espletamento delle attività istituzionali e amministrative riferibili alle predette finalità; 4. in caso di accoglimento della domanda alcuni dati, unitamente ad altri dati che potranno esserle chiesti in seguito, verranno utilizzati per l espletamento delle pratiche amministrative necessarie; 5. i dati non saranno comunicati ad altri soggetti né saranno oggetto di diffusione senza il Suo preventivo consenso scritto; ai sensi dell art. 24 del Dlvo 196/2003, in alcuni casi il trattamento può essere effettuato anche senza consenso dell interessato; 6. i dati oggetto di trattamento potranno essere comunicati ai seguenti soggetti esterni all istituzione scolastica per fini funzionali: Centro Servizi Amministrativi, Provincia, Comuni della provincia, Servizi per l impiego ASL competenze per territorio, Autorità di polizia delterritorio 7. titolare del trattamento è la scrivente _Istituto scolastico paritario Caterina Cittadini Suore Orsoline di Somasca; 8. responsabile dei trattamenti è la Coordinatrice delle attività educative Pierina Lucia Peroni a cui potrà rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall articolo 7 che la legge Le riconosce, accesso, aggiornamento. CONSENSO AL TRATTAMENTO Il sottoscritto In qualità di padre madre tutore di A seguito dell informativa fornitami do il mio consenso ai trattamenti descritti, con particolare riferimento alla possibilità di trattare dati sensibili, per le finalità e con le modalità dichiarate. Roma, In caso di firma di uno solo dei genitori: Firma del padre Firma della madre 2

3 _l_ sottoscritt dichiara di aver informato l altro genitore e di averne acquisito il consenso rispetto a quanto comunicato/richiesto nel presente documento Firma Al Dirigente Scolastico dell Istituto Caterina Cittadini-Suore Orsoline di Somasca Scuola Primaria Paritaria Caterina Cittadini - Roma DOMANDA D ISCRIZIONE a. s. 2012/2013 (si prega di compilare in ogni sua parte) _l_sottoscritt in qualità di padre madre tutore CHIEDE l iscrizione dell alunn alla classe di codesta scuola Primaria per l anno scolastico A tal fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell attività amministrativa, e consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, che - l alunn (codice fiscale) - è nat_ a il - è cittadino italiano altro (indicare nazionalità) - è residente a (prov) Via/piazza n. cap tel. Indirizzo - proviene dalla scuola dell Infanzia - è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie sì no - il suo nucleo familiare si compone delle sotto indicate persone: N COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA GRADO DI PARENTELA PROFESSIONE Data Firma di autocertificazione (Leggi 15/1968, 127/1997, 131/1998; DPR 445/2000) da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all impiegato della scuola Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto 3

4 legislativo 30 giugno 2003, n. 196). Data Firma del genitore LIBERATORIA RELATIVA ALLA TUTELA DELLA PRIVACY DEI MINORI Io sottoscritto, padre dell'alunno/a.., nato a. (..),il., residente a indirizzo..., e Io sottoscritta, madre dell'alunno/a., nata a.(..), il., residente a.,indirizzo: AUTORIZZIAMO La scuola primaria Caterina Cittadini di Roma a realizzare fotografie, video o altri materiali audiovisivi contenenti l'immagine, il nome e la voce del proprio figlio/a, all'interno di attività educative e didattiche. Luogo e data: (alleghiamo fotocopia dei documenti d identità) In fede, LIBERATORIA RELATIVA ALLA PUBBLICAZIONE DELLE IMMAGINI, NOMI E VOCI DEI MINORI Io sottoscritto, padre dell'alunno/a.., nato a. (..),il., residente a indirizzo..., e Io sottoscritta, madre dell'alunno/a., nata a.(..), il., residente a.,indirizzo: AUTORIZZIAMO La scuola primaria Caterina Cittadini di Roma a divulgare, senza limiti di tempo, spazio e supporto e senza avere nulla a pretendere in termini di compenso o diritti, i prodotti in cartaceo o digitale realizzati a scopo educativo-didattico nell'ambito delle finalità previste dal Piano dell'offerta Formativa e contenenti nome, immagini e voce di nostro figlio/a. DICHIARIAMO di essere stati informati che la pubblicazione avverrà a mezzo di fotografia, Tv, radio, internet, CD o DVD, DICHIARIAMO di essere consapevoli che la scuola non trarrà alcun guadagno economico da tale pubblicazione. Luogo e data: (alleghiamo fotocopia dei documenti d identità) In fede, * * È necessaria la firma di ambedue i genitori o del tutore legale del minore. 4

5 DICHIARAZIONE: I sottoscritti genitori DICHIARANO di NON aver presentato analoga domanda di iscrizione presso altra scuola; di accettare e condividere il Progetto Educativo dell Istituto scolastico Caterina Cittadini ; di aver preso visione del Regolamento di Istituto e del Piano dell Offerta formativa; di impegnarsi a versare la quota di iscrizione e le quote di frequenza secondo quanto stabilito dall amministrazione dell Istituto. Firma (firma del padre) In caso di firma di uno solo dei genitori: Firma (firma della madre) _ l _ sottoscritt, dichiara di aver informato l altro genitore e di averne acquisito il consenso rispetto a quanto comunicato/richiesto nel presente documento. Firma Roma, ALTRI NUMERI TELEFONICI: COGNOME. NOME.. TEL grado di parentela COGNOME. NOME.. TEL grado di parentela COGNOME. NOME.. TEL grado di parentela 5

6 N.B. = I dati rilasciati sono utilizzati dalla scuola nel rispetto delle norme sulla privacy, di cui al Regolamento definito con Decreto Ministeriale 7 dicembre 2006, n

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