con il patrocinio del Comune di Barberino di Mugello OGGETTO: RICHIESTA ATTIVITA SPERIMENTALE POST-SCUOLA BARBERINO

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1 con il patrocinio del Comune di Barberino di Mugello IL GUSCIO DI NOCE OGGETTO: RICHIESTA ATTIVITA SPERIMENTALE POST-SCUOLA BARBERINO DATI DEL GENITORE/TUTORE Il/La sottoscritto/a nato/a a il e residente a in Via/Piazza/Loc. n. tel. n. DATI DELL ALUNNO padre/madre/tutore dell alunno nato/a a il e residente a in Via/Piazza/Loc. n.

2 iscritto/a alla classe della scuola CHIEDE l ammissione all attività di post-scuola, per l anno scolastico 2013/2014 al seguente modulo: PLESSO SCOLASTICO SCELTO: CAVALLINA BARBERINO MODULO SCELTO: modulo A 3 GIORNI(martedi e mercoledi e venerdi dalle ore 12:15 alle ore 16:15); con servizio di trasporto scolastico (viaggio di ritorno delle 16:30) (1); senza servizio di trasporto scolastico; modulo B (2 GIORNI mercoledi e venerdi) dalle ore 12:20 alle ore 16:20; con servizio di trasporto scolastico (viaggio di ritorno delle 16:30) (1); senza servizio di trasporto scolastico; modulo C ( 1 giorno - dalle ore 12:20 alle ore 16:20; modulo D (dalle ore 12:15 alle ore 13;30 per 3 giorni, ); modulo E ( dalle ore 12:15 Alle 13,30 per 2 giorni,) modulo F ( dalle ore 12:15 alle ore 13:30 PER 1 giorni ) (1) riservato agli ammessi al servizio di trasporto scolastico per l anno scolastico 2013/2014.

3 Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 DICHIARA - di essere a conoscenza delle modalità di effettuazione dell attività di post-scuola, così come da allegato alla deliberazione della Giunta Comunale di San Piero a Sieve n. 81 del 22/10/2009; - di essere informato ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (privacy) che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Firma BARBERINO DI MUGELLO, lì (da firmare in presenza del dipendente addetto o allegare fotocopia di un documento d identità) Eventuali varie comunicazioni: Ai bambini frequentanti il servizio post-scuola è offerta l opportunità di partecipare ad esperienze educative, aiuto nei compiti e laboratori creativi. È consuetudine documentare tali attività mediante fotografie, diapositive e riprese video che sono prevalentemente utilizzate all interno del servizio a scopo informativo nei confronti delle famiglie. In alcune occasioni, tuttavia si rende necessario utilizzare alcune di queste immagini per la realizzazione di materiali documentale o informativo(articoli, depliant,pannelli fotografici,pagine web,pubblicazioni). Chiediamo pertanto il vostro consenso, per utilizzare ai soli fini istituzionali, direttamente o tramite altri enti (comunita montana,provincia,regione), immagini che posso ritrarre vostro figlio/a. La presente comunicazione è effettuata ai fini della tutela della privacy, secondo quanto previsto dal decreto legge del 30/06/2003. Ringraziandovi per la collaborazione porgiamo cordiali saluti I sottoscritti

4 Genitori del/della bambino/a Esprimono il proprio consenso a quanto sopra richiesto BARBERINO DI MUGELLO.. Firma MODALITA DI PAGAMENTO Il pagamento della quota mensile può essere fatto tramite bonifico Bancario Banca di appoggio: Banca di Credito Cooperativo del Mugello- Ag.. Borgo S.L. COORDINATE IBAN: I73G REGOLAMENTO Al momento dell iscrizione è richiesto un acconto pari alla tariffa del servizio per i primi due mesi. In caso di rinuncia al servizio, essa dovrà pervenire in forma scritta presso l indirizzo mail c.turchi@convoi.coop In ogni caso dovrà essere corrisposta la quota del mese corrispondente la rinuncia. In caso di mancata partecipazione dell alunno/a la quota non subirà variazione. Il presente modulo deve essere riconsegnato entro e non oltre il 23 settembre 2013 tramite posta elettronica inoltrandolo a: c.turchi@convoi.coop come oggetto :iscrizione guscio Cavallina o Barberino

5 Per informazioni Lunedi,mercoledi dalle 13:45 Martedi e giovedi e venerdi dalle 16:45