Paolo Albè. Gorla Servizi S.r.l. (socio unico) Domanda d Ammissione

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1 Mod CDI 03 Revisione 3 Emissione Luglio 2011 Gorla Servizi S.r.l. (socio unico) Via Toti n Gorla Maggiore (Va) Capitale Sociale ,00 interamente versato Reg. Imp. di Varese, C.F. e P. I.V.A. : R.E.A Tel. e Fax Domanda d Ammissione

2 OSPITE. Richiedente.. Numero di telefono.. Il/la sottoscritto/a. in qualità di richiedente, presa visione delle norme contenute nella Carta dei Servizi del Centro Diurno Integrato Paolo Albè di Gorla Maggiore dichiara di accettarle integralmente e senza riserva alcuna con valenza di contratto tra le parti ai sensi dell Art.1321 e seguenti del C.C. e CHIEDE di accogliere il/la Signor/a: Nome Cognome.... nata a.. Il Residente in..via..n..., nei giorni indicati nell impegno di frequenza come in seguito specificato al foglio 8 della presente domanda. Firma del richiedente.... 2

3 DOCUMENTI ALLEGATI ALLA DOMANDA DI AMMISSIONE Paolo Albè A corredo della presente domanda si allega la seguente documentazione: Autocertificazione dello stato di famiglia; Persone di riferimento; Autorizzazione al trattamento dei dati personali; Impegno pagamento retta; Rette, impegno di frequenza e modalità di pagamento; Indicazione per l intestazione dei documenti fiscali; Documentazione sanitaria d ingresso: 1. Esami clinici richiesti; 2. Scheda patologie diagnosticate; 3. Scheda terapie ed intolleranze; 4. Cartella clinica ospedaliera (se il caso). Copia della carta d identità, del codice fiscale, della tessera sanitaria e dell eventuale tesserino esenzione ticket sanitari. Firma del richiedente.... Riservato al Centro Data presentazione domanda: Consegnata da: Ritirata da: 3

4 AUTOCERTIFICAZIONE DELLO STATO DI FAMIGLIA (se la persona ospite vive sola, mettere un rigo di cancellazione pagina e firmare comunque) CAPOFAMIGLIA 1 Cognome Nome Nato a In data COMPONENTI 2 Cognome Nome Nato a In data 3 Cognome Nome Nato a In data 4 Cognome Nome Nato a In data 5 Cognome Nome Nato a In data 6 Cognome Nome Nato a In data Firma del richiedente.... 4

5 PERSONE DI RIFERIMENTO (almeno due persone se possibile) Paolo Albè In relazione alla domanda di ammissione si segnalano i nominativi delle persone alle quali potranno essere trasmesse, nell ordine, tutte le comunicazioni urgenti che riguardano l OSPITE: 1 Cognome Nome Nato a In data 2 Cognome Nome Nato a In data 3 Cognome Nome Nato a In data 4 Cognome Nome Nato a In data 5 Cognome Nome Nato a In data 6 Cognome Nome Nato a In data Data Firma del Richiedente... 5

6 AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI OSPITE.. Il/la sottoscritto/a..in qualità di richiedente l ammissione al Centro Diurno Integrato del/della sig./sig.ra, a conoscenza di quanto previsto dal titolo terzo e in particolare dell'art.13 del D.Lgs. 30/06/2003, n.196, per le finalità connesse alle reciproche obbligazioni derivanti dal rapporto in atto esprime il consenso/dissenso al trattamento dei dati del summenzionato OSPITE con le seguenti modalità: 1) Ai sensi dell Art. 11: al trattamento di tutti i dati personali comuni dell OSPITE Acconsento sì no 2) Ai sensi dell Art. 20: alla comunicazione e diffusione di tutti i dati personali dell OSPITE Acconsento sì no 3) Ai sensi dell Art. 22 al trattamento, la comunicazione e diffusione dei dati personali dell OSPITE a opera del titolare e/o del rappresentante del trattamento stesso per le finalità nei limiti di Legge Acconsento sì no 4) Autorizza il medico curante a fornire in tempo utile al medico del Centro variazioni significative dello stato di salute dell OSPITE Acconsento sì no 5) Autorizza il personale medico ed infermieristico, per le rispettive competenze, a dare informazioni sullo stato di salute dell OSPITE nelle forme e nei limiti consentiti dalla normativa vigente: al sottoscritto:. alle persone del nucleo familiare: solo alle seguenti persone: 6) Esprime il consenso esclusivamente per il trattamento dei seguenti dati:.. Firma del richiedente. 6

7 IMPEGNO PAGAMENTO RETTA Paolo Albè Reso edotto che l Articolo 433 del C.C. dispone quanto segue: All obbligo di prestare gli alimenti sono tenuti nell ordine: 1. Il coniuge; 2. I figli legittimi o legittimati o naturali o adottivi, e, in loro mancanza i discendenti prossimi anche naturali; 3. I genitori e, in loro mancanza, gli ascendenti prossimi, anche naturali, gli adottanti; 4. I generi e le nuore 5. Il suocero e la suocera 6. I fratelli e le sorelle germani o unilaterali, con precedenza dei germani sugli unilaterali. Il/La sottoscritto/a. In qualità di. Nato/a a..il... residente a. Via.n..C.F.... DICHIARA Di assumere irrevocabile impegno, per se e per i propri aventi causa, che sottoscrivono congiuntamente la presente domanda, di provvedere integralmente al pagamento delle rette dovute secondo l impegno di frequenza dichiarato; ciò anche in caso di assenza dell ospite. Firma impegno pagamento retta.. Data. EVENTUALI ALTRI DICHIARANTI: 1. Il/la sottoscritto/a...in qualità di.. nato/a a...il..residente in. Via..n... C.F Il/la sottoscritto/a...in qualità di.. nato/a a...il...residente in Via..n... C.F... Si coobbligano solidamente ed irrevocabilmente al pagamento della retta secondo l impegno di frequenza dichiarato; ciò anche in caso di assenza dell ospite. 1.Firma di impegno pagamento retta. 2.Firma di impegno pagamento retta. Data 7

8 RETTE, IMPEGNO DI FREQUENZA E MODALITA DI PAGAMENTO COSTO RETTA GIORNALIERA: 22,00 comprese colazione, pranzo e merenda; COSTO RETTA PER SOLA MATTINA con colazione: 11,00; COSTO RETTA PER SOLO POMERIGGIO con merenda: 16,00; COSTO RETTA PER SOLA MATTINA con colazione e pranzo: 16,00; COSTO RETTA PER SOLO POMERIGGIO con pranzo e merenda: 16,00; ALTRE SOLUZIONI SARANNO CONCORDATE TRA IL RICHIEDENTE E LA DIREZIONE DEL C.D.I.. IMPEGNO DI FREQUENZA (barrare secondo necessità di frequenza) Giornata Mattina Pomeriggio Pranzo Altro lunedì martedì mercoledì giovedì venerdì Nei casi di assenza per malattia giustificata da referto medico e di ricovero ospedaliero giustificato dalla lettera di dimissioni dell ospedale, gli ospiti o i familiari devono informare tempestivamente la Direzione del Centro e la retta non sarà dovuta per i primi 5 giorni lavorativi mentre nei successivi al 5 è dovuta una quota giornaliera pari al 50% di quella pattuita nella domanda di ammissione per il mantenimento del posto. In tutti gli altri casi di assenza la retta dovuta è pari al 50% di quella pattuita nella domanda di ammissione. MODALITA DI PAGAMENTO: ASSEGNO BANCARIO O CIRCOLARE INTESTATO A GORLA SERVIZI srl BONIFICO BANCARIO A FAVORE DI GORLA SERVIZI srl COORDINATE BANCARIE: IT92K Credito Valtellinese Ag. di Gorla Maggiore CONTANTI Data Firma del Richiedente. 8

9 INDICAZIONE PER L INTESTAZIONE DEI DOCUMENTI FISCALI Paolo Albè IL SOTTOSCRITTO CONSAPEVOLE DELLE CONSEGUENZE DI CARATTERE FISCALE E PATRIMONIALE RICHIEDE ESPRESSAMENTE CHE LE FATTURE RELATIVE ALLE PRESTAZIONI RESE ALLA/AL SIGNORA/SIGNOR. SIANO INTESTATE A: Nome...Cognome.. nato/a a...il.residente in. via.n.. C.F.... Firma del richiedente.... 9

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