Comune di San Giuliano Milanese Provincia di Milano

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1 Comune di San Giuliano Milanese Provincia di Milano Domanda ANF N /2015 AL SERVIZIO ISEE DEL COMUNE DI SAN GIULIANO MILANESE VIA DE NICOLA, SAN GIULIANO M.SE (MI) Domanda per la richiesta di concessione dell'assegno per il Nucleo Familiare dei Comuni ai sensi dell'art.65 della legge 448/1998 come modificato dall'art. 13 della Legge 97/2013 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL'ATTO DI NOTORIETA' (art. 46 e 47 DPR 28 dicembre 2000, n. 445) La sig.ra/il sig... DICHIARA DI ESSERE nata/o a... prov... il.../.../... sesso M F Stato di cittadinanza... codice fiscale residente a San Giuliano Milanese (MI) in via/p.zza... n... cap... recapito telefonico Barrare le caselle che interessano: Cittadina/o italiana/o o dell'unine europea Cittadina/o di paesi terzi soggiornante di lungo periodo (compilare Quadro C) Altro:... (compilare Quadro C) Se legalmente separata/o: dichiarare il Comune dove è stato contratto il matrimonio... CHIEDE LA CONCESSIONE DELL'ASSEGNO NUCLEO FAMILIARE DEI COMUNI 2015 QUADRO A DATI RELATIVI AI BAMBINI Il numero di figli minori è... il primo dei figli minori è nato il.../.../... il terzo dei figli minori è nato il.../.../... Dichiara che tutti i figli minori sono residenti con il/la richiedente: 1

2 QUADRO B RAPPORTO GIURIDICO DEL RICHIEDENTE CON IL BAMBINO: Barrare le caselle che interessano: MADRE, anche adottiva AFFIDATARIA, preadottiva AFFIDATARIA, non preadottiva PADRE, anche adottivo AFFIDATARIO, preadottivo ADOTTANTE, non coniugato LEGALE RAPPRESENTANTE DI: (solo nel caso di incapacità di agire del genitore, indicare i dati del genitore stesso) Cognome Nome... Codice Fiscale Data di nascita.../.../... Comune di nascita... QUADRO C PER CITTADINI EXTRACOMUNITARI: Barrare le caselle che interessano: Il/la richiedente, cittadino/a extracomunitario/a, è in possesso di permesso di soggiorno CE per soggiornante di lungo periodo n... rilasciato dalla QUESTURA di...il... Il/la richiedente, cittadino/a extracomunitario/a, familiare di cittadino italiano o dell'unione Europea, è in possesso: A) del permesso di soggiorno biennale rilasciato per motivi familiari B) della carta di soggiorno quinquennale rilasciata per motivi familiari n....rilasciato dalla Questura di... il... Il/la richiedente, cittadino/a extracomunitario/a, familiare di cittadino straniero soggiornante di lungo periodo, è in possesso è in possesso: A) del permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo B) del permesso di soggiorno n.... rilasciato dalla Questura di... il... Il/la richiedente, cittadino/a straniero/a, è in possesso: A) del permesso di soggiorno con lo status di rifugiato politico B) del permesso di soggiorno con lo status di protezione sussidiaria n.... rilasciato dalla Questura di... il... 2

3 QUADRO D POTESTA' GENITORIALE: Il richiedente è stato escluso dall'esercizio della responsabilità genitoriale su alcuno dei figli minori? Contro il richiedente è stato adottato provvedimento giudiziario di allontanamento dalla residenza familiare, ai sensi dell''art. 333 del CC? Se sì allegare autocertificazione Nei confronti di alcuno dei figli minori è stato disposto provvedimento esecutivo giudiziario di affidamento temporaneo ai sensi dell'art. 2 della legge 184/1983 e s.m.i? Se sì allegare autocertificazione Nei confronti di alcuno dei figli minori è stato disposto affidamento e collocazione in Comunità o in Istituto di Assistenza? Se sì allegare autocertificazione QUADRO E RICHIEDE LA SEGUENTE MODALITA' DI PAGAMENTO: Bonifico su: a) conto correte bancario o postale intestato a... b) carta di pagamento dotata di codice IBAN intestata a... c) libretto postale intestato a... Specificare il codice IBAN: Codice IBAN Il sottoscritto, in caso di mancato pagamento dell'assegno per errata indicazione del codice IBAN e/o per errata indicazione degli intestatari del rapporto finanziario sopra dichiarati, esonera il Comune di San Giuliano Milanese da ogni responsabilità. San Giuliano Milanese, lì... FIRMA... Assegno (modalità consentita solo per pagamenti di importo inferiore a 1.000,00 euro) 3

4 QUADRO F ATTESTAZIONE ISEE: A) La /Il richiedente è in possesso dell'attestazione con valore ISEE pari a euro... scala equivalenza (PSE)... n. protocollo INPS ISEE -... presentata il... rilasciata il... valida fino a... Attestazione dichiarata dal/dalla sottoscritto/a Attestazione dichiarata da persona diversa: Nome/Cognome... Codice Fiscale B) La/Il richiedente è in possesso della ricevuta attestante la presentazione della DSU Protocollo INPS-ISEE del... QUADRO G UTILIZZARE PER INVIO COMUNICAZIONI SE DIVERSO DALLA RESIDENZA Cognome... Nome... Via... n... CAP... Comune... Prov... tel... QUADRO H IN CASO DI IMPEDIMENTO ALLA SOTTOSCRIZIONE: Spazio riservato al pubblico ufficiale che attesta la dichiarazione di chi non sa o non può firmare o si trovi in una situazione di impedimento temporaneo, per ragioni connesse allo stato di salute (art. 4 DPR 445/2000 e s.m.i) Il sottoscritto... (dipendente addetto) riceve la dichiarazione: del Signor/ra rappresentante legale: Cognome... Nome... del parente (indicare il grado di parentela)... Cognome... Nome... il quale dichiara che il richiedente risulta impedito per ragioni connesse allo stato di salute o per incapacità, della cui identità si è accertato tramite documento; tipo di documento... rilasciato da... il... Il Dipendente Firma e timbro... 4

5 QUADRO I ALLEGATI: Il sottoscritto allega alla presente domanda: Copia di documento di identità valido Copia di certificazione dell'operatore finanziario con specificati intestatari e codice IBAN relativi alla modalità di pagamento richiesta Dichiarazione Sostitutiva Unica valida corredata di relativa Attestazione ISEE (solo se sono state rilasciate da un CAAF o da altro soggetto autorizzato) Altro:... Nei casi di: Adozioni o affidamenti nazionali: autocertificazione relativa al provvedimento di adozione o di affidamento Adozioni o affidamenti internazionali (Legge n. 476 del 31/12/1998): autocertificazione da cui risulti l'adozione o l'affidamento preadottivo da parte del giudice straniero, l'avvio del procedimento di convalida presso il giudice italiano e la data di inserimento del minore presso i coniugi affidatari o i genitori adottivi 1) La/Il sottoscritta/o dichiara di essere a conoscenza che l'assegno nucleo familiare dei Comuni potrà essere concesso solo dopo che l'agenzia delle Entrate rende disponibili, nella propria banca dati informatica, i dati economici di ogni componente del nucleo familiare 2) La/Il sottoscritta/o si impegna a comunicare al Servizio ISEE, entro 15 giorni dal loro verificarsi, eventuali variazioni anagrafiche, di residenza del nucleo familiare o delle modalità di pagamento dell'assegno sopra indicate (comprese eventuali modifiche del codice IBAN) intervenute successivamente al momento di presentazione di questa domanda e prende atto che la mancata comunicazione di queste informazioni non consentirà la concessione e/o il pagamento dell'assegno richiesto Il sottoscritto, consapevole della responsabilità penale che si assume per eventuali falsità in atti e dichiarazioni non corrispondenti al vero, ai sensi dell'art. 75 e 76 del DPR 445/2000, dichiara di aver compilato la domanda composta da n. 6 fogli e che quanto espresso in essi è vero e accertabile, ai sensi dell'art. 43 del DPR 445/2000, dichiara altresì di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti controlli da parte del Comune, dell'inps, dell'agenzia delle Entrate e della Guardia di Finanza per verificare la veridicità di quanto dichiarato. San Giuliano Milanese, lì (Firma) 5

6 TUTELA DELLA PRIVACY (D. Lgs. 196/2003) Trattamento dati Il sottoscritto dichiara di essere stato informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale viene sottoscritta la presente richiesta nonché per fini istituzionali dell'ente. Il sottoscritto dichiara altresì di essere consapevole che in mancanza di autorizzazione al trattamento dei dati la prestazione non potrà essere attivata e che l'ente potrà attivare i controlli di legge circa la veridicità di quanto dichiarato AUTORIZZA NON AUTORIZZA San Giuliano Milanese, lì (Firma) RISERVATO ALL'UFFICIO AI SENSI DELL'ART. 38 COMMA 3 DEL DPR 445/2000 La firma del dichiarante è stata apposta in presenza del dipendente addetto previo accertamento della sua identità mediante: Tipo di documento... Numero... rilasciato da... il... FIRMA E TIMBRO... IN CASO DI INVIO PER POSTA, , FAX O TRAMITE ALTRA PERSONA, ai sensi dell'art. 38 comma 3 del DPR 445/2000, ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA' DEL SOTTOSCRITTORE. 6

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