COMUNE DI PONTE IN VALTELLINA Provincia di Sondrio Via Roma

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1 COMUNE DI PONTE IN VALTELLINA Provincia di Sondrio Via Roma RICHIESTA SERVIZIO ASSISTENZA DOMICILIARE Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente a in Via N. Telefon 0342/ Cellulare C H I E D E Di usufruire del Servizio di Assistenza Domiciliare per n. ore settimanali Di attivare il Servizio di Assistenza Domiciliare per n. ore settimanali A favore di: Cognome e Nome nato/a a il residente a Ponte in Valtellina in Via N. Telefono 0342/ Cellulare Con decorrenza dal SI IMPEGNA A versare mensilmente alla Tesoreria Comunale di Ponte in Valtellina - Banca Popolare di Sondrio, la tariffa prestabilita corrispondente al reddito ISEEas A tal fine, il sottoscritto, consapevole delle responsabilità penali che si assume, ai sensi dell art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità DICHIARA 1

2 di aver preso visione del vigente Regolamento SAD di essere stato/a riconosciuto invalido/a con invalidità pari al 100%, rilasciato in data dalla commissione sanitaria per l accertamento degli stati di invalidità dell ASL di, con diritto all indennità di accompagnamento; che il nucleo familiare ha percepito nel corso del ulteriori entrate, non dichiarate nella certificazione per la valutazione dell ISEE, quali: alimenti del coniuge separato o del genitore naturale per il mantenimento dei figli per /anno ; assegno di invalidità e altre pensioni/rendite esenti per /anno ; assegno di cassa integrazione per /anno ; assegno di mobilità per /anno ; assegno sociale e/o pensione sociale per /anno ; indennità di accompagnamento per /anno: ; di fruire, alla data di presentazione della domanda, dei seguenti servizi: Voucher sociali Servizi socio assistenziali domiciliari con costi parzialmente o totalmente a carico di Enti Pubblici Frequenza di una struttura residenziale o semi-residenziale (specificare): ; Altro (specificare) ; di impegnarsi a comunicare tempestivamente, direttamente o tramite familiare, l eventuale ricovero in ospedale, in istituto di riabilitazione o in struttura residenziale o semiresidenziale e di comunicare tempestivamente eventuali altri motivi che facciano venire meno la necessità del Servizio di Assistenza Domiciliare; di autorizzare visite domiciliari di operatori sociali dell'ufficio di Piano ai fini della valutazione della domanda (Indice di Fragilità) e per i successivi controlli sull'assistenza prestata; di essere a conoscenza che il Comune potrà controllare la veridicità della situazione anagrafica, sociale e reddituale dichiarata. (Luogo ) (Data) (Firma *) 2

3 (*)Se il soggetto fragile è impossibilitato a presentare direttamente la domanda e a sottoscrivere la presente dichiarazione: la presente dichiarazione è resa nell interesse del soggetto che si trova in una situazione di impedimento temporaneo, per ragioni connesse allo stato di salute, dal coniuge o, in sua assenza, dal figlio o, in mancanza di questo, da altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado o in assenza di questi da altro parente in linea retta o collaterale fino al quarto grado, al pubblico ufficiale, previo accertamento dell'identità del dichiarante (barrare la casella se ricorre il caso); si allega all uopo la certificazione medica attestante il momentaneo impedimento per ragioni di salute del soggetto impedito; la presente dichiarazione è resa in nome o per conto del soggetto incapace da chi ne ha la rappresentanza legale (barrare la casella se ricorre il caso); si allega all uopo copia della sentenza del Tribunale competente. Intervento nei giorni Dalle ore alle ore N. ore settimanali concordate Allegati: Dichiarazione o certificazione ISEE Altro NOTE 3

4 INFORMATIVA A TUTELA DELLA RISERVATEZZA DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell art. 13 del d.lgs. n. 196/2003 si porta a conoscenza del richiedente il SAD che i dati personali dichiarati dall interessato nel presente documento: a) Saranno trattati dal Comune di Ponte in Valtellina, anche con strumenti informatici, per consentire l espletamento della pratica amministrativa. I dati stessi verranno conservati negli archivi del Segretariato Sociale secondo le vigenti disposizioni in materia; b) Il conferimento dei dati è necessario ed in caso di rifiuto ne scaturirà l impossibilità di erogare il servizio richiesto; c) I dati saranno trattati esclusivamente da personale del Segretariato Sociale per quanto concerne il procedimento amministrativo. Verranno comunicati alla cooperativa Primavera - Ponte, per gli aspetti necessari per l erogazione del servizio; d) Il richiedente del Servizio di Assistenza Domiciliare ha diritto di ottenere, a cura del titolare o del responsabile, senza ritardo, l aggiornamento, la rettificazione ovvero, qualora vi abbia interesse, l integrazione dei dati; e) Il titolare del trattamento dei dati personali è il Segretariato Sociale di Ponte in Valtellina e il responsabile del trattamento dei dati è il responsabile dell Area Amministrativa domiciliato per la carica presso il Comune di Ponte in Valtellina. Preso atto dell'informativa il/la sottoscritto/a dichiarante acconsente al trattamento dei dati personali qui contenuti, compresi eventuali dati sensibili. (Luogo ) (Data) (Firma) VISTO: Firma apposta in mia presenza Timbro e firma del funzionario incaricato 4

5 SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO ISEEas = uro Fascia Sociale Tariffa oraria corrispondente 5

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