Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) (eventuale cognome acquisito) residente a Grado (GO) indirizzo n. Cod. Fiscale tel.

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1 Domanda esente da bollo ai sensi dell art. 8 D. P. R 642 del 26/10/72 Al Sindaco del Comune di G R A D O OGGETTO: Richiesta integrazione retta di ricovero in struttura protetta. Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) (eventuale cognome acquisito) residente a Grado (GO) indirizzo n. Cod. Fiscale tel. In qualità di (segnare una delle due casistiche): Beneficiario del ricovero in struttura protetta Facente parte della rete familiare del sotto nominato necessitante di accoglimento in struttura protetta per anziani CHIEDE in base alle condizioni economiche del proprio nucleo familiare, contenute nella dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (ai sensi dell art. 2 Legge 340/2000 art T.U. 445/2000), allegata alla presente, il concorso del Comune per l integrazione della retta di ricovero per il/la Signor/a (cognome) (nome) nato a il residente a in Via. Si impegna a versare la quota di spettanza (tutte le pensioni, compresa la 13^ mensilità, le indennità eventualmente riconosciute ed tutti gli altri emolumenti a qualsiasi titolo percepiti dal beneficiario) con le modalità stabilite dal Servizio, a copertura parziale della spesa di ricovero Allega alla presente: Allegato A) Dichiarazione sostitutiva Allegato B) Autorizzazione Attestazione ISEE del proprio nucleo familiare in corso di validità; Copia documento di identità; Verbale commissione medica per invalidità/indennità di accompagnamento Verbale UVD Altro

2 L interessato autorizza il Servizio al trattamento dei dati ai sensi dell art.13 del D.Lgs. n.196/2003 e successive modifiche. Dichiara di essere stato informato che sulle dichiarazioni rese potranno essere svolte verifiche a campione e controlli nel caso in cui sorgano fondati dubbi, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive (art. 71 del D.P.R. n. 445/2000 e successive modificazioni ed integrazioni). Grado, li Firma del/la richiedente INFORMATIVA AI SENSI DELLA LEGGE 241/90 Gentile Signora/e con la presente si dà formale comunicazione dell avvio del procedimento di INTEGRAZIONE RETTA DI RICOVERO IN STRUTTURA PROTETTA. Responsabile del procedimento è il Responsabile del Servizio Socio Assistenziale dott. Fedora Foschiani. (eventuali modifiche della referenza amministrativa anche in relazione all applicazione del beneficio verranno comunicate) Gli uffici, siti in viale Papa Giovanni XXIII, n. 40 tel , sono a Sua disposizione per informazioni e per l eventuale accesso agli atti. I termini di conclusione del procedimento sono subordinati al parere reso al Servizio Socio Assistenziale dall assistente sociale di riferimento. Allegato A)

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (art. 2 L. 340/2000-art T.U. 445/2000) Il/la sottoscritto/a nato/a il residente in Via n. tel. consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia, DICHIARA: 1) che il nucleo familiare del beneficiario (beneficiario, componenti la famiglia anagrafica) è così composto: Cognome Nome Nato a il Grado di parentela con il beneficiario 1) beneficiario 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 2 ) che il suddetto nucleo familiare risulta essere titolare dei seguenti redditi e rendite non fiscalmente imponibili: Pensione/ assegno sociale per l anno pari a Euro Indennità di accompagnamento per l anno pari a Euro

4 Rendita vitalizia INAIL per l anno pari a Euro Pensioni di guerra per l anno pari a Euro Pensione privilegiata ordinaria corrisposta ai militari di leva per l anno pari a Euro Altre pensioni e indennità corrisposte ai ciechi, ai sordomuti e agli invalidi civili per l anno pari a Euro Altre pensioni e indennità corrisposte quali indennità di frequenza per i minori disabili per l anno pari a Euro Altro 4) dichiara che il medesimo nucleo possiede: libretti di risparmio, Euro ; BOT,CCT ed altri titoli di credito, Euro ; depositi bancari, postali, Euro ; investimenti finanziari, ecc. Euro 5) che la situazione abitativa è la seguente: AFFITTO CANONE.. SPESE CONDOMINIALI..... PROPRIETÀ MUTUO..... SPESE CONDOMINIALI. USUFRUTTO ALTRO.. 6) che i beni posseduti sono i seguenti: AUTOVETTURE: modello immatricolazione. cilindrata.. ALTRO (IMBARCAZIONI, TERRENI, ALTRI BENI): ) dichiara inoltre che il nucleo del beneficiario l intervento: Ha non ha donato nell ultimo triennio - immobili o diritti reali su immobili per un valore catastale complessivo superiore a ,00; Ha non ha ceduto a titolo oneroso nell ultimo triennio - immobili o diritti reali per un valore catastale complessivo superiore a ,00; Ha non ha donato nell ultimo triennio - beni mobiliari del valore complessivo superiore a ,00;

5 8) dichiara di essere a conoscenza che, qualora le condizioni economiche del nucleo familiare del beneficiario l intervento, rapportate a persona, non rientrino nelle condizioni di assistibilità - fissate dalle vigenti Direttive Regionali - l Amministrazione Comunale non potrà dar esito positivo alla richiesta e quindi il sottoscritto/beneficiario dovrà provvedere autonomamente al pagamento della retta di degenza. 9) dichiara che i propri parenti (art. 433 C.C.) ed eventuali altri eredi legittimi sono: 1 Cognome Nome Luogo e data di nascita Residente a In Via Grado di parentela con il beneficiario

6 10) altro: Data, Firma richiedente La firma della dichiarazione sostitutiva è stata apposta davanti al funzionario incaricato ed il soggetto è stato identificato mediante Firma funzionario

7 Allegato B AUTORIZZAZIONE Il/la sottoscritto/a nato/a il residente in Via n. tel. -- in relazione alla domanda di integrazione rette di ricovero per il Sig. AUTORIZZA ai sensi dell art. 8 del Regolamento comunale per l integrazione delle rette di ricovero, approvato con Decreto del Commissario straordinario n. 24/2011, il Comune di Grado a richiedere informazioni presso Istituti di Credito, Poste Italiane, società finanziarie sui rapporti intrattenuti con detti enti e, in generale, sul proprio patrimonio. Grado, Firma

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