DATI DELL ISCRITTO. (Barrare le caselle che interessano) cognome e nome. N. telefono... Codice fiscale Relazione di parentela con l iscritto..

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1 Mod. Richiesta Assegno temporaneo integrativo 2010 ALL'INPDAP D.C. Credito e Welfare - Settore ex Enam, Previdenza Largo Josemaria Escriva de Balaguer, Roma (RM) All INPDAP - ex ENAM Settore Viale di Trastevere, R O M A QUADRO A DATI DELL ISCRITTO Riservato all Ufficio Lista n.... Protocollo n. Posizione n.. Cog. Nome... Comune o stato estero di nascita..... Prov.... Data di nascita.. Stato civile.... Comune di residenza... Prov. CAP... Via/P.za. N. civico.... N. telefono.... QUADRO B Il/la sottoscritto/a Chiede OGGETTO: PREVIDENZA ANNO 2010 (Barrare le caselle che interessano) l assegno temporaneo integrativo di CATEGORIA A) : per se stesso l assegno temporaneo integrativo di CATEGORIA B) : per il seguente familiare a carico dell iscritto. e DATI DEL RICHIEDENTE (compilare se è diverso dall iscritto) Cog. Nome... Comune o stato estero di nascita..... Prov.... Data di nascita.. Stato civile.... Comune di residenza... Prov. CAP... Via/P.za. N. civico.... N. telefono Si allega la seguente documentazione: Data Firma del richiedente

2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 445del 28 dicembre 2000) Il/la sottoscritto/a consapevole che l INPDAP- ex ENAM-, a norma dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000 effettuerà dei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive rese; - e consapevole delle conseguenze civili/amministrative e delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dagli artt.75 e 76 del D.P.R. sopra citato; ai fini della fruizione della prestazione richiesta, d i c h i a r a che l iscritto/a nato a.. il... in quiescenza dal deceduto il Barrare le caselle che interessano è/era che il suo collocamento a riposo è avvenuto per: (da compilare per gli assegni temporanei integrativi di categoria A) che al momento del decesso era: (da compilare per gli assegni temporanei integrativi di categoria B) insegnante a t. i. di scuola primaria statale insegnante a t. i. di scuola dell infanzia statale ex direttore didattico raggiunti limiti di età dispensa per motivi di salute in attività di servizio collocato a riposo per raggiunti limiti di età collocato a riposo per dispensa per motivi di salute Il sottoscritto acconsente al trattamento dei dati personali, compresi i sensibili, contenuti nella presente istanza e nella documentazione ad essa allegata, nel rispetto delle norme del vigente Codice della Privacy e per le finalità di cui all istanza medesima 1. Data. FIRMA DEL RICHIEDENTE 1 Si informa, ai sensi dell art.13 del D.Lgs 196/03 (c.d. Codice Privacy) che: - I dati personali forniti dagli iscritti saranno utilizzati dagli uffici del l INPDAP ex ENAM - esclusivamente per la valutazione delle informazioni fornite per la concessione delle prestazioni assistenziali richieste e per gli atti e le finalità strettamente connesse, ai sensi della legge istitutiva dell ex ENAM, dello Statuto e dei Regolamenti di attuazione; - Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaboratori elettronici a disposizione degli uffici; - I dati possono essere comunicati a: 1. Personale interno dell INPDAP ex ENAM coinvolto nella procedura; 2. Soggetti che ne abbiano interesse ai sensi della Legge n.241 e s.m.i.; 3. Istituto Bancario gestore del Servizio di Tesoreria dell Ente per gli adempimenti connessi con l erogazione delle prestazioni istituzionali; 4. Agenzia delle Entrate per gli adempimenti di carattere fiscale e tributario. - Il conferimento dei dati ha natura facoltativa e si configura più esattamente come onere, nel senso che l iscritto, se intende conseguire la prestazione assistenziale, deve rendere i dati e la documentazione richiesti dall INPDAP- ex ENAM - in base alla vigente normativa; - Il Titolare del trattamento è l INPDAP ex ENAM ; - Può essere in ogni momento esercitato il diritto di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione, cancellazione dei dati ed opposizione al loro trattamento per motivi legittimi, come previsto dalla vigente normativa, rivolgendosi al Titolare del trattamento.

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 445del 28 dicembre 2000) Il/la sottoscritto/a consapevole che l ENAM, l'inpdap a norma dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000 effettuerà dei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive rese; - e consapevole delle conseguenze civili/amministrative e delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dagli artt.75 e 76 del D.P.R. sopra citato; ai fini della fruizione della prestazione richiesta, d i c h i a r a a) che la propria famiglia è così composta, giusta risultanze dagli atti del Comune di..., per l anno Cog e (iscritto se vivente) Data di nascita Luogo di nascita Relazione di parentela con l scritto Relazione di parentela con l scritto b) che dei componenti il nucleo familiare, come sopra descritto, sono conviventi e fiscalmente a carico dell iscritto quelli indicati con il n. (da compilare per gli assegni temporanei integrativi di cui alla lettera A); c) che, all atto del decesso dell iscritto, convivevano con lui ed erano a suo carico i soggetti sopraindicati con il n..( da compilare per gli assegni temporanei integrativi di cui alla lettera B); d) che il proprio nucleo familiare nel 2009 ha percepito un reddito complessivo (tassabile e/o esente ai fini IRPEF) di. 2 2 Il reddito complessivo comprende: pensione; terreni con reddito imponibile ai fini dell IRPEF; fabbricati, esclusa la casa di abitazione, con reddito imponibile ai fini IRPEF; ogni altro reddito tassabile o esente ai fini IRPEF. N.B. Le imposte sul reddito, ove previsto dalla normativa vigente, verranno trattenute su istanza dell interessato.

4 FIRMA DEL RICHIEDENTE Data. NORME GENERALI La domanda, compilata in ogni parte, in stampatello o a macchina, sottoscritta e corredata della prescritta documentazione, deve essere inoltrata entro il 30 novembre 2010, direttamente alla Sede Centrale, al seguente indirizzo: Inpdap E.N.A.M. - D.C. Credito Ufficio e Welfare III Settore - Settore Previdenza ex Enam, Largo Viale Josemaria Trastevere, Escriva de 231 Balaguer, ROMA. Roma (RM) DOCUMENTAZIONE I documenti da allegare sono: 1) Dichiarazione sostitutiva ai sensi del DPR n. 445/2000 delle seguenti certificazioni (utilizzare i modelli contenuti nella domanda): Per gli aspiranti di cui alla lettera A): a) che l iscritto è stato collocato a riposo per raggiunti limiti di età o dispensato dal servizio per motivi di salute; Per gli aspiranti di cui alla lettera B): b) la posizione giuridica dell iscritto all atto del decesso; c) qualità di vivenza a carico dell iscritto all atto del decesso; Per tutti gli aspiranti al beneficio: d) situazione di famiglia attuale; e) situazione reddituale o economica attuale. 2) Certificato rilasciato dall Inps o dall Inpdap dal quale risulti l importo della pensione percepita (per coloro che sono titolari di pensione); 3) Fotocopia autenticata della dichiarazione dei redditi, se presentata, e certificazione di eventuali redditi esenti IRPEF, se percepiti. Qualora non sia stata presentata la dichiarazione dei redditi, inviare qualsiasi altro documento che attesti il reddito posseduto. nell anno 2009; 4) Documento rilasciato dall ASL, anche in copia autenticata, dal quale risulti lo stato di assoluta e permanente inabilità al lavoro (per i superstiti che si trovano in tale condizione); 5) Fotocopia valido documento di riconoscimento del richiedente. AVVERTENZE

5 Informativa agli utenti Ai sensi dell articolo 13 del decreto legislativo 196 del 2003 Codice in materiadi protezione dei dati personali L Inps Gestione ex Inpdap, con sede in via Ciro il Grande Roma, in qualità di titolare del trattamento, La informa che tutti i dati personali vengono trattati nel rispetto delle previsioni di legge, per finalità strettamente connesse e strumentali all erogazione della prestazione da Lei richiesta. Il trattamento dei dati personali avviene anche con l ausilio di strumenti elettronici, da parte del personale dell Istituto o di altri soggetti che forniscono specifici servizi o svolgono attività strumentali per conto dell Istituto stesso. Il trattamento è effettuato nel rispetto dei principi sanciti dall articolo 11 del decreto legislativo 196 del Il conferimento dei dati è obbligatorio, in base alla normativa che disciplina la prestazione richiesta e indispensabile per la definizione del relativo procedimento. I suoi dati personali, ove necessario, potranno essere comunicati a soggetti pubblici e privati fra i quali Istituti previdenziali e assistenziali, Istituti di Credito o Uffici Postali da Lei indicati, organizzazioni che effettuano assistenza legale e fiscale. La informiamo che potrà esercitare i diritti previsti dall articolo 7 del decreto legislativo 196 del 2003 con particolare riguardo all aggiornamento, alla rettifica, all integrazione dei dati e alla loro cancellazione, trasformazione in forma anonima e blocco. Inoltre potrà opporsi per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che la riguardano. La informiamo, infine, che per l esercizio dei diritti di cui all articolo 7, potrà rivolgersi al Direttore dell Ufficio Inps Gestione ex Inpdap competente alla definizione del procedimento e/o all erogazione della prestazione, designato a tale scopo Responsabile pro tempore del trattamento dei dati personali Spazio riservato all Ufficio Certifico apposta in mia presenza la firma del dichiarante (articolo 38, comma 3 del D.P.R.445 del 2000) Il funzionario addetto (timbro e firma)

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