COLONIA DAL BARBA. della Cooperativa La Ruota - Presso il Giardino dal Barba. Dal 15 giugno al 4 settembre - Per i bambini dai 6 ai 12 anni

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1 della Cooperativa La Ruota - Presso il Giardino dal Barba Dal 15 giugno al 4 settembre - Per i bambini dai 6 ai 12 anni ISCRIZIONI Periodo e durata: la colonia si svolgerà dal lunedì al venerdì nel periodo dal 15 giugno al 4 settembre 2014 presso la Struttura dal Barba di via Pesenti n.1 a Villa Lagarina (TN). Orario : Inizio attività 8.30 fine attività Domande d Iscrizione: Per le adesioni contattare Elisabetta o Giorgia Tariffe: Tariffa oraria: 4 Tariffa giornaliera: 30 Si richiede che il saldo relativo alle settimane complessivamente scelte avvenga o in totale o per un minimo del 50% al momento dell'iscrizione.

2 GIUGNO - SETTEMBRE 2015 DOMANDA DI ISCRIZIONE Il/la sottoscritto/a Residente a Via cell. madre tel. lavoro madre cell. padre tel. lavoro padre ulteriore numero telefonico per emergenze mail (scrivere in stampatello e in modo chiaro) Codice Fiscale chiede l icrizione del/la figlio/a nato/a il residente a in via

3 per le seguenti settimane (selezionare i giorni o le settimane di iscrizione): Settimane matt pom tutta Lun Mart Merc Giov Ven 15/06-19/06 22/06 26/06 29/06 03/07 06/07 10/07 13/07 17/07 20/07 24/07 27/07 31/07 03/08 07/08 10/08 14/08 17/08 21/08 24/08 28/08 31/08 04/09 DICHIARA - di aver preso visione della nota informativa dell iniziativa; - di impegnarsi a versare la quota di iscrizione presso la struttura dal Barba di via Pesenti n.1 a Villa Lagarina (TN) o tramite bonifico; - di essere a conoscenza che l autorizzazione a partecipare alla predetta iniziativa è assunta in accordo con eventuali altri esercenti la potestà del minore; - che eventuali restituzioni di importi non dovuti dovranno essere effettuate sul C/C intestato a

4 Presso la Banca Codice IBAN -di impegnarsi a rispettare i giorni di iscrizione; -di autorizzare le uscite esterne (a piedi, con il pullman o altro mezzo di trasporto), - di essere a conoscenza che: La Cooperativa La Ruota si riserva la facoltà di non procedere alla realizzazione di iniziative per le quali non venga raggiunto almeno 10 iscritti; La Cooperativa La Ruota accoglierà un massimo di 27 iscritti in settimana. La disponibilità dei posti farà riferimento all ordine di presentazione delle domande; Nel caso in cui l iscritto si trovasse nell impossibilità di partecipare alla colonia per cause di salute (obbligo di presentazione di certificato medico) è previsto il rimborso del 50% della quota versata. Allegare fotocopia documento d identità di entrambi i genitori Firma di un genitore (o di uno degli esercenti la potestà sull iscritto/a)

5 COOPERATIVA LA RUOTA Informativa ai sensi dell'art. 13 del d.lgs. 196/2003 Desidero informarla che il decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali, prevede la tutela della riservatezza dei dati personali relativi a persone o altri soggetti. I dati personali sono raccolti dalla Cooperativa La Ruota esclusivamente per lo svolgimento dell'attività. Modalità del trattamento I dati vengono trattati con sistemi informatici e/o manuali attraverso procedure adeguate a garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: i dati trasmessi saranno esaminati dalla Cooperativa La Ruota. Al termine dell istruttoria i dati saranno conservati nell archivio della Cooperativa La Ruota e ne sarà consentito l accesso secondo le disposizioni vigenti in materia. I dati stessi non saranno comunicati ad alcuno, fatte salve le comunicazioni obbligatorie per legge ovvero necessarie al fine della verifica delle veridicità di quanto dichiarato. Il conferimento dei dati Ha natura obbligatoria al fine di procedere all acquisizione dei dati necessari all istruttoria della pratica relativa alla partecipazione all iniziativa della Cooperativa La Ruota Colonia dal Barba che si svolgerà a Villa Lagarina dal 15 giugno al 4 settembre Non fornire i dati comporta non osservare obblighi di legge e/o impedire che la Cooperativa La Ruota possa procedere acquisizione dei dati necessari all istruttoria della pratica relativa alla partecipazione all iniziativa Colonia dal Barba che si svolgerà a Villa Lagarina dal 15 giugno al 4 settembre I dati possono essere comunicati ai soggetti che sono incaricati del diritto di accesso. I diritti dell'interessato sono (art. 7 del d.lgs. 196/2003): -richiedere la conferma dell'esistenza o meno dei dati che lo riguardano; -ottenere la loro comunicazione in forma intelligibile; -richiedere di conoscere l origine dei dati personali, le finalità e modalità del trattamento, la

6 logica applicata se il trattamento è effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; -ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; -aggiornare, correggere o integrare i dati che lo riguardano; -opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati. Titolare del trattamento dei dati: Cooperativa La Ruota Firma di un genitore (o di uno degli esercenti la potestà sull iscritto/a)

7 GIUGNO - SETTEMBRE 2015 Il/la sottoscritto/a genitore o esercente la patria potestà del minore COMUNICAZIONE ALLERGIE AGLI ALIMENTI Comunica che il proprio figlio/figlia non è allergico ad alcun alimento. che il proprio figlio/figlia è allergico ai seguenti alimenti: COMUNICAZIONE INTOLLERANZE ALIMENTARI Comunica che il proprio figlio/figlia non è intollerante ad alcun alimento. che il proprio figlio/figlia è intollerante ai seguenti alimenti:

8 GIUGNO - SETTEMBRE 2015 AUTORIZZAZIONE PER RITIRO MINORI DA TERZI Il/la sottoscritto/a genitore o esercente la patria potestà del minore Autorizza le seguenti persone a ritirare il minore presso il Giardino dal Barba di Villa Lagarina: (le persone autorizzate dovranno esibire carta d identità o altro idoneo documento identificativo) Cognome e Nome Data di nascita Luogo di nascita

9 LUGLIO - SETTEMBRE 2014 AUTORIZZAZIONE FOTO / VIDEO / AUDIO Il/la sottoscritto/a genitore o esercente la patria potestà del minore Autorizza/non autorizza - l effettuazione e l utilizzo di foto/video/audio/ per il sito web della Cooperativa La Ruota e Giardino dal Barba e di altre Associazioni collaboranti con la stessa; - all utilizzo delle foto per pubblicazioni stampate e diffuse da parte della Cooperativa La Ruota e Giardino dal Barba e di altre Associazioni collaboranti con la stessa; - all utilizzo di foto/video/audio per uso interno ed esterno della Cooperativa La Ruota e Giardino dal Barba, in cui potrebbe comparire il/la minore. La Cooperativa La Ruota e Giardino dal Barba non dovranno alcun compenso per l'uso del materia sopra indicato.

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