ANNO SCOLASTICO 2017/18

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1 ANNO SCOLASTICO 2017/18 MODULO NUOVA ISCRIZIONE Spazio riservato alla Scuola Data prot.n timbro scuola Il/la sottoscritto/a padre madre tutore Codice fiscale di seguito denominato Richiedente Cognome e nome CHIEDE L iscrizione per l anno scolastico 2017/ 2018 del bambin Codice fiscale di seguito denominato Bambino nat a il cittadino italiano altro (indicare nazionalità) indirizzo di residenza: via n. citta prov. recapito telefonico cellulare indirizzo eventuale recapito se diverso dalla residenza alla Scuola

2 dichiarazione sostitutiva dello stato di famiglia il proprio nucleo familiare è composto dalle persone qui di seguito elencate ruolo cognome e nome luogo e data di nascita padre madre figli altri conviventi dichiarazione sostitutiva del certificato vaccinale Il Bambino è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie previste dalla normativa sanitaria vigente: Avere ricevuto e sottoscritto i moduli previsti dalla normativa vigente allegati al presente modulo. Il Bambino presenta le seguenti patologie, delle quali è richiesto il relativo certificato medico ad ogni inizio anno scolastico: allergie: prescrizioni: altro: alimentari medicinali

3 dichiarazione situazione di deficit il Bambino del quale si richiede l iscrizione alla Scuola è in situazione di deficit: Nel caso di risposta affermativa vengono allegati, in busta chiusa indirizzata alla Direzione della Scuola, diagnosi funzionale del servizio di Neuro Psichiatria Infantile, ovvero in fase provvisoria, certificazione di presa in carico dell Asl. Il Richiedente E a conoscenza che la Scuola ha un proprio progetto educativo, ispirato a valori cristiani e che si attiene agli orientamenti educativi e didattici previsti dalle attuali normative. E a conoscenza che l azione educativa viene svolta dalla Scuola in stretta collaborazione con la famiglia, la quale assicura la propria disponibilità. Si impegna a versare una quota d iscrizione pari a 95,00 (novantacinque/00) da consegnare al momento dell iscrizione. Si impegna a sostenere il contributo annuale del figlio/a fissato in 1.450,00 (millequattrocentocinquanta/00) in un'unica rata Si impegna a sostenere il contributo suddiviso in dieci rette mensili di 145,00 (centoquarantacinque/00), da corrispondere entro i primi 5 giorni di ogni mese, da settembre a giugno. Per frequenze stagionali la quota mensile è pari a 250,00 (duecentocinquanta/00) solo per i mesi di frequenza e 180,00 (centoottanta/00) per i lavoratori. Si impegna, nel caso di ritiro del Bambino dalla Scuola, a garantire il pagamento delle tre rate mensili successive alla data del ritiro. SCHEDE AVVALERSI O NON AVVALERSI DELL INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA: dichiaro di aver letto e sottoscritto i moduli allegati riguardanti il diritto di avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica: Il Richiedente dichiara di essere a conoscenza, ai sensi dell Art. 26 della L. 15/68 delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di false dichiarazioni. Firma (leggibile) (il richiedente)

4 dichiarazione delle persone delegate al ritiro del bambino il Bambino può essere ritirato dalla Scuola anche dalle persone sotto elencate: cognome e nome data di nascita grado di parentela residenza note varie o recapito telefonico Si comunica ai genitori che per il ritiro del minore da parte di persone non citate nel suddetto elenco e/o occasionalmente incaricate al ritiro è necessario, da parte del genitore o di chi ne fa le veci, compilare e firmare un modulo apposito e consegnarlo all insegnante di sezione. autorizzazione alle uscite didattiche Il Richiedente autorizza il proprio Bambino a partecipare alle uscite didattiche e/o ricreative durante l anno scolastico 2017/2018. autorizzazione recapito telefonico Firma (leggibile) (il richiedente) Il Richiedente autorizza la scuola a comunicare al rappresentante di classe il proprio numero di cellulare per comunicazioni inerenti l attività scolastica (cell: ) Cortina d Ampezzo Firma (leggibile)

5 (il richiedente) Informativa ai sensi dell art.13 del D.Lgs.30 giugno 2003,n.196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) INFORMATIVA D. Lgs.vo 196/2003 CODICE DELLA PRIVACY In ottemperanza alle disposizioni di cui all art. 13 del D. Lgs.vo 196/2003, in merito all iscrizione e alla frequenza di un bambino presso questa Scuola dell infanzia, si comunica che i dati riguardanti l utenza sono oggetto di trattamento nel rispetto della normativa del citato decreto: a. finanità e modalità del trattamento cui sono destinati i dati: o Il trattamento riguarda qualunque operazione e complesso di operazioni, svolte anche con l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati, concernenti la raccolta, la registrazione, l'organizzazione, la conservazione, l elaborazione, la modifica, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, il blocco, la comunicazione, la diffusione, la cancellazione e la distruzione dei dati. o I dati verranno trattati con le finalità inerenti alle attività della Scuola e, in particolare, alla iscrizione, alla frequenza ed alla stesura del portfolio, come previsto dalla normativa in vigore e dal regolamento interno della Scuola. o Il trattamento dei dati avverrà con le procedure atte a garantirne la sicurezza previste dalla normativa. b. La natura del conferimento di tali dati è valida per tutti gli anni di frequenza alla scuola. c. Conseguenza dell eventuale rifiuto a rispondere e conferire i dati è l impossibilità di ammissione del bambino alla Scuola. d. I dati sono utilizzati e comunicati esclusivamente per fini istituzionali, all interno della Scuola, tra gli incaricati del trattamento e, all esterno della Scuola, in adempimento a specifiche disposizioni di legge o di regolamento interno, quali le comunicazioni alla famiglia, dati statistici per la FISM (Federazione Italiana Scuole Materne), pubblicazioni sul bollettino parrocchiale e sul sito, le iniziative pedagogiche educative promosse da Amministrazioni pubbliche, concessione da parte di enti esterni di agevolazioni economiche per i bambini iscritti alla scuola (vedi ufficio skipass) la continuità educativa. Le eventuali fotografie del bambino, singolo o in gruppo, sono utilizzate esclusivamente a fini dell attività scolastica (vedi appendice 1). e. Diritti di cui all art. 7 del D. Lgs.vo 196/2003 (diritti dell interessato di accesso ai dati personali). La scuola garantisce all interessato i diritti previsti dal citato art. 7 e successivi. Appendice 1 Per quanto riguarda il punto d (foto), si dichiara di dare il proprio consenso, valido per tutti gli anni di frequenza presso codesta Scuola, all utilizzo dei seguenti materiali: rilascio di materiale fotografico e/o audiovisivo realizzato nel corso dell anno scolastico ai genitori richiedenti (esempio: foto, video di uscite, gite, ecc.); realizzazioni fotografiche e/o audiovisive da parte di genitori in occasione di feste o uscite collettive; realizzazione e utilizzo del materiale fotografico e/o audiovisivo in occasione di: recite di Natale, San Nicolo, carnevale, rappresentazioni varie e spettacoli, pubblicazioni, mostre, incontri formativi con genitori, pubblicazioni sul bollettino parrocchiale e sul sito della scuola, uso interno per le insegnanti (le insegnanti sono autorizzate ad utilizzare telefoni cellulari e/o macchine fotografiche o videoregistratori per riprese o immagini concernenti l attività didattica), ecc. La realizzazione e utilizzo del materiale fotografico e audiovisivo può essere affidato a professionisti esterni su chiamata della scuola.

6 MODULO PER IL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Alla Scuola dell Infanzia don Pietro Frenademez Via M. Pietro Frenademez, Cortina d Ampezzo BL l sottoscritto/a nato/a il residente via N. in qualità di padre madre tutore del bambino/a nato/a il, acquisite le informazioni di cui all art. 13 del D. Lgs.vo 196/2003, acconsente al trattamento ed alla comunicazione dei propri dati personali e di quelli del/la figlio/a ai soggetti indicati nella informativa retroriportata per l iscrizione e la frequenza alla Scuola dell Infanzia. Cortina d Ampezzo. Firma leggibile.. Appendice 1 Per quanto riguarda il punto d (foto), si dichiara di dare il proprio consenso, valido per tutti gli anni di frequenza presso codesta Scuola, all utilizzo dei seguenti materiali: rilascio di materiale fotografico e/o audiovisivo realizzato nel corso dell anno scolastico ai genitori richiedenti (esempio: foto, video di uscite, gite, ecc.); realizzazioni fotografiche e/o audiovisive da parte di genitori in occasione di feste o uscite collettive; realizzazione e utilizzo del materiale fotografico e/o audiovisivo in occasione di: recite di Natale, San Nicolo, carnevale, rappresentazioni varie e spettacoli, pubblicazioni, mostre, incontri formativi con genitori, pubblicazioni sul bollettino parrocchiale e sul sito della scuola, uso interno per le insegnanti (le insegnanti sono autorizzate ad utilizzare telefoni cellulari e/o macchine fotografiche o videoregistratori per riprese o immagini concernenti l attività didattica), ecc. La realizzazione e utilizzo del materiale fotografico e audiovisivo può essere affidato a professionisti esterni su chiamata della scuola. Cortina d Ampezzo, Firma leggibile..