Al Presidente dell Unione della Valconca

Transcript

1 Al Presidente dell Unione della Valconca per il tramite del Comune di.. OGGETTO: ISCRIZIONE "CENTRO ESTIVO DIURNO " ANNO Io sottoscritto/a nato a il residente nel Comune di in via n. recapiti telefonici Madre Padre Altri C H I E D O l'iscrizione al Centro Estivo Diurno (c/o Scuola Materna di Sant Andrea in Casale) Orario richiesto ( ) mese di luglio ( ) mese di agosto Dal lunedì al venerdì Metà giornata dalle ore 8.00 alle ore Giornata intera dalle ore 8.00 alle ore Anticipo alle ore 7.00 alle ore 8.00 Dati anagrafici riguardanti il bambino: Cognome e nome nato a il Residente a via Scuola frequentata a.s. 2011/2012 classe

2 TARIFFE Tempo pieno dalle ore 8.00 alle ore Quota fascia ISEE oltre , ,00 Quota fascia ISEE da ,00 a , ,00 Quota fascia ISEE fino a , ,00 Part-time dalle ore 8.00 alle ore Quota fascia ISEE oltre , ,00 Quota fascia ISEE da ,00 a ,00 200,00 Quota fascia ISEE fino a ,00 150,00 L ingresso anticipato alle ore 7.00 prevede una maggiorazione di 20,00 mensili. ESTREMI PER IL PAGAMENTO DELLA RETTA Bonifico Bancario coordinate bancarie: Banca Malatestiana, Agenzia di Morciano di Romagna IBAN: IT 46N causale Centro Diurno Il pasto sarà fornito sulla base delle modalità già in vigore ovvero tramite l acquisto presso la Banca Malatestiana Agenzia di Morciano di Romagna dei buoni pasto dal costo di: 6,00

3 In caso di esubero di domande si procederà all accoglimento delle stesse sulla base delle risultanze della graduatoria che verrà redatta con i seguenti criteri: Per nuclei monogenitoriali: o lavoratore dipendente stagionale (punti 50) o lavoratore autonomo stagionale (punti 48) o lavoratore dipendente annuale (punti 46) o lavoratore autonomo annuale (punti 44) Per nuclei con entrambi i genitori: o entrambi i genitori lavoratori stagionali (punti 40); o un genitore lavoratore dipendente e l altro stagionale (punti 38); o un genitore autonomo e l altro stagionale (punti 36); o entrambi i genitori lavoratori dipendenti annuali (punti 34); o un genitore lavoratore dipendente e l altro autonomo, annuali (punti 32); o entrambi i genitori lavoratori autonomi (punti 25); o un genitore lavoratore dipendente stagionale e l altro disoccupato (20 punti); o un genitore lavoratore autonomo stagionale e l altro disoccupato (punti 18); o un genitore lavoratore dipendente annuale e l altro disoccupato (punti 16); o un genitore lavoratore autonomo annuale e l altro disoccupato (punti 14). Altri figli o Per ciascun figlio di età inferiore ai 12 anni, oltre colui per il quale si chiede l iscrizione (punti 4) In caso di iscrizione di bambini: - in situazione di handicap fisico o psichico, debitamente certificato dagli organi competenti; - in situazioni di disagio familiare, socio-relazionale, con necessità di inserimento nei servizi educativi a tutela del benessere del bambino, con attestazione dei competenti servizi sociali verrà disposto l inserimento in deroga ai criteri sopra indicati. A parità di punteggio in graduatoria a sorteggio in presenza dei diretti interessati.

4 LAVORO PADRE dipendente annuale autonomo annuale dipendente stagionale autonomo stagionale non occupato orario di lavoro Nome e indirizzo dell attività / ditta: LAVORO MADRE dipendente annuale autonomo annuale dipendente stagionale autonomo stagionale non occupato orario di lavoro Nome e indirizzo dell attività / ditta: NOTE: A tal fine, consapevole delle responsabilità penali che ne derivano, ai sensi dell art.76 del DPR n.445/2000, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiaro quanto precede. Per i non residenti: I bambini non residenti saranno accettati solo in presenza di esubero di posti. Per la formulazione di una graduatoria i criteri sono quelli citati per i residenti.

5 RITIRO GIORNALIERO DEL MINORE DAL CENTRO ESTIVO 2012 Io sottoscritto genitore di AUTORIZZO la/il Sig.ra/e (grado di parentela o altro) la/il Sig.ra/e (grado di parentela o altro) ad accompagnare e ritirare il/la bambino/a al/dal Centro Estivo Sollevo l Amministrazione da qualsiasi responsabilità. firma

6 AUTORIZZAZIONE ALLE USCITE AUTORIZZO INOLTRE il/la proprio/a figlio/a a partecipare alle uscite nel territorio di San Clemente ed altre località limitrofe programmate nell ambito delle attività del Centro durante il periodo estivo. firma Lì,

7 AL RESPONSABILE DEI SERVIZI ALLA PERSONA Io sottoscritto esercente la potestà genitoriale su frequentante il Centro Diurno di San Clemente, località S. Andrea in Casale, AUTORIZZO L Unione della Valconca, per il tramite dei suoi assistenti o di loro collaboratori, a documentare con strumenti audio-visivi lo svolgimento di peculiari attività scolastiche, nonché ad impiegare tale documentazione per la realizzazione di un CD che contenga il riassunto di quanto svolto durante le attività del Centro Diurno. Quanto all impiego di tale documentazione, ci riserviamo la facoltà di fare rimuovere, con richiesta motivata e scritta, le immagini di nostro figlio/a in grado di ledere o che ledono qualunque suo diritto, senza alcuna ulteriore pretesa nei confronti del sopraddetto autorizzato e di chiunque per esso operi. Morciano di Romagna Firma

8 DICHIARO previamente informato, di essere consapevole delle sanzioni penali di cui al D.P.R. 445/2000 per la falsità degli atti e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dai benefici conseguiti a seguito di un provvedimento adottato in base ad una dichiarazione rilevatasi successivamente mendaci di prestare il consenso al trattamento dei dati personali (ai sensi del D.L.g.s. 196/03 Privacy) indicati nel presente atto per le finalità strettamente necessarie allo svolgimento del procedimento. firma DICHIARA INOLTRE di prestare il consenso all utilizzo dell immagine, nel rispetto della normativa vigente, da parte del soggetto Gestore esclusivamente per uso interno, di documentazione e per le finalità strettamente necessarie allo svolgimento del Servizio. Il / La dichiarante La firma del dichiarante viene apposta davanti al dipendente addetto alla ricezione senza autenticazione della sottoscrizione Oppure Si allega copia fotostatica del documento di riconoscimento Documenti allegati: Fotocopia del libretto delle vaccinazioni o Scheda sanitaria a cura dell A. USL. Autorizzazione alle uscite; Autorizzazione a portare e/o ritirare il bambino. Autorizzazione a documentare con strumento audio-visivo le attività dei bambini. Attestazione ISEE relativa ai redditi dell ultima denuncia.