MODULO ISCRIZIONE CENTRO RICREATIVO ESTIVO 2016 BESANA IN BRIANZA SCUOLA PRIMARIA E SECONDARIA I GRADO

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1 1 CITTÀ DI BESANA IN BRIANZA Provincia di Monza e Brianza MODULO ISCRIZIONE CENTRO RICREATIVO ESTIVO 2016 BESANA IN BRIANZA SCUOLA PRIMARIA E SECONDARIA I GRADO Il/La Sottoscritto/a.. Madre Padre Esercente potestà Codice fiscale del genitore (per la fatturazione) : Cognome e nome del/della bambino/a o ragazzo/a..... Nato/a a. il.. Residente a in Via Telefono casa Telefono cellulare/lavoro madre e/o padre... Altri recapiti utili Diapason Cooperativa Sociale Modulo Iscrizione Centro Ricreativo Estivo 2015 Besana in Brianza

2 2 Chiede di iscrivere il proprio/a figlio/a al Centro Ricreativo Estivo 2016 per il seguente periodo: 1 settimana dal 20 Giugno al 24 Giugno 2 settimana - dal 27 Giugno al 1 Luglio 3 settimana - dal 4 Luglio al 8 Luglio 4 settimana - dal 11 luglio al 15 luglio

3 3 5 settimana - dal 18 luglio al 22 Luglio 6 settimana - dal 25 Luglio al 29 Luglio 7 settimana - dal 1 Agosto al 5 Agosto 8 settimana - dal 29 Agosto al 2 Settembre

4 4 9 settimana - dal 5 Settembre al 9 Settembre N.B. E APPLICATO LO SCONTODEL 10% SUL COSTO COMPLESSIVO PERISCRIZIONI A TUTTE LE SETTIMANE con pagamento in unica soluzione. La quota settimanale si intende comprensiva di pasti per i soli utenti residenti; per i non residenti il costo del pasto, pari ad Euro 4,10 iva 10% inclusa al giorno, sarà da corrispondere direttamente alla Cooperativa Diapason in fase di iscrizione. È prevista una quota ridotta per l iscrizione di due o più fratelli che è fissata in Euro 55,00 (iva compresa) a settimana per il secondo e successivi iscritti.

5 5 Mio/a figlio/a verrà ritirato/a presso la sede del Centro Estivo da:. SOLO SE FREQUENTANTE LA SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO: AUTORIZZO mio/a figlio/a a lasciare il Centro Estivo non accompagnato/a DATA FIRMA GENITORE... COMUNICAZIONI PERSONALI Allo scopo di assicurare un buon funzionamento delle attività ed un adeguata vigilanza a tutti i partecipanti, i Sigg. genitori sono pregati di voler segnalare: - eventuali problemi di salute del/la figlio/a o se portatore di handicap se durante l anno scolastico il/la figlio/a ha seguito diete particolari... - se durante l anno scolastico il/la figlio/a non ha seguito diete particolari, ma ne fa richiesta per il Centro Estivo, allegando certificazione medica, e in caso d allergia, i relativi test allergologici... AUTORIZZAZIONI Il Genitore autorizza, il/la proprio/a figlio/a a partecipare alle attività natatorie, alle escursioni sul territorio ed altre gite programmate, utilizzando, ove è necessario, mezzi di trasporto sia pubblico che privato. Il Genitore autorizza, inoltre, l utilizzo di macchine fotografiche e/o telecamere, da parte degli Educatori del Centro estivo nell ambito dei progetti e delle attività svolte. MODALITÀ DI ISCRIZIONE LE ISCRIZIONI DEVONO PERVENIRE ENTRO IL 08/06/2016 Preghiamo di consegnare le iscrizioni nei tempi richiesti per consentire l adeguata organizzazione del servizio da parte degli operatori incaricati. L accoglimento delle iscrizioni presentate successivamente alla data sopra indicata sarà subordinato alla disponibilità di posti. Il modulo di iscrizione è disponibile - sul sito del Comune di Besana in Brianza - presso l ufficio servizi sociali del Comune di Besana Via Roma, 1 - nei giorni di Lunedi Mercoledì - Venerdi dalle 9.00 alle e Giovedì dalle alle (tel 0362/ )

6 6 Il modulo di iscrizione debitamente compilato e firmato può essere consegnato alternativamente: - presso l ufficio servizi sociali del Comune di Besana Via Roma, 1 nei giorni e orari sopra riportati - via mail all indirizzo servizisociali@comune.besanainbrianza.mb.it o riccii@comune.besanainbrianza.mb.it MODALITÀ DI PAGAMENTO Le quote di iscrizione vanno versate direttamente alla Coop. Diapason mediante le seguenti modalità: - mediante bonifico bancario su conto corrente di CREDITO VALTELLINESE Ag. 1 di MONZA intestato a DIAPASON COOPERATIVA SOCIALE IBAN IT 75 P indicando la causale (CRE 2016 Besana - iscrizione di nome e cognome del bambino ) - in contanti con ricevuta rilasciata da DIAPASON COOPERATIVA SOCIALE FIRMA GENITORE... Dichiaro inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. CONTATTI DIAPASON COOPERATIVA SOCIALE a r.l. ONLUS via Doberdò, Milano telefono: mail: crebesana@coopdiapason.it SERVIZI SOCIALI COMUNE DI BESANA IN BRIANZA Via Roma, Besana in Brianza Tel. 0362/ Mail: servizisociali@comune.besanainbrianza.mb.it