Io sottoscritto/a Cognome Nome Nato/a il / / a Residente a Via N C.A.P. Provincia . Cognome Nome. Nato/a il / / a

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1 Volley 150 Soliera Volley Associazione Sportiva Dilettantistica Via Soliera/Cavezzo Soliera (MO) CF DATI PERSONALI MODULO ISCRIZIONE SUMMER CAMP 2017 Io sottoscritto/a Cognome Nome Nato/a il / / a Residente a Via N C.A.P. Provincia Chiedo l'iscrizione di mio/a figlio/a al: Summer Camp BABY (4 e 5 anni - SOLO LUGLIO) Summer Camp (dai 6 ai 12 anni) e a tal fine, sotto la mia personale responsabilità, dichiaro quanto segue: Dati del/della bambino/a: Cognome Nome Nato/a il / / a Solo se diversi dai dati del richiedente, specificare: Residente a Via N C.A.P. Provincia Dieta speciale Occorre allegare all iscrizione un certificato o dichiarazione del medico in caso di allergie o intolleranze. Attività sportiva e gite Autorizzazione alle attività sportive e motorie: Il Genitore autorizza il/la proprio/a figlio/a a partecipare alle attività natatorie e sportive. Il Genitore autorizza il/la proprio/a figlio/a a partecipare alle gite ed alle escursioni. Stato di salute (allegare certificato o dichiarazione del medico in caso di problemi di salute) Specificare eventuali patologie e/o condizioni sanitarie particolari Recapiti telefonici Nome e Cognome del padre Cellulare Nome e Cognome della madre Cellulare Altri recapiti telefonici

2 Copia per Soliera Volley 150 SOLIERA VOLLEY 150 SUMMER CAMP 2017 PERIODO ISCRIZIONE, DATI GENERALI E REGOLAMENTO 1) PERIODO DI FREQUENZA AL SUMMER CAMP 2017 (barrare il/i turni scelti) 2) 1 Turno - dal 12 giugno al 16 giugno 6 Turno - dal 17 luglio al 21 luglio 3) 2 Turno - dal 19 giugno al 23 giugno 7 Turno - dal 24 luglio al 28 luglio 4) 3 Turno - dal 26 giugno al 30 giugno 8 Turno - dal 28 Agosto al 1 Settembre 5) 4 Turno - dal 3 luglio al 7 luglio 9 Turno - dal 4 settembre al 8 settembre 6) 5 Turno - dal 10 luglio al 14 luglio 10 Turno - dal 11 al 14 settembre (4 giorni) Tipologia giornata e tariffe (barrare la tipologia voluta) mattino corto (7,45-12,30) 45,00 mattino lungo (7,45-14,00) 50,00 pomeriggio (14,00-18,30) 45,00 tempo pieno (7,45-18,30) 60,00 Tessera UISP (per assicurazione): Già in possesso Da fare Pagata Pasto: SI NO 7) Modalità di iscrizione L iscrizione dovrà essere effettuata compilando l apposito modulo di iscrizione in ogni sua parte. Tale modulo dovrà essere compilato dall esercente/i la potestà parentale. Esso dovrà poi essere consegnato, unitamente al pagamento del primo turno, presso: Fino al 9 Giugno: Lunedì, Mercoledì e Venerdì, dalle alle in segreteria SV150 nell ufficio al Centro Polisportivo Solierese Paiporta (primo piano, accesso dalle scale in fondo ai campi da bocce). Dal 12 Giugno: Venerdì 7:45-8:30 e 17:30-18:30 direttamente presso il Summer Camp (piscina Miami). 8) Modalità pagamento Pagamento in contanti, con assegno o con bonifico tramite IBAN IT03W ) RIFERIMENTI Coordinatore Giovanni Barchi Collaboratori Marco Melotti , Daniela Beghi , Mail: info@solieravolley150.it Sito: 10) CONDIZIONI GENERALI A. Attività del centro La giornata al centro estivo inizia alle ore 7.45 e termina alle ore Durante la giornata verranno proposti laboratori, attività manuali, attività sportive e assistenza nello svolgimento dei compiti delle vacanze, oltre ad alcuni momenti di riposo e lettura. B. Obblighi del partecipante Ogni partecipante dovrà attenersi all osservanza delle regole di normale prudenza e diligenza e a quelle disciplinari e comportamentali specifiche fornite dall organizzazione, nella persona del Coordinatore. Il soggetto esercente la Potestà parentale sul partecipante esonera fin d ora l organizzazione da qualsiasi responsabilità in caso di mancata osservanza ed inadempienza ai sopra citati obblighi e regole. L organizzatore si riserva il diritto di sospendere il Partecipante dal Centro nell ipotesi di mancato rispetto e violazione delle sopra citate regole. C. Assistenza e assicurazione Presso il Centro, il Partecipante dovrà rivolgere ogni eventuale richiesta o reclamo al Coordinatore. All atto dell iscrizione, ogni partecipante dovrà versare la quota fissa di 5 euro, che comprende la tessera Uisp e la relativa assicurazione; chi fosse già in possesso di tessera Uisp non dovrà versare la quota fissa. Soliera Volley 150 è espressamente esonerata da responsabilità per tutti gli eventuali danni derivati da fatti imputabili in via esclusiva al partecipante, da caso fortuito, da forza maggiore, ovvero da circostanze che la stessa Soliera Volley 150 non poteva, secondo la diligenza professionale, ragionevolmente prevedere o risolvere. D. Sospensione attività Soliera Volley 150 si riserva di sospendere le attività settimanali del Summer Camp nel caso di adesioni insufficienti. 11) INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell art. 13 D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 l'associazione Soliera Volley 150 informa che il trattamento dei dati personali comuni è realizzato secondo le prescrizioni del D.Lgs. 196/2003 e successive modificazioni, con l ausilio di strumenti informatici, ed è svolto da personale dell'associazione esclusivamente nell ambito delle sue finalità istituzionali. Il partecipante ha diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i suoi dati e come essi vengono utilizzati. Ha altresì la facoltà di esercitare i diritti previsti dall art. 7 del suddetto decreto legislativo. Si autorizza il trattamento dei dati personali Si autorizza l utilizzo di foto e telecamere da parte degli educatori nell ambito dei progetti e delle attività svolte.

3 Copia per Soliera Volley 150 SOLIERA VOLLEY 150 REGOLAMENTO SUMMER CAMP Per permettere il corretto svolgimento delle attività previste, è necessario rispettare gli orari di ingresso e di uscita, in particolare: - Ingresso mattina: dalle 7.45 alle Uscita mattina: dalle 12 alle (dalle 14 alle se mattino lungo con pasto) - Ingresso pomeriggio: dalle 14 alle Uscita pomeriggio: dalle alle Ingressi ed uscite straordinarie devono essere comunicate in anticipo agli educatori. - I genitori e gli accompagnatori sono pregati di non fermarsi all interno delle strutture del Miami, in particolare è vietato sostare vicino alla piscina. - I genitori e gli accompagnatori sono pregati di segnalare all educatore sia l ingresso sia l uscita del proprio figlio. - Si prega di non far portare ai ragazzi oggetti di valore, denaro, telefoni cellulari, giochi elettronici: Soliera Volley 150 e Miami declinano ogni responsabilità relativa alla loro perdita o rottura. - Orari di segreteria per iscrizioni, pagamenti e buoni pasto Fino al 9 Giugno: Lunedì, Mercoledì e Venerdì, dalle alle in segreteria SV150 nell ufficio al Centro Polisportivo Solierese Paiporta (primo piano, accesso dalle scale in fondo ai campi da bocce). Dal 12 Giugno: Venerdì 7:45-8:30 e 17:30-18:30 direttamente presso il Summer Camp (piscina Miami). - I buoni pasto possono essere acquistati in orario di segreteria Ogni mattina è necessario comunicare la presenza a pranzo consegnando all educatore il buono pasto sul quale deve essere riportato il nome e cognome del ragazzo. - La retta d'iscrizione della settimana deve essere pagata il venerdì della settimana precedente in orario di segreteria. Chi, per motivi di salute, non fosse presente per alcuni giorni, ha diritto al rimborso solo se la malattia è documentata da certificato medico: tutti gli altri casi non saranno rimborsati. - Per le gite, si raccomanda la massima puntualità. Salvo diversa indicazione, il pranzo sarà sempre al sacco (portato da casa). Se non espressamente comunicato, eventuali costi relativi a biglietti di ingresso non sono compresi nella retta settimanale. - Ogni bambino dovrà portare ogni giorno uno zaino con il seguente materiale: - Cappellino - Un cambio completo - Kway o giacca impermeabile - Maglietta per le attività manuali - Due costumi, una cuffia e un asciugamano per la piscina - Ciabatte - Crema solare Firma per accettazione

4 Copia per il genitore SOLIERA VOLLEY 150 SUMMER CAMP 2017 PERIODO ISCRIZIONE, DATI GENERALI E REGOLAMENTO 12) PERIODO DI FREQUENZA AL SUMMER CAMP 2017 (barrare il/i turni scelti) 1 Turno - dal 12 giugno al 16 giugno 6 Turno - dal 17 luglio al 21 luglio 2 Turno - dal 19 giugno al 23 giugno 3 Turno - dal 26 giugno al 30 giugno 4 Turno - dal 3 luglio al 7 luglio 5 Turno - dal 10 luglio al 14 luglio 7 Turno - dal 24 luglio al 28 luglio 8 Turno - dal 28 Agosto al 1 Settembre 9 Turno - dal 4 settembre al 8 settembre 10 Turno - dal 11 al 14 settembre (4 giorni) Tipologia giornata e tariffe (barrare la tipologia voluta) mattino corto (7,45-12,30) 45,00 mattino lungo (7,45-14,00) 50,00 pomeriggio (14,00-18,30) 45,00 tempo pieno (7,45-18,30) 60,00 Tessera UISP (per assicurazione): Già in possesso Da fare Pagata Pasto: SI NO 13) Modalità di iscrizione L iscrizione dovrà essere effettuata compilando l apposito modulo di iscrizione in ogni sua parte. Tale modulo dovrà essere compilato dall esercente/i la potestà parentale. Esso dovrà poi essere consegnato, unitamente al pagamento del primo turno, presso: Fino al 9 Giugno: Lunedì, Mercoledì e Venerdì, dalle alle in segreteria SV150 nell ufficio al Centro Polisportivo Solierese Paiporta (primo piano, accesso dalle scale in fondo ai campi da bocce). Dal 12 Giugno: Venerdì 7:45-8:30 e 17:30-18:30 direttamente presso il Summer Camp (piscina Miami). 14) Modalità pagamento Pagamento in contanti, con assegno o con bonifico tramite IBAN IT03W ) RIFERIMENTI Coordinatore Giovanni Barchi Collaboratori Marco Melotti , Daniela Beghi , Mail: info@solieravolley150.it Sito: 16) CONDIZIONI GENERALI A. Attività del centro La giornata al centro estivo inizia alle ore 7.45 e termina alle ore Durante la giornata verranno proposti laboratori, attività manuali, attività sportive e assistenza nello svolgimento dei compiti delle vacanze, oltre ad alcuni momenti di riposo e lettura. B. Obblighi del partecipante Ogni partecipante dovrà attenersi all osservanza delle regole di normale prudenza e diligenza e a quelle disciplinari e comportamentali specifiche fornite dall organizzazione, nella persona del Coordinatore. Il soggetto esercente la Potestà parentale sul partecipante esonera fin d ora l organizzazione da qualsiasi responsabilità in caso di mancata osservanza ed inadempienza ai sopra citati obblighi e regole. L organizzatore si riserva il diritto di sospendere il Partecipante dal Centro nell ipotesi di mancato rispetto e violazione delle sopra citate regole. C. Assistenza e assicurazione Presso il Centro, il Partecipante dovrà rivolgere ogni eventuale richiesta o reclamo al Coordinatore. All atto dell iscrizione, ogni partecipante dovrà versare la quota fissa di 5 euro, che comprende la tessera Uisp e la relativa assicurazione; chi fosse già in possesso di tessera Uisp non dovrà versare la quota fissa. Soliera Volley 150 è espressamente esonerata da responsabilità per tutti gli eventuali danni derivati da fatti imputabili in via esclusiva al partecipante, da caso fortuito, da forza maggiore, ovvero da circostanze che la stessa Soliera Volley 150 non poteva, secondo la diligenza professionale, ragionevolmente prevedere o risolvere. D. Sospensione attività Soliera Volley 150 si riserva di sospendere le attività settimanali del Summer Camp nel caso di adesioni insufficienti. 17) INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell art. 13 D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 l'associazione Soliera Volley 150 informa che il trattamento dei dati personali comuni è realizzato secondo le prescrizioni del D.Lgs. 196/2003 e successive modificazioni, con l ausilio di strumenti informatici, ed è svolto da personale dell'associazione esclusivamente nell ambito delle sue finalità istituzionali. Il partecipante ha diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i suoi dati e come essi vengono utilizzati. Ha altresì la facoltà di esercitare i diritti previsti dall art. 7 del suddetto decreto legislativo. Si autorizza il trattamento dei dati personali Si autorizza l utilizzo di foto e telecamere da parte degli educatori nell ambito dei progetti e delle attività svolte.

5 Copia per il genitore SOLIERA VOLLEY 150 REGOLAMENTO SUMMER CAMP Per permettere il corretto svolgimento delle attività previste, è necessario rispettare gli orari di ingresso e di uscita, in particolare: - Ingresso mattina: dalle 7.45 alle Uscita mattina: dalle 12 alle (dalle 14 alle se mattino lungo con pasto) - Ingresso pomeriggio: dalle 14 alle Uscita pomeriggio: dalle alle Ingressi ed uscite straordinarie devono essere comunicate in anticipo agli educatori. - I genitori e gli accompagnatori sono pregati di non fermarsi all interno delle strutture del Miami, in particolare è vietato sostare vicino alla piscina. - I genitori e gli accompagnatori sono pregati di segnalare all educatore sia l ingresso sia l uscita del proprio figlio. - Si prega di non far portare ai ragazzi oggetti di valore, denaro, telefoni cellulari, giochi elettronici: Soliera Volley 150 e Miami declinano ogni responsabilità relativa alla loro perdita o rottura. - Orari di segreteria per iscrizioni, pagamenti e buoni pasto Fino al 9 Giugno: Lunedì, Mercoledì e Venerdì, dalle alle in segreteria SV150 nell ufficio al Centro Polisportivo Solierese Paiporta (primo piano, accesso dalle scale in fondo ai campi da bocce). Dal 12 Giugno: Venerdì 7:45-8:30 e 17:30-18:30 direttamente presso il Summer Camp (piscina Miami). - I buoni pasto possono essere acquistati in orario di segreteria Ogni mattina è necessario comunicare la presenza a pranzo consegnando all educatore il buono pasto sul quale deve essere riportato il nome e cognome del ragazzo. - La retta d'iscrizione della settimana deve essere pagata il venerdì della settimana precedente in orario di segreteria. Chi, per motivi di salute, non fosse presente per alcuni giorni, ha diritto al rimborso solo se la malattia è documentata da certificato medico: tutti gli altri casi non saranno rimborsati. - Per le gite, si raccomanda la massima puntualità. Salvo diversa indicazione, il pranzo sarà sempre al sacco (portato da casa). Se non espressamente comunicato, eventuali costi relativi a biglietti di ingresso non sono compresi nella retta settimanale. - Ogni bambino dovrà portare ogni giorno uno zaino con il seguente materiale: - Cappellino - Un cambio completo - Kway o giacca impermeabile - Maglietta per le attività manuali - Due costumi, una cuffia e un asciugamano per la piscina - Ciabatte - Crema solare Firma per accettazione