R64 ENGLISH and MULTISPORT DAY CAMP 2018

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1 R64 ENGLISH and MULTISPORT DAY CAMP 2018 DATI ISCRITTO: Asd u.s. altedo sport e cultutra, Via Yuri Gagarin 15, Altedo p.i.: ; C.F.: ; SCHEDA PERSONALE D ISCRIZIONE Cognome Nome Nata/o a il Residente in Via/P.zza n Comune Cognome/nome mamma: Cell. mamma Cognome/nome papà : Cell. papà Tel. casa Altri recapiti telefonici 1 2 Indirizzo (importante per essere sempre aggiornati sulle notizie, le informazioni, ) INFORMAZIONI SULL ISCRITTO: Segue cure specifiche (DIETE, medicinali,..): Utilizza protesi (dentarie o altro ): Indossa occhiali particolari: Può svolgere tutte le attività sportive previste dalla programmazione (basket, volley, baseball, scherma, calcio, frisbee, beach-tennis, giochi di gruppo)? Se non può, indicare quali attività sportive non può svolgere e i motivi: Livello nuoto (capacità di galleggiamento): SI NO Autorizzazione ad andare nell'acqua alta: SI NO Avvertenze particolari (allergie, intolleranze, altre segnalazioni di carattere medico): Interventi chirurgici: (N.B. Scheda di iscrizione da inviare via a: info@route64basketball.it in qualunque formato ENTRO IL 20 AGOSTO Con la ricezione del modulo di iscrizione ci si affida alla responsabilità di ognuno di considerare come definitiva la partecipazione al Camp e si richiede di comunicare l eventuale non partecipazione. Il PAGAMENTO avverrà tramite Bonifico Bancario su Emilbanca: Intestato a: U.S. Altedo Sport e Cultura; Causale: daycamp + cognome e nome atleta; IBAN: IT 58 B Al primo giorno di camp si richiede di recarsi presso la segreteria della palestra comunale per l accettazione e la consegna copia del bonifico e del modulo d iscrizione originale in cartaceo)

2 RICHIESTA Di ISCRIZIONE 2018: QUOTA DI ISCRIZIONE PER UNA SETTIMANA. 90,00 QUOTA DI ISCRIZIONE ALLA SECONDA SETTIMANA AGGIUNTIVA. 170,00 QUOTA DI ISCRIZIONE ALLA TERZA SETTIMANA AGGIUNTIVA. 250,00 SCONTO FRATELLI: 20% (. 70,00;. 135,00 ;. 200,00) Il/la sottoscritto/a genitore di chiede che il proprio figlio sia ammesso a frequentare ROUTE 64 ENGLISH and MULTISPORT DAY CAMP durante la fascia oraria nei seguenti periodi: 1 settimana dal al presso presso Palestra Comunale Altedo 2 settimana dal al presso Palestra Comunale Altedo 3 settimana da al presso Palestra Comunale Altedo SELEZIONARE: ENGLISH AND MULTISPORT DAY CAMP SPECIAL WEEK BASKETBALL CAMP *QUOTA FULL CAMP CON PRANZO A CASA: 60 EURO *CAMP PART - TIME : 50 EURO pranzo Incluso; 40 euro pranzo Escluso *(Prezzo fisso su tutte le settimane; fascia oraria: / ) Richiesta di Trasporto SOLO all Andata (possibilità usufruibile per coloro soggetti ad orari lavorativi poco flessibili e che non combaciano con la fascia oraria di accettazione del camp) SI NO Indicare la fascia oraria preferita: ATTENZIONE: ALL ATTO DELL ISCRIZIONE VA ESIBITO UN CERTIFICATO VALIDO DI SANA E ROBUSTA COSTITUZIONE Informativa ai sensi del D. Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Sono inoltre a conoscenza che non sono previsti rimborsi delle tariffe settimanali a fronte di assenze a qualunque titolo verificatesi (malattia, ecc.) per periodi inferiori alla settimana. Data Firma del genitore

3 AUTORIZZAZIONI (da allegare al modulo di iscrizione) AL PERSONALE INCARICATO ALLA VIGILANZA DEL R64 ENGLISH and MULTISPORT DAY CAMP 2018 DATI GENITORE DICHIARANTE: Io sottoscritto/a Nato/a a il e residente a genitore di AUTORIZZO la consegna di mio figlio/a alle seguenti persone (SOLO SE MAGGORENNI) qualora noi genitori non potessimo ritirarlo/a personalmente: COGNOME NOME GRADO DI PARENTELA Con la presente sollevo il personale incaricato a svolgere il suddetto servizio da ogni responsabilità per eventuali incidenti che dovessero verificarsi dopo l uscita di mio figlio dal Centro Estivo AUTORIZZO: mio figlio/a a partecipare alle uscite a piedi previste nell ambito della programmazione del periodo agosto - settembre 2018 AUTORIZZO: mio figlio/a a partecipare a titolo gratuito a riprese fotografiche o filmate sulle attività realizzate nel Centro Estivo da lui/lei frequentato. Acconsento, ai sensi del D.lgs. 196/03, che le immagini vengano utilizzate esclusivamente per produrre documentazione che potrà essere distribuita e/o affissa SOLO in occasione di eventi legati a R64 ENGLISH and MULTISPORT DAY CAMP 2018

4 DELEGHE STRAORDINARIE Io sottoscritto/a Nato/a a il e residente a genitore di delego il sig.re/la sig.ra a ritirare mio figlio/a dal R64 ENGLISH and MULTISPORT DAY CAMP 2018 il giorno alle ore declinando il personale da ogni responsabilità. DELEGHE STRAORDINARIE (uscita anticipata) Io sottoscritto/a Nato/a a il e residente a genitore di comunico che oggi ritiro anticipatamente mio figlio/a dal R64 ENGLISH and MULTISPORT DAY CAMP 2018 alle ore declinando il personale da ogni responsabilità. DELEGHE STRAORDINARIE Io sottoscritto/a Nato/a a il e residente a genitore di dichiaro di posticipare l ingresso di mio figlio rispetto all orario dell AMICA DAY CAMP il giorno alle ore. Desidero il pasto SI NO

5 SETTIMANE: Agosto; 3-7 Settembre; Settembre; Orario: QUOTA DI ISCRIZIONE PER UNA SETTIMANA. 90,00 QUOTA DI ISCRIZIONE ALLA SECONDA SETTIMANA AGGIUNTIVA. 170,00 QUOTA DI ISCRIZIONE ALLA TERZA SETTIMANA AGGIUNTIVA. 250,00 SCONTO FRATELLI: 20% (. 70,00;. 135,00 ;. 200,00) *QUOTA FULL CAMP CON PRANZO A CASA: 60 EURO *CAMP PART - TIME : 50 EURO pranzo Incluso; 40 euro pranzo Escluso *(Prezzo fisso su tutte le settimane; fascia oraria: /14.00 O ) Scheda di iscrizione da inviare via a: info@route64basketball.it in qualunque formato ENTRO IL 20 AGOSTO Con la ricezione del modulo di iscrizione ci si affida alla responsabilità di ognuno di considerare come definitiva la partecipazione al Camp e si richiede di comunicare l eventuale non partecipazione. Il PAGAMENTO avverrà tramite Bonifico Bancario presso Emilbanca: Intestato a: U.S. Altedo Sport e Cultura; Causale: Daycamp + Cognome e Nome Atleta; IBAN: IT 58 B Al primo giorno di Camp si richiede di recarsi presso la segreteria della palestra comunale per l accettazione e la consegna copia del bonifico e del modulo d iscrizione originale in cartaceo) NEI MOMENTI DI PISCINAI RAGAZZI DOVRANNO ESSERE FORNITI DI: ciabattine di plastica costume crema solare telo da bagno o accappatoio cambio intimo occhialini/braccioli (in caso di necessità) PER L'ATTIVITA' GIORNALIERA SI CONSIGLIA PER DI METTERE NELLO ZAINO O NELLA BORSA cappellino abbigliamento comodo con scarpe da ginnastica (non sandali) maglietta tipo fruit di ricambio un paio di pantaloncini un paio di calzini K-WAY