clinica della rete cerebrovascolare

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1 L ottimizzazione clinica della rete cerebrovascolare Dott Carlo Serantoni Centrale Operativa 118 Direttore dottssa M Campisi Dott Carlo Serantoni 1 1

2 PATOLOGIE TEMPO-DIPENDENTI o TEMPO-SENSIBILI nelle quali il RITARDO alla terapia definitiva il condiziona paziente giusto la mortalità o la qualità di vita residua CATHLAB Trauma grave TRAUMA CENTER STEMI all ospedale giusto nel tempo giusto necessitano di terapia eseguibile in ICTUS ISCHEMICO* SU e rete ospedali dedicati con percorsi dedicati Stroke Care Dott Carlo Serantoni 2 2

3 L ictus Lictus cerebrale è la terza causa di morte nel mondo occidentale ed è responsabile del 10-12% di tutti i decessi L incidenza dell ictus aumenta in maniera esponenziale con l età: in > 45 aa si triplica ogni 10 anni di età Rappresenta una delle prime cause di invalidità grave nel 15% lieve nel 40% Nei pazienti che sopravvivono il 48% è emiparetico, il 22% non deambulante, il 24-50% necessita di caregiver Dott Carlo Serantoni 3 3

4 quali obiettivi i per il 118? Screening preh Attivazione percorsi fast dedicati con centralizzazione diretta Supporto ABC e terapie adiuvanti Dott Carlo Serantoni 4 4

5 NOVI DI MODENA CONCORDIA S POSSIDONIO MIRANDOLA CARPI SFELICE FINALE E CAVEZZO MEDOLLA S PROSPERO CAMPOSANTO SOLIERA BOMBORTO BASTIGLIA RAVARINO MODENA CAMPOGALLIANO NONANTOLA 4 BAGGIOVARA FORMIGINE 3 CASTELFRANCO E S CESARIO SP CASTELNUOVO R FIORANO M SPILAMBERTO SASSUOLO MARANELLO 1 2 MONTEFIORINO FRASSINORO CASTELVETRO PRIGNANO MARANO SP SERRAMAZZONI GUIGLIA POLINAGO PALAGANO LAMA MOCOGNO RIOLUNATO PAVULLO MONTECRETO SESTOLA MONTESE ZOCCA VIGNOLA SAVIGNANO SP AUTOMEDICA O AMBULANZA CON MEDICO 1118 AMBULANZA CON INFERMIERE ELISOCCORSO SAR PIEVEPELAGO FIUMALBO FANANO ASSOCIAZIONI VOLONTARIE Dott Carlo Serantoni 5 5

6 Attivazione dei percorsi neurologici: centralizzazione alla SU-Hub dei pazienti candidati alla trombolisi dicembre maggio mesi PS Conforme: VERI POSITIVI non conforme: FALSI NEGATIVI POSITIVI: percorso ictus intra-h attivato (TBL sì/no) Screening assistenza 118 Screening CO118 non conforme Verifica tempi conforme FALSI POSITIVI: attivazione preh NO TBL non conforme Dott Carlo Serantoni conforme o 6 6

7 Dati generali e attività CO118 3 autopresentazione in PS ETA media 63 mediana 66 14% 7% CODICE INVIO: patologia prevalente 5% 18 F 24 M 5% 57% 12% NEURO CARDIO RESP ALTRA NON ID TRAUMI 45 pazienti sottoposti a TBL 42 pazienti accesso 118 CODICE INVIO: criticità presunta 50% 50% GIALLO ROSSO Dott Carlo Serantoni 7 7

8 Attività CO118 Qual è il livello di appropriatezza del dispatch? RIASCOLTO TELEFONATE ELEMENTI PRINCIPALI Prevalenza alterazioni della coscienza (CONFUSO) CPSS solo parzialmente applicabile telefonicamente Deviazione rima buccale/asimmetria facciale RILEVABILE Deficit di forza SCARSAMENTE RILEVATI/RILEVABILI Alterazioni linguaggio NON SEMPRE IDENTIFICABILE paziente confuso Anamnesi non sempre valutata/valutabile, t l t talvolta lt confondente nell orientare sulla patologia prevalente Dott Carlo Serantoni 8 8

9 Screening preh: attivazione diretta SU (codice ICTUS) FALSI NEGATIVI: sottoposti a TBL con screening 118 negativo 1 sintomatologia in evoluzione: quadro clinico chiaro in PS 1 sintomatologia assente: evoluzione in PS 1 afasica, diabetica: NON CONFORME 1 disartria, GCS 13: NON CONFORME 1 emiparesi: equipe volontariato NON CONFORME 1??? 42 pazienti accesso 118 sottoposti a TBL 6; 14% Identificazione CODICE ICTUS SI' codice ICTUS NO codice ICTUS 36; 86% VERI POSITIVI: attivazione 118 codice ICTUS con allertamento SU-HUB Dott Carlo Serantoni 9 9

10 Pazienti non sottoposti a TBL: 1 arruolati nel percorso ictus intrah (overtriage probabilmente non evitabile) 39 pazienti candidabili a TBL (esclusi dopo screening intrah) 5 NON CONFORMITA (13%) 3 quadro clinico non riconosciuto: equipe volontariato 1 destinazione errata: necessità trasferimento 1 procedura non applicata da elisoccorso 2 attivazione 118 codice ICTUS senza percorso ICTUS intrah OVERTRIAGE EVITABILE?? 73 pazienti ELEMENTI DI INCONGRUITA RICORRENTI Esordio non databile Anamnesi incerta con comorbidità motivo di esclusione TAO Crisi convulsive Dott Carlo Serantoni 10 10

11 Tempi pre-hub e in-hub (2007) minuti Nessun paziente escluso dalla TBL per un tempo call-to-treatment elevato Tempi call-to-door (Hub): medi 41-59, mediana Tempi door (Hub)-to-treatment: treatment: media 90, mediana 85 Dott Carlo Serantoni 11 11

12 Outcome a 3 mesi in pazienti trombolisati placebo tpa metanalisi SITS Europa mrs 0-2 mrs 3-5 Morti % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Dott Carlo Serantoni 12 12

13 Criticità preh AUDIT fine 2008 Screening preh e attivazione codice ICTUS più mirati maggior attenzione ai criteri di inclusione mancata attivazione CODICE ICTUS ritardo intra-h min errata destinazione con necessità trasferimento ritardo min maggior attenzione ai criteri di esclusione: riduzione overtriage evitabile Attività CO118 migliorabile, ma con scarsi benefici aggiuntivi sull invio dei mezzi Disomogeneità tra aree provinciali Raccolta dati miope : non mette a fuoco i pazienti lontani (pazienti positivi rimasti nei PS Spoke) Dott Carlo Serantoni 13 13

14 Dott Carlo Serantoni 14 14

15 MODIFICHE PROCEDURA da gennaio 2009 Revisione criteri temporali e anagrafici Precisazione criteri di esclusione Introduzione colloquio con neurologo SU (analogo a contatto telefonico nello STEMI) Dott Carlo Serantoni 15 15

16 AUDIT parziale 2009 (15/01-15/04) TROMBOLISI ESEGUITE proiezio one 2009 tot media/mese media/mese tot AUMENTO significativo TBL: media/mese da 2,5 a 6,8 RIDUZIONE OVERTRIAGE: TBL/50 attivazioni vs 36 TBL/153 attivazioni allargamento criteri di inclusione: età (tempo) Dott Carlo Serantoni 16 16

17 Considerazioni preliminari il confronto medico/infermiere 118 medico SU permette una condivisione on-line dell arruolamento dei pazienti e attivazione precoce del percorso ictus Criticità persistenti rientro allo Spoke per pazienti negativi disomogeneità tra aree (area distretto montano) Is the drip-and-ship approach to delivering thrombolysis for acute ischemic stroke safe? Posted on April 2, 2009 From the Journal of Emergency Medicine, via ScienceDirect Dott Carlo Serantoni 17 17

18 CONCLUSIONI PROVINCIA DI MODENA: proiezione? È vero che Età Incidenza Abitanti Previsione solo circa l 80% è ischemico nuovi molti non sono candidabili per comorbidità casi/anno ci sono diversi motivi di 456 esclusione ma sicuramente l impegno aumenterà in modo esponenziale con l aumento della sensibilità verso il problema e l affinamento e il controllo delle procedure460 Studio ILSA 1995 Incidenza/anno/1000 ab nuovi casi ictus Dott Carlo Serantoni 18 18

19 Terapia organizzativa Registri: da una fase spontanea ad una riconosciuta e istituzionalizzata L adesione alle LG è in grado di ridurre significativamente la mortalità (studio CRUSADE) Inserire il ritardo evitabile tra gli obiettivi di budget (Koth, Circulation, 2007) grazie per l attenzione Dott Carlo Serantoni 19 19