DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA DI AFFILIAZIONE 2010/2011

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1 DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA DI AFFILIAZIONE 2010/2011 Io sottoscritto (1) Presidente della società (2) dichiaro: (3) che nella stagione sportiva 2009/2010 la società da me presieduta NON ha partecipato, con la stessa denominazione, ad alcuna attività nell'ambito del Settore Giovanile e Scolastico; (3) che nella stagione sportiva 2009/2010 questa società ha partecipato, con la stessa denominazione, alla seguente attività del Settore Giovanile e Scolastico: Campionato/i - Torneo/i (4) Comitato (5) (3) di aver partecipato, nella stagione sportiva 2009/2010, all'attività del Settore Giovanile e Scolastico con denominazione diversa da quella indicata nel presente modello e che, nella stagione sportiva 2010/2011, NON parteciperà all'attività del Settore Giovanile e Scolastico con la denominazione, di cui alla stagione sportiva 2009/2010., (località) (data) Tondo IL PRESIDENTE (firma, in originale) LEGENDA (1) Cognome e nome; (2) indicare, nell ordine, la sigla e l'esatta denominazione (per esteso) della società; (3) barrare la casella che interessa; (4) indicare la categoria, o le categorie, alle quali la società ha partecipato nella stagione sportiva 2009/2010; (5) indicare il Comitato (o la Delegazione) nel cui ambito la società ha partecipato all'attività del Settore Giovanile e Scolastico: Regionale Provinciale di (indicare quale) Locale di (indicare quale).

2 COMITATO REGIONALE CAMPANIA L.N.D. F.I.G.C. STAGIONE SPORTIVA 2010/2011 modello A Società (1) recapiti telefonici della sede (2) eventuale numero di telefax (3) indirizzo per la corrispondenza indirizzo telegrafico nome e cognome del Presidente recapiti telefonici del Presidente (2) nome e cognome del Segretario recapiti telefonici del Segretario (2) campo di giuoco (4) indirizzo del campo di giuoco recapito telefonico del campo di giuoco indirizzo ufficiale di posta elettronica della società (5) sito internet ufficiale della società In ordine ai propri dati personali, nonché a quelli di tutti i tesserati (dirigenti, collaboratori, tecnici e calciatori) della società che egli rappresenta, il sottoscritto dichiara il proprio pieno ed incondizionato assenso - ai sensi e per gli effetti della legge 31 dicembre 1996, n. 675 (con particolare riferimento agli artt. 10, 11, 13 e 20), nonché del decreto legislativo 11 maggio 1999, n al loro trattamento, alla loro comunicazione ed alla loro diffusione, da parte del C.R. Campania - L.N.D. - F.I.G.C., per il perseguimento degli scopi statutari: in via specifica, per la loro pubblicazione ai fini statistici, informativi e similari, riferiti non solo ai Comunicati Ufficiali, ma anche a qualsiasi pubblicazione, manuale, opuscolo, annuario et similia., (località) (data) tondo IL PRESIDENTE (firma, in originale) LEGENDA - vedere sul retro

3 modello A LEGENDA (1) Indicare la denominazione esatta della società; (2) nell'interesse della società stessa, indicare recapiti telefonici di agevole contatto, compresi i telefoni cellulari (far precedere ogni numero di telefono dal rispettivo prefisso); (3) indicare uno o più numeri di fax, preceduti dai rispettivi prefissi e seguiti dall'intestazione dell'abbonato titolare del singolo fax; (4) indicare la denominazione esatta del campo di giuoco; (5) indicare, per esteso, in modo leggibile, l indirizzo ufficiale di posta elettronica, presso il quale si intende ricevere le eventuali comunicazioni di questo C.R. o delle altre società.

4 data del timbro postale CRC / SEGR Alle società del C.R. Campania L.N.D. F.I.G.C. LORO SEDI Si rimettono, in allegato, i modelli e le informazioni relative all'iscrizione ai Campionati della stagione sportiva 2010/2011, organizzati nell'ambito di questo Comitato Regionale. A decorrere dalla corrente stagione sportiva (1 luglio 2010), i Comunicati Ufficiali non saranno più pubblicati in formato cartaceo. Essi saranno consultabili esclusivamente sul Sito Internet del C.R. Campania (indirizzo Di conseguenza, i punti di recapito del Comunicato Ufficiale non saranno più attivi. Le informazioni relative all'iscrizione ai Campionati della stagione sportiva 2010/2011 sono pubblicate sul Comunicato Ufficiale n. 1 del 1 luglio 2010 di questo C.R. (per l Attività di Calcio a Cinque, sul Comunicato Ufficiale n. 2 del 2 luglio 2010). Nella busta indirizzata ad ogni singola società sono stati acclusi: 1) il modello di censimento, su carta sensibile in triplice copia, da compilare a macchina, in ogni sua parte, in modo che risulti ben visibile anche la facciata retrostante e da depositare, all'atto dell'iscrizione al Campionato, nel suo foglio originale ed in una copia (il terzo foglio sarà custodito agli atti della società), con le firme, per esteso, di tutti i componenti il Consiglio Direttivo; 2) l autocertificazione, con firma del Presidente o legale rappresentante della società: autenticata, oppure autocertificata (in quest ultimo caso, la sottoscrizione sarà apposta presso la sede del C.R. Campania, in presenza di un funzionario delegato, che procederà alla relativa attestazione; esclusivamente per le iscrizioni al Campionato Provinciale di Terza Categoria, la sottoscrizione potrà essere apposta presso la sede della Delegazione Provinciale competente per territorio, in presenza del rispettivo Delegato o Segretario, che procederà alla relativa attestazione); 3) il Modello A, da compilare a macchina in ogni sua parte e da allegare all'iscrizione; 4) il modello della disponibilità del campo sportivo (omologato e dotato dei requisiti previsti dall art. 27 del Regolamento della L.N.D.), da allegare all'iscrizione, vidimato dall Ente proprietario del campo, compilato, in unico originale, sia per il Campionato di prima squadra, sia per l eventuale squadra riserve ed il certificato di agibilità rilasciato dalla competente C.V.P.S.; 5) l'indicazione dell'importo risultante quale saldo (attivo o passivo), relativo alla stagione sportiva 2009/2010, con due allegati di riferimento: la scheda contabile e l estratto conto della Segreteria Federale, relativo all addebito (già registrato e computato nella scheda contabile) per spese di tesseramento e di assicurazione; 6) il modello per le tessere plastificate dei calciatori. Si sottolinea l'esigenza che si provveda, in particolare, ai seguenti adempimenti: indicazione precisa, nel modello di censimento, dei dati anagrafici esatti e completi (cognome, nome, giorno, mese ed anno di nascita) dei dirigenti (si ribadisce: con compilazione a macchina); nell ipotesi di dimissioni del Presidente (in carica per la stagione sportiva 2009/2010, o comunque in carica fino al giorno precedente l iscrizione), la relativa lettera sarà allegata all iscrizione medesima; le società che chiedono l iscrizione ai Campionati di Eccellenza, Promozione, Prima, Seconda Categoria, Juniores e di Calcio a 5 Serie C1 allegheranno alla documentazione il tesseramento dell allenatore; predisporre e consegnare, all atto dell iscrizione, la documentazione dimostrativa del possesso, o comunque dell avvenuta richiesta, delle tessere plastificate dei calciatori tesserati; compilazione dei modelli per le tessere plastificate dei calciatori (modello da compilare ed allegare obbligatoriamente ad ogni richiesta di tesseramento o lista di trasferimento relativa al calciatore, per il quale la tessera in parola non sia stata ancora rilasciata); un recapito per la corrispondenza, che risulti valido ed efficiente e non, come spesso si verifica, "chiuso" negli orari di consegna dei plichi postali; recapiti telefonici di agevole contatto, come precisato anche al n. 2 della "legenda" del Modello A; numeri di telefax, ai quali questo C.R. possa trasmettere comunicazioni urgenti, in considerazione della non sempre tempestiva consegna degli avvisi a mezzo telegramma (a tale riguardo, si veda anche al n. 3 della "legenda" del modello A); indicare, di codesta spett.le società, l indirizzo ufficiale di posta elettronica ed il Sito Internet ufficiale. Nel raccomandare, nell'interesse di codesta spett. le società, il puntuale rispetto delle prescrizioni, relative all'iscrizione al Campionato 2010/2011, con particolare riferimento alla data di scadenza del termine, si porgono i più cordiali saluti ed un franco "in bocca al lupo"! IL SEGRETARIO (Dott. Vincenzo Pastore)

5 COMITATO REGIONALE CAMPANIA L.N.D. F.I.G.C. AUTORIZZAZIONE ALLA DISPONIBILITÀ DEL CAMPO DI GIUOCO 2010/2011 Si autorizza la società ad usufruire del campo sportivo denominato sito nel Comune di alla via / contrada / località per le sotto elencate squadre, in ordine alla partecipazione ai Campionati organizzati dal C.R. Campania L.N.D. F.I.G.C. CAMPIONATO GIORNO ORARIO DA ABBINARE (***) DA ALTERNARE (****) della società intestataria da indicare da indicare DENOMINAZIONE CATEGORIA (^) DENOMINAZIONE CATEGORIA (^) della squadra rispetto alla quale della squadra rispetto alla quale si chiede l abbinamento si chiede l alternanza della presente autorizzazione (*) (**) Eccellenza Promozione Juniores Regionale Prima Categoria Seconda Categoria Terza Categoria Terza Categoria U 21 Terza Categoria U 18 Juniores Provinciale Attività Amatori Calcio Femminile Calcio a 5 Serie C1 Calcio a 5 Serie C2 Calcio a 5 Serie D Calcio a 5 Femminile A Calcio a 5 Femminile B Calcio a 5 Juniores (*) Indicare: sabato, domenica, o lunedì. Il lunedì è consentito solo per il Campionato Juniores (Regionale e/o Provinciale - ovvero di Attività Mista). (**) Indicare con esattezza l orario prescelto (es ecc.). N.B. Orari consentiti - domenica: FEDERALE; sabato: orario federale; (Sabato e Domenica: orario in notturna dalle ore alle ore per i Campionati di Prima e Seconda Categoria e di Attività Mista). Esclusivamente per il Campionato di Attività Mista o Juniores (Regionale e/o Provinciale) è altresì ammesso, come già precisato, anche il lunedì: dall orario federale (in via sperimentale sarà consentito l inizio alle ore 15.00) a quello in notturna (quest ultimo, con inizio dalle ore 16.00, fino alle ore 19.00). L orario in notturna, come innanzi specificato, è consentito anche per la Terza Categoria Under 18 e per la Terza Categoria Under 21. (***) Squadra da abbinare: la squadra rispetto alla quale si chiede la coincidenza del turno delle gare in casa. (****) Squadra da alternare: la squadra rispetto alla quale si chiede la non coincidenza del turno delle gare in casa. Si allega: per gli impianti con capienza non superiore a cento spettatori, la dichiarazione del titolare dell impianto, di cui all art. 20 del Decreto Ministeriale del ; per gli impianti con capienza superiore a cento spettatori, la Licenza di agibilità, di cui all art. 19 del Decreto Ministeriale del (*) (*) Per i Campionati di Eccellenza e Promozione, la presente autorizzazione non è valida, se ad essa non è allegata la Dichiarazione / Licenza di agibilità, di cui agli articoli 19/20 del Decreto Ministeriale del (^) SIGLE CATEGORIE ECC - PROM JN (Jun. Naz.) JR (Jun. Reg.) PRIMA SEC TER - TER U21 - TER U18 JP (Jun. Prov.) AMAT CF - C5C - C5D - C5FA - C5F - C5J A (Serie A) B C1 C2 CND PRIMAVERA BERRETTI AN (Allievi Naz.) SGS (Settore Giovanile: tutte le categorie Regionali, Provinciali e Locali). ENTE PROPRIETARIO O GESTORE IL PRESIDENTE DELLA SOCIETÀ ( e firma) ( e firma)

6 AUTOCERTIFICAZIONE da allegare all'iscrizione al Campionato 2010/2011, con firma autenticata, oppure autocertificata, del Presidente o legale rappresentante della Società Disposizioni per la onorabilità (art.22 / bis N.O.I.F.) Al Comitato Regionale Campania L.N.D. F.I.G.C. NAPOLI Il sottoscritto, nato a il, residente a, alla via / piazza, nella qualità di Presidente dell'associazione sportiva denominata, con sede in, provincia di, DICHIARA, sotto la propria responsabilità, di non trovarsi in alcuna condizione di incompatibilità previste dall'art C.C. e dall'art. 22 / bis, comma 1, N.O.I.F. e di possedere, quindi, i requisiti di onorabilità, di cui al citato art. 22 / bis N.O.I.F., ai fini dell'iscrizione al Campionato per la stagione sportiva 2010/2011. Dichiara, altresì, che nessuno dei dirigenti della innanzi indicata associazione sportiva è nelle condizioni di incompatibilità innanzi richiamate. In fede,, (località) (data) (firma del Presidente o legale rappresentante della società) (Spazio riservato all'autentica della firma, oppure all attestazione da parte del delegato del C.R. Campania - L.N.D. - F.I.G.C.) N.B. La firma del Presidente o legale rappresentante della società, in calce al presente modello, deve essere autenticata, oppure autocertificata (in quest ultimo caso, la sottoscrizione sarà apposta presso la sede del C.R. Campania, in presenza di un funzionario delegato, che procederà alla relativa attestazione; esclusivamente per le iscrizioni al Campionato Provinciale di Terza Categoria, la sottoscrizione potrà essere apposta presso la sede della Delegazione Provinciale competente per territorio, in presenza del rispettivo Presidente o Segretario, che procederà alla relativa attestazione).

7 COMITATO REGIONALE CAMPANIA L.N.D. F.I.G.C. MODELLO EMISSIONE TESSERA PLASTIFICATA CALCIATORE Stagione Sportiva 2010/2011 COMPILARE IN STAMPATELLO MAIUSCOLO RICHIESTA DI (2): primo rilascio duplicato INCOLLARE UNA FOTO FORMATO TESSERA DEL CALCIATORE (1) numero di matricola del calciatore (riservato al C.R. Campania) DENOMINAZIONE DELLA SOCIETÀ (3) MATRICOLA DELLA SOCIETÀ (4) COGNOME DEL CALCIATORE NOME DEL CALCIATORE DATA DI NASCITA DEL CALCIATORE GIORNO (5) MESE (6) ANNO (7) LEGENDA 1) Incollare sull apposito riquadro una foto recente, in formato tessera, del calciatore; 2) barrare la relativa casella. In caso di richiesta di duplicato, allegare la Tessera Plastificata scaduta, o una dichiarazione di smarrimento firmata dal calciatore, su carta intestata e con il timbro della società; 3) indicare per esteso, senza abbreviazioni e senza la sigla; 4) indicare il numero; 5) far precedere dallo 0 (zero) il giorno ad una cifra (ad esempio: indicare 08 per l ottavo giorno del mese); 6) far precedere dallo 0 (zero) il mese ad una cifra (ad esempio: indicare 04 per il mese di aprile); 7) ad esempio: 1987 (senza abbreviazioni). Allegare una copia leggibile del passaporto, o della carta d identità del calciatore (non è ammesso altro documento d identità personale, tranne per i calciatori infraquindicenni, per i quali è previsto anche il certificato di nascita, integrato da foto, autenticata dal Comune o da un notaio). Il presente modello emissione tessera plastificata calciatore, dovrà essere depositato presso il C.R. Campania, in unica copia. Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità, che i dati innanzi riportati sono conformi al vero. della Società IL PRESIDENTE DELLA SOCIETÀ (firma)

8 DA REDIGERE SU CARTA INTESTATA DELLA SOCIETÀ E DA CONSEGNARE AL C.R. CAMPANIA L.N.D. UNITAMENTE ALLA RICHIESTA DI TESSERAMENTO DELL ALLENATORE Spett. le Comitato Regionale Campania - L.N.D. - F.I.G.C. Strettola Sant Anna alle Paludi, NAPOLI Oggetto: stagione sportiva 2010/2011 dichiarazione di prestazione gratuita delle funzioni di allenatore. Si informa che la società in oggetto, partecipante al Campionato Regionale di, così come previsto dall art. 40 del Regolamento della Lega Nazionale Dilettanti, ha affidato la conduzione tecnica della squadra all allenatore sig., il quale risulta iscritto nei ruoli del Settore Tecnico della F.I.G.C., con numero di codice. Si precisa, altresì, che il medesimo allenatore, che sottoscrive la presente per conferma, opera a titolo gratuito non essendo stato redatto con la società alcun accordo economico. Tuttavia nel caso in cui, durante il corso della stagione sportiva 2009/2010 tale situazione dovesse subire variazioni, le parti si impegnano a depositare l eventuale pattuizione onerosa intervenuta presso codesto Comitato Regionale entro 15 (quindici) giorni dalla sottoscrizione. Tondo IL PRESIDENTE L allenatore, sig., sottoscrive la presente per conferma. L ALLENATORE

9 Presidente V. Presidente Segretario Cassiere SOCIETÀ (in stampatello o con la macchina per scrivere) NOME E COGNOME DEL DIRIGENTE LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA (GIORNO, MESE ED ANNO) NUMERO DI TELEFONO E/O DI CELLULARE In ordine ai propri dati personali, nonché a quelli di tutti i tesserati (dirigenti, collaboratori, tecnici e calciatori) della società che egli rappresenta, il sottoscritto dichiara il proprio pieno ed incondizionato assenso ai sensi e per gli effetti della legge 31 dicembre 1996 n. 675, con particolare riferimento agli artt. 10, 11, 13 e 20, nonché del decreto legislativo 11 maggio 1999 n. 135 al loro trattamento, alla loro comunicazione ed alla loro diffusione, da parte del C.R. Campania L.N.D. F.I.G.C., per il perseguimento degli scopi statutari: in via specifica, per la loro pubblicazione ai fini statistici, informativi e similari, riferiti non solo ai Comunicati Ufficiali, ma anche a qualsiasi pubblicazione, manuale, opuscolo, annuario et similia. Data Tondo IL PRESIDENTE