Maurizio Altissimi Past President SICM

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1 Presentazione Una riduzione anatomica e un osteosintesi stabile sono da sempre l obiettivo che ci si propone di raggiungere nel trattamento della maggior parte delle fratture. Per le fratture del radio distale, a causa delle loro caratteristiche di comminuzione e della mancanza di mezzi di sintesi adeguati, per molti anni ci siamo dovuti accontentare di molto meno, accettando ampi margini di tolleranza per qualità della riduzione, deformità e limitazione funzionale. Fortunatamente la ricerca clinica in questo specifico settore e lo sviluppo di nuovi materiali di osteosintesi ha determinato negli ultimi quindici anni un cambiamento radicale nella nostra pratica quotidiana. Oggi anche per le fratture del radio distale, o per la maggior parte di esse, una riduzione anatomica e un osteosintesi stabile sono obiettivi realistici. Disponendo di mezzi di sintesi migliori, un maggior numero di fratture viene oggi sottoposto a intervento chirurgico e un osteosintesi stabile consente ai pazienti un recupero funzionale più rapido e di migliore qualità. Rispetto al passato oggi la frattura viene generalmente sottoposta a una più accurata valutazione preoperatoria con un più ampio uso della Tomografia Computerizzata. Tale metodica di imaging si è rivelata fondamentale nello studio delle fratture articolari, e ci aiuta nella scelta dei mezzi di sintesi e dell approccio chirurgico. Oggi disponiamo di sistemi di osteosintesi con placca finalmente adeguati al trattamento di fratture altamente comminute. Il principio delle placche con viti bloccate a stabilità angolare ha trovato nelle fratture del radio distale un applicazione che ha veramente cambiato il trattamento di queste fratture e profondamente modificato la nostra pratica clinica. La varietà di disegni di queste placche, il loro basso profilo e la buona compatibilità con l apparato tendineo ci consentono oggi di eseguire, quando necessario, anche osteosintesi con approccio dorsale, che fino a qualche anno fa erano bandite dalle nostre sale operatorie. Naturalmente l uso di questi nuovi mezzi di sintesi ha portato anche una serie di possibili complicazioni postoperatorie che devono essere ben conosciute e prevenute. La chirurgia delle fratture del radio distale resta una chirurgia difficile, che deve essere praticata in maniera non occasionale, con la massima precisione e attenzione ai dettagli per non incorrere in risultati scadenti o addirittura disastrosi. Di fronte all ampia diffusione di questi nuovi mezzi di sintesi e a un trend generale orientato sempre di più verso un trattamento chirurgico e verso metodiche di sintesi stabile che evitino l applicazione di apparecchi gessati, restano comunque alcuni dubbi da chiarire. Quale dev essere oggi il ruolo del trattamento conservativo, considerando l elevatissimo numero di pazienti, giovani e anziani, i costi e l impegno di risorse che richiede il trattamento chirurgico? Dobbiamo trattare giovani e anziani in base agli stessi criteri e indicazioni? Qual è il ruolo di metodiche ampiamente utilizzate in passato e ancora oggi in uso come l osteosintesi percutanea e la fissazione esterna? Sono domande ancora oggetto di discussione nella comunità

2 IV Le fratture di polso scientifica e professionale a cui è difficile dare delle risposte univoche, anche per la diversità di ambiti in cui questi pazienti vengono trattati e per le differenti problematiche organizzative che in ambienti diversi il trattamento di queste fratture solleva. La ricerca clinica in questo settore è comunque in continua evoluzione e alcuni ricercatori sono impegnati nello sviluppo di un trattamento chirurgico con assistenza artroscopica, altri nell accertamento e nel trattamento delle lesioni legamentose associate a queste fratture, altri ancora nel trattamento delle lesioni dell ulna e della radioulnare distale. Questa monografia della Società Italiana di Chirurgia della Mano, a distanza di pochi anni dalla pubblicazione del Trattato di Chirurgia della Mano, vuole offrire un aggiornamento reso necessario dall evoluzione costante e rapida a cui abbiamo assistito in questo campo. Maurizio Altissimi Past President SICM

3 hanno collaborato Andrea Atzei Gruppo di Chirurgia della Mano, Ospedale San Camillo, Treviso Policlinico San Giorgio, Pordenone Prospero Bigazzi S.O.D.C. Chirurgia della Mano e Microchirurgia Azienda Ospedaliero-Universitaria di Careggi, Firenze Bruno Bono S.C. di Ortopedia e Traumatologia, Dea Azienda Ospedaliera Niguarda Ca Granda, Milano Pierpaolo Borelli I Divisione Ortopedia e Traumatologia Spedali Civili di Brescia, Brescia Dario Capitani S.C. di Ortopedia e Traumatologia, Dea Azienda Ospedaliera Niguarda Ca Granda, Milano Giancarlo Caruso S.C. di Ortopedia e Traumatologia Ospedale P. Palagi Ospedale S. Giovanni di Dio, Firenze S.S. Chirurgia della mano e arto superiore, Firenze Francesco Catalano Unità Operativa Complessa di Chirurgia della Mano e Ortopedia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Policlinico A.Gemelli, Roma Nunzio Catena UOS Chirurgia della Mano e Microchirurgia UOC Ortopedia e Traumatologia IRCCS Giannina Gaslini, Genova Massimo Ceruso S.O.D.C. Chirurgia della Mano e Microchirurgia Azienda Ospedaliero-Universitaria di Careggi, Firenze Maurizio Corradi U.O. Clinica Ortopedica Azienda Ospedaliera-Universitaria, Parma Roberto Cozzolino Centro Privato di Chirurgia e Riabilitazione della Mano, Rimini Michele D Arienzo Clinica Ortopedica e Traumatologica Università degli Studi di Palermo Norman Della Rosa Alberto De Mas Azienda Ospedaliera Santa Maria degli Angeli, Pordenone David Espen Studio di Chirurgia della Mano Casa di Cura privata Santa Maria, Bolzano

4 VI Le fratture di polso Tracy Fairplay L.P.T./F.T. Studio Privato di Riabilitazione della Mano, Bologna Antonio Landi Mario Lando Giulio Lauri S.O.D.C. Chirurgia della Mano e Microchirurgia Azienda Ospedaliero-Universitaria di Careggi, Firenze Andrea Leti Acciaro Riccardo Luchetti Centro Privato di Chirurgia e Riabilitazione della Mano, Rimini Enrico Machi Centro Regionale di Chirurgia della Mano, Ospedale S.Paolo, Savona Augusto Marcuzzi Antonio Gian Maria Merello Centro di Chirurgia della Mano Ospedali Galliera, Genova Jane C. Messina Unità Operativa Microchirurgia e Chirurgia della Mano, Istituto Ortopedico Gaetano Pini, Milano Frank Nienstedt Reparto di Ortopedia e Traumatologia, Ospedale Tappeiner, Merano Ilaria Papini Zorli Unità di Chirurgia della Mano, Istituto Clinico Humanitas Rozzano, Milano Loris Pegoli Unità Operativa di Chirurgia della Mano, Cattedra di Chirurgia Plastica, IRCCS Gruppo Multimedica, Milano Sandra Pfanner S.O.D.C. Chirurgia della Mano e Microchirurgia Azienda Ospedaliero-Universitaria di Careggi, Firenze Domenico Sergio Poggi Casa di Cura Alma Mater, La Spezia Marco Rizzo Mayo Clinic, Rochester USA Igor Mario Rossello Centro Regionale di Chirurgia della Mano, Ospedale S. Paolo, Savona Filippo Maria Senes UOS Chirurgia della Mano e Microchirurgia UOC Ortopedia e Traumatologia IRCCS Giannina Gaslini, Genova Vincenzo Spina Unità Operativa di Radiologia, Ospedale B. Ramazzini, Carpi Ferruccio Torretta Unità Operativa Microchirurgia e Chirurgia della Mano, Istituto Ortopedico Gaetano Pini, Milano Umberto Valentinotti S.C. di Ortopedia e Traumatologia, Dea Azienda Ospedaliera Niguarda Ca Granda, Milano

5 indice Presentazione... III hanno collaborato...v Capitolo 1 ANATOMIA FUNZIONALE E BIOMECCANICA... 1 Capitolo 2 L esame radiografico del polso Tecnica e metodologia Capitolo 3 classificazione delle fratture del polso Storia riproducibilità e applicazione delle classificazioni osteoporosi conclusioni Capitolo 4 fratture extra articolari Trattamento incruento metodo preferito dall Autore conclusioni Osteosintesi percutanea premesse indicazioni Tipologia conclusioni Fissazione esterna nelle fratture extra articolari indicazioni risultati Osteosintesi interna nelle fratture extra articolari Evoluzione delle placche di polso... 69

6 VIII Le fratture di polso Fissazione interna per via volare indicazioni accesso chirurgico controindicazioni errori di tecnica e complicanze Vantaggi e svantaggi conclusioni Sintesi stabile per via dorsale-endomidollare premesse principio operatorio e obiettivi Vantaggi Svantaggi indicazioni controindicazioni informazioni preoperatorie utili per il paziente preparazione all intervento Strumentario e impianti anestesia e posizionamento Tecnica operatoria Trattamento postoperatorio errori, pericoli, complicanze risultati Capitolo 5 Fratture intra articolari Osteosintesi nelle fratture intra articolari Fissazione interna per via volare indicazioni accesso chirurgico limiti controindicazioni errori di tecnica e complicanze Vantaggi e svantaggi conclusioni Accesso dorsale e combinato nelle fratture del radio distale Accesso dorsale indicazioni e tecnica chirurgica Accesso combinato introduzione indicazioni e tecnica chirurgica conclusioni Sintesi mista con fissatore esterno e osteosintesi interna con placca esperienza degli Autori metodica chirurgica dell Autore discussione e conclusioni

7 Indice IX Capitolo 6 lesioni associate Fratture dell ulna distale epidemiologia e classificazione Trattamento casistica risultati discussione e conclusioni Lesioni associate non scheletriche lesioni legamentose Capitolo 7 il trattamento di salvataggio in urgenza dei disastri di polso Trattamento chirurgico Capitolo 8 le fratture dell anziano Trattamento conservativo Trattamento chirurgico discussione e conclusioni Capitolo 9 LE fratture del polso nell età evolutiva clinica Trattamento conclusioni Capitolo 10 ERRORI DI TECNICA NELL APPLICAZIONE DELLE PLACCHE VOLARI DI RADIO DISTALE conclusioni Capitolo 11 esiti Malconsolidazioni Osteotomie correttive e malunion extra articolari Trattamento dei vizi di consolidazione intra articolari del radio distale principi di approccio clinico-diagnostico fisiopatologia e biomeccanica pianificazione dell intervento modalità di trattamento Il trattamento artroscopico assistito dei vizi di consolidazione del radio distale discussione Conflitto ulno e stilo-carpale negli esiti delle fratture di polso il conflitto ulno-carpale il conflitto stilo-carpale

8 x Le fratture di polso 11.3 Pseudoartrosi di radio distale definizione eziopatogenesi Sintomatologia Trattamento conclusioni Artrosi post-traumatica Sintomatologia clinica indagini strumentali inquadramento topografico Tecniche chirurgiche Capitolo 12 Innesti ossei e sostitutivi dell osso innesti ossei e altri materiali classificazione degli innesti ossei conclusioni Capitolo 13 fattori di crescita Capitolo 14 Riabilitazione postoperatoria Trattamento riabilitativo