Per decenni il trattamento di scelta delle fratture di polso, sia articolari che extra-articolari, è stato la riduzione attraverso la manipolazione e

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1 Per decenni il trattamento di scelta delle fratture di polso, sia articolari che extra-articolari, è stato la riduzione attraverso la manipolazione e la successiva immobilizzazione in gesso. Ancora oggi il trattamento conservativo fornisce buoni risultati, ma solo nei casi di frattura riducibile e che rimanga stabile, nei controlli radiografici, per almeno 2 settimane. Il successivo impiego della sintesi percutanea, nelle sue diverse forme di applicazione, ha contribuito al miglioramento della prognosi. Nel 1994 abbiamo presentato al Congresso Nazionale di Chirurgia della Mano la nostra esperienza nel trattamento delle fratture instabili di polso, mediante fili di kirschner percutanei e gesso. La ligamentotaxis cosi ottenuta ha dimostrato buona affidabilità e bassi costi; a volte veniva associata ad un inchiodamento stiloideo; sempre veniva confezionato un gesso brachiometacarpale che impediva successive correzioni. L inchiodamento percutaneo dinamico secondo Kapandji vede ancora ampio utilizzo nella Scuola Francese : caso recente, pz. italiana trattata in Francia, buon risultato radiografico ma algodistrofia e migrazione anteriore di un filo e loro rimozione. La classica trazione bipolare è stata sostituita dall uso del fissatore esterno. Anche i principi della fissazione esterna si basano sul rimodellamento della frattura ottenuto tramite la taxis ligamentosa, creata dalla trazione moderata del dispositivo, mantenuta, se possibile, non oltre le 3 settimane: una trazione eccessiva e/o prolungata può innescare un algodistrofia. La riduzione iniziale deve essere massimale: le correzioni secondarie possono essere solo parziali. Vantaggio importante: possibilità di realizzare ulteriori procedure chirurgiche,quali un artroscopia per lesioni associate o la riduzione e stabilizzazione di frammenti articolari a stampo con fili di k percutanei.

2 Tuttavia le problematiche insite nella metodica quali rigidità, algodistrofie, infezioni delle fiches sono state solo parzialmente superate dai fissatori dinamici o da quelli non-bridging. Tra i mezzi di sintesi, i sistemi di fissazione interna (placca e viti) sono quelli che maggiormente hanno modificato le loro caratteristiche, grazie allo sviluppo tecnologico. Le placche dorsali, nonostante i buoni risultati, mantengono un alta incidenza di complicazioni peritendinee, pur nell evoluzione dei materiali seguendo la teoria delle 3 colonne di Rikli e Regazzoni. Una delle novità più significative è stata l introduzione delle placche con viti a stabilità angolare. Questo nuovo sistema evita la perdita di tenuta delle viti e soprattutto consente di controllare, grazie alla presa di pegs e viti nell osso subcondrale, accorciamenti e scomposizioni particolarmente frequenti nell osso osteoporotico. La placca funziona come un fissatore interno. Questo tipo di impianti, in particolare quelli di seconda generazione, garantiscono un supporto addizionale per la superficie articolare, consentendo di eseguire una sintesi stabile anche sull osso osteoporotico: la loro stabilità non dipende quindi dalla tenuta delle vite distali. La forma di queste placche contorna il margine distale del radio, senza oltrepassare la linea spartiacque (watershed line) x ottenere 2 compiti fondamentali: sostegno del margine volare e rispetto dei tendini flessori. La doppia filiera di pegs e viti consente la creazione di un sostegno tridimensionale per l osso subcondrale, subito al di sotto della superficie articolare, consente altresì l eventuale sintesi di un frammento di stiloide radiale con la vite più radiale, angolato appositamente per questo fine. Gli impianti volari sono nati come placche di sostegno per le fratture a scomposizione volare tipo Barton. L anatomia volare del polso presenta degli ovvi vantaggi rispetto alla regione dorsale;

3 lo spazio tra corticale volare ed i tendini flessori, occupato dallo spazio virtuale del Parona e dal pronatore quadrato consente, con relativa semplicità, il posizionamento di impianti a stabilità angolare. Autori giapponesi hanno anche proposto, in casi selezionati, una tecnica chirurgica M.I.P.O. per il posizionamento della placca palmare con conservazione del pronatore rotondo. Successivamente diversi Autori hanno dimostrato la possibilità di riduzione e fissazione interna con approccio volare, anche delle fratture a scomposizione dorsale. La relativa sicurezza dell accesso volare non deve farci trascurare i rischi sulle strutture tendinee estensorie. In questo recente e raro caso si è avuta la lesione dell estensore lungo del pollice, a circa 5 mesi dal trattamento di una frattura instabile di polso, trattata con placca LCP per via volare. Evidenziato il danno clinico ( donna di 52 anni), con buon controllo radiografico, solo dopo queste immagini TC si è avuta la conferma della posizione anomala delle viti. Rimozione della placca e realizzazione di un trasferimento tendineo dell estensore proprio dell indice pro estensore lungo del pollice. VOLAR FIXED-ANGLE PLATE FIXATION FOR UNSTABLE DISTAL RADIUS FRACTURES IN THE ELDERLY PATIENT JL Orbay, DL Fernandez : J of Hand Surgery (Am).2004 VOLAR FIXATION OF DORSALLY DISPLACED

4 DISTAL RADIAL FRACTURES USING LOCKING COMPRESSION PLATE KK Wong e Coll.: J of Orthop Surg Minimally invasive plate osteosynthesis ( MIPO ) for distal radial fractures:surgical technique M.TOBE e Coll.- Toho University- Tokjo Japan Congresso congiunto Soc.Italiana Chir.della Mano e Soc.Giapponese Chir: della Mano Punti cardine in decision making - ACCORCIAMENTO RADIALE > 2 mm. - GRADINO INTRA-ARTICOLARE > 2 mm.

5 PARAMETRI DI NORMALITA DEL RADIO DISTALE La regola del numero 11 - Altezza del radio : 11 mm. - Palmar tilt : 11 - Radial tilt : 22