Universitas Studiorum Insubriae Facoltà di Medicina e Chirurgia Varese Italia

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1 Universitas Studiorum Insubriae Facoltà di Medicina e Chirurgia Varese Italia Dipartimento di Scienze Ortopediche e Traumatologiche M. Boni Direttore Prof. PAOLO CHERUBINO

2 Utilizzo del Trabecular Metal Technology Fixation Pin System nelle artrodesi delle articolazioni digitali della mano reumatoide Studio preliminare A. Bini, F. Baldo, L. Donnini, F. Valli, G. Pilato

3 ARTRODESI DELLE ARTICOLAZIONI DIGITALI NELLA MANO REUMATOIDE La sinovite proliferante dell AR coinvolge capsula e legamenti articolari, in particolare nei recessi, e provoca una lesione dei legamenti collaterali ed una erosione dei capi ossei con insorgenza di deformità progressive Indicazioni all artrodesi nelle articolazioni delle dita Artrodesi indicata Artrodesi non indicata Indicazione variabile

4 Deformità delle articolazioni delle dita lunghe Lussazione volare deviazione ulnare metacarpo-falangee La sinovite proliferativa determina infine una lussazione o sub-lussazione volare con deviazione ulnare della M-F associato a deformità del polso (Shapiro 1968), sbilanciamento dei muscoli intrinseci, azione di flessori ed estensori (Wilson & Carlblom 1989)

5 Articolazioni metacarpo-falangee Trattamento chirurgico Nella nostra esperienza non pratichiamo l ARTRODESI delle M-F nella mano reumatoide In LETTERATURA rare indicazioni a causa della limitazione funzionale risultante e conseguente insoddisfazione del paziente (Loebl 1973, McMaster 1972, Menon 1991) Chirurgia preventiva Chirurgia ricostruttiva

6 Articolazioni metacarpo-falangee Sinovialectomia Chirurgia preventiva Indicazioni: persistente sinovite, alterazioni radiografiche iniziali, modesta deformità, dolore Non accordo in letteratura sulla capacità di modificare la progressione delle deformità Eventuali procedure associate ü Release degli intrinseci ü Trasferimento degli intrinseci ü Riallineamento apparato estensore

7 Articolazioni metacarpo-falangee Artroplastica Chirurgia ricostruttiva Protesi M-F di Swanson Procedure associate ü artrodesi IFP (deformità a collo di cigno) ü artrodesi radio-carpica (deformità con collasso carpale e deviazione radiale) ü riallineamento apparato estensore

8 Deformità delle articolazioni delle dita lunghe Deformità a collo di cigno Deformità a boutonniére

9 Deformità a collo di cigno delle dita lunghe Iperestensione IFP, Flessione IFD Classificazione Tipo I II III IV IFP mobile in tutte le posizioni Flessione IFP limitata in determinate posizioni Flessione IFP limitata in tutte le posizioni Rigidità e grave alterazione radiografica Algoritmo terapeutico Feldon et al. (1999)

10 Deformità a collo di cigno delle dita lunghe Indicazioni all artrodesi nella nostra esperienza ü Grave alterazione radiografica ü Valutazione delle articolazioni adiacenti ü Instabilità legamentose ü Rottura tendini flessori ü Dito indice SEMPRE (maggiore stabilità) InterFalangea Prossimale (tipo IV) InterFalangea Distale se meccanismo iniziale da dito a martello

11 Deformità a boutonniére delle dita lunghe Flessione IFP, Iperestensione IFD, Iperestensione MF Classificazione Tipo Lieve Deficit di estensione Correggibile passivamente Moderato Grave Deficit di estensione Correggibile passivamente Iniziali alterazioni ossee Deficit di estensione Non correggibile passivamente Grave alterazioni ossee Algoritmo terapeutico Feldon et al. (1999)

12 Deformità a boutonniére delle dita lunghe Indicazioni all artrodesi nella nostra esperienza Interfalangea Prossimale (stadio Grave) ü Grave alterazione radiografica ü Deformità non correggibile passivamente ü Più dita ü Bilaterale Se articolartà M-F conservata

13 Deformità del pollice Tipo I II III IV V Boutonniére Tipo I + tipo III Collo di cigno Pollice del guardiacaccia Come tipo III senza adduzione Nalebuff mod. Feldon

14 Deformità a boutonniére del pollice Classificazione Iperestensione IF, Iperflessione MF Tipo Lieve Moderato Grave IF iperestesa Sublussazione M-F Correggibile passivamente IF iperestesa Sublussazione M-F Correggibile passivamente Alterazione ossee variabili Deformità fissa Alterazioni ossee importanti Algoritmo terapeutico Feldon et al. (1999)

15 Deformità a botounniére del pollice Indicazioni all artrodesi nella nostra esperienza Metacarpo-Falangea (stadi moderato e grave) ü Grave alterazione radiografica ü Deformità non correggibile passivamente ü Conservazione delle articolazioni vicine Interfalangea (stadio grave)

16 Deformità a collo di cigno del pollice Iperestensione MF, Flessione IF, Metacarpo addotto, Sublussazione T-M Classificazione Tipo I II III Dolore e alterazioni T-M Sublussazione moderata M-F Deformità T-M, alterazioni ossee Iperestensione correggibile M-F Lussazione T-M con contrattura fissa in adduzione, alterazioni ossee Iperestensione non correggibile M-F Algoritmo terapeutico Feldon et al. (1999)

17 Deformità a collo di cigno del pollice Indicazioni all artrodesi nella nostra esperienza Metacarpo-falangea (stadio II e III) ü Grave alterazione radiografica ü Valutazione delle articolazioni adiacenti ü Instabilità legamentose ü Deformità non riducibili ü Associata a resezione artroplastica in sospensione della T-M

18 Le artrodesi delle articolazioni digitali nella mano reumatoide Problematiche ü Pseudoartrosi ü Viziose consolidazioni ü Infezioni ü Mobilizzazione fili ü Ischemia acuta (Carrol and Hill,1996; Lister,1978)

19 PRINCIPI GENERALI : posizione artrodesi

20 TECNICA CHIRURGICA Tecnica cono-coppa Preparazione delle superfici Osteotomia Rimozione cartilagine articolare

21 TECNICA CHIRURGICA Innesto osseo endomidollare VANTAGGI: ü Utilizzo di materiale biologico SVANTAGGI: ü Assenza di compressione ü Morbidità sito donatore (Ulna, radio o cresta iliaca) Cicatrice Dolore Infezione Moberg (1960)

22 TECNICA CHIRURGICA Fili di Kirschner incrociati VANTAGGI: ü Facile reperibilità del materiale ü Costo ridotto SVANTAGGI: ü Non compressione ü Necessità di tutela post-operatoria ü Frequenti infezioni dei tramiti Granowitz (1966)

23 TECNICA CHIRURGICA Vite di Herbert VANTAGGI: ü Compressione SVANTAGGI: ü Non sempre attuabile (dimensioni canale midollare, qualità dell osso) ü Tecnica di esecuzione rigorosa Herbert (1984)

24 TECNICA CHIRURGICA Vite Twin-Fix VANTAGGI: ü Compressione notevole SVANTAGGI: ü Non sempre attuabile (dimensioni canale midollare, qualità dell osso) ü Tecnica di esecuzione rigorosa

25 TECNICA CHIRURGICA Tension band wiring VANTAGGI: ü Compressione dinamica ü Stabilità SVANTAGGI: ü Tecnica di esecuzione rigorosa ü Qualità osso Khuri (1986)

26 TECNICA CHIRURGICA TMT (Trabecular Metal Technology ) ü Scheletro in carbonio vetroso reticolato ricoperto da Tantalio puro ü Biocompatibile ü Densità relativa tra il 18-30% rispetto al metallo puro ü Struttura trabecolare con porosità tra il 70-82% simile a quella dell osso spongioso e con pori dodecaedrici del diametro di 550 micron

27 Trabecular Metal Technology Fixation Pin System Caratteristiche ü Disegnato per artrodesi delle piccole articolazioni, sintesi di fratture e riempimento di difetti ossei ü Disponibile in diametri da 3,2 a 5,7 mm e in lunghezze di 36 e 48 mm ü Strumentario dedicato per la scelta della lunghezza della barretta

28 TMT Fixation Pin System TECNICA CHIRURGICA B.G. 64 AA

29 TMT Fixation Pin System B.G. 64 AA

30 TMT Fixation Pin System B.G. 64 AA

31 TMT Fixation Pin System B.G. 64 AA

32 TMT Fixation Pin System B.G. 64 AA

33 TMT Fixation Pin System B.G. 64 AA

34 TMT Fixation Pin System

35 TMT Fixation Pin System B.G. 64 AA

36 TMT Fixation Pin System Controllo a 1 mese B.G. 64 AA

37 TMT Fixation Pin System Trattamento post-operatorio ü Immobilizzazione non necessaria ü Astensione da sovraccarico fino alla consolidazione dell artrodesi

38 TMT Fixation Pin System TECNICA CHIRURGICA B.G. 64 AA

39 TMT Fixation Pin System Controllo a 2 mesi dall intervento B.G. 64 AA

40 CONCLUSIONI ü Le caratteristiche del sistema descritto assicurano una buona stabilità primaria dell artrodesi ed appaiono favorire l osteointegrazione del materiale ü La nostra esperienza rappresenta uno studio preliminare e saranno necessari ulteriori riscontri per trarre conclusioni definitive

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