TECNICA CHIRURGICA. SR MCP Sistema Protesico

Transcript

1 TECNICA CHIRURGICA SR MCP Sistema Protesico

2 SR MCP Sistema Protesico TECNICA CHIRURGICA CONTENUTO Introduzione Valutazione preoperatoria ed anatomia 1 Procedura chirurgica 1. Opzioni di incisioni 2 2. Esposizione della capsula 2 3. Sinoviectomia dorsale 2 4. Resezione della testa metacarpale 3 5. Resezione della base della falange prossimale 3 6. Preparazione delle componenti di prova 4 7. Introduzione delle componenti di prova 5 8. Riduzione di prova e posizionamento delle 5 componenti definitiv 9. Posizionamento dell impianto definitivo Chiusura e centralizzazione Trattamento postoperatorio iniziale Riabilitazione 7 Revisione o rimozione della protesi MCP 8 Procedura di trasposizione crociata degli intrinseci 8 Indicazioni e controindicazioni 9 Avvertenze e precauzioni 9 Traduzione a cura del Dottor Andrea Gualdi, chirurgo ortopedico di Omegna ( VB ).

3 Valuzatione preoperatoria ed anatomia Annotare l ampiezza dell escursione articolare (ROM) di tutte le articolazioni della mano, polso ed altre articolazioni significative. Le deformità statiche, forza prensile e forza di presa di ogni singolo dito sono da valutare ed annotare. L esame radiologico comprende una proiezione A/P, una laterale e proiezione particolari a seconda dei casi, da valutare prima dell intervento ed ai controlli a distanza. Lucidi con ingrandimento del 3% sono disponibili. I controlli a distanza dovrebbero comprendere la verifica dei parametri sopra esposti oltre ad una valutazione del posizionamento, allineamento, adeguatezza del mantello di cemento ed evidenze di mobilizzazioni o affondamenti ed osteolisi. La valutazione di una eventuale sublussazione palmare della metacarpo-falangea, deviazione ulnare, contrattura dei muscoli intrinseci ulnari, deviazioni del tendine estrinseco estensore, deformità a boutonniere o a collo di cigno, e sublussazione dei flessori dovrebbero essere annotate. Tipica deformità reumatoide Normale Normale Tipica deformità reumatoide 1

4 SR MCP Sistema Protesico PROCEDURA CHIRURGICA FIG. 1 1 Incisioni Con laccio alla radice dell arto ed idonea anestesia, si effettua l incisione. Si raccomandano due possibilità (FIG. 1): A: si effettua un incisione curvilinea sul dorso dell articolazione metacarpofalangea se è coinvolto un solo dito, B: oppure utilizzando una incisione trasversale sul dorso delle articolazioni metacarpofalangee se vi sono più dita coinvolte. La dissezione è approfondita attraverso il tessuto sottocutaneo fino ad esporre i tendini estensori. Si segnala di retrarre cautamente la cute prossimalmente e distalmente l incisione per evitare le vene che corrono tra le teste metacarpali. FIG. 2 Capsula dorsale distesa 2 Esposizione della capsula Se il tendine estensore è ben centrato, lo si apre lungo il solco centrale ed i due lembi sono divaricati dalla capsula sottostante (FIG. 2). Nei casi di artrite reumatoide l ipertrofia della sinoviale può aver deviato ulnarmente il tendine estensore ed aver obliterato la bendelletta sagittale radiale. Normalmente è possibile isolare le bendellette sagittali dalla capsula e tenerle in modo da poterle imbricare sul tendine estensore centrandolo sull articolazione durante la ricostruzione. Tendine estensore e bendelletta sagittale ulnare Legamenti collaterali lassi Bandelletta sagittale radiale 3 Sinoviectomia dorsale La capsula viene quindi incisa longitudinalmente per esporre l articolazione (FIG. 3). Si esegue una sinoviectomia dorsale. Secondo necessità, vengono conservati i legamenti collaterali, se l articolazione può essere ridotta completamente. In caso contrario, potrebbe essere necessario rilasciare parzialmente o completamente uno od entrambi i legamenti collaterali dalla loro inserzione tuberositaria. I capi dei collaterali rilasciati debbono essere mantenuti con una sutura per la loro successiva reinserzione sulle tuberosità. FIG. 3 Livelli di resezione articolare 2 SR MCP Sistema Protesico

5 4 Resezione della testa metacarpale La testa metacarpale è rimossa prima con un taglio a sega verticale distalmente ai legamenti collaterali: Una seconda resezione a circa 45 da prossimale a volare rimuove il rimanente della testa metacarpale (FIG. 4A e 4B). E necessario preservare l integrità legamentosa il più possibile. FIG. 4A FIG. 4B 5 Resezione della base della falange prossimale Si rimuove la base della falange prossimale in strato sottile (FIG. 5). Questo permette di conservare il più possibile le inserzioni dei legamenti collaterali. Una marcata contrattura della capsula ulnare potrebbe necessitare un distacco del legamento collaterale ulnare per garantire l allineamento del dito al metacarpo. FIG. 5 3

6 6 Preparazione delle componenti di prova Si introduce un punteruolo nell aspetto dorsale del canale intramidollare del metacarpo(fig. 6A). A ciò segue uso sequenziale delle raspe fino ad ottenimento di una sede adeguata. Nel caso dell indice e medio la preparazione intramidollare deve essere leggermente spostata ulnarmente (FIG. 6B). Questo determina un miglior braccio di leva per il tendine intirinseco radiale ed i tendini estrinseci affinché compensino la tendenza alla deviazione ulnare. La medesima procedure viene eseguita a livello della falange prossimale (FIG. 6C). FIG. 6A Lesina Articolazione rimossa FIG. 6B Raspa FIG. 6C 4 SR MCP Sistema Protesico

7 7 Posizionamento della componente di prova Un impattatore con superficie concava aiuta nell inserzione e posizionamento ottimale della componente di prova prossimale (FIG. 7A). L apice della protesi deve superare la metà del metacarpo. Si consiglia di evitare di impattare con strumenti metallici in quanto si possono danneggiare le superfici articolari delle componenti di prova. Un impattatore convesso viene fornito per aiutare nell inserzione e nel posizionamento della componente di prova distale (FIG. 7B). Una volta posizionate le componenti di prova, controllare la giusta dimensione e posizione ottenute, oltre alla verifica con amplificatore di brillanza. FIG. 7A FIG. 7B 8 Riduzione di prova e preparazione delle componenti definitive L articolazione è ridotta con la componente metacarpale e falangea in posizione. Si controlla la posizione statica, la facilità del movimento passivo, l escursione articolare fino all estensione completa e la stabilità. In casi con articolazioni multiple, si controlla l allineamento comparativo delle dita con le prove in posizione. Piccoli aggiustamenti potrebbero essere necessari per correggere tensioni dei tessuti molli o muscolari, e per assicurare un escursione articolare completa. Se precedentemente è stato necessario un rilasciamento dei legamenti collaterali, si praticano due fori attraverso la tuberosità della testa metacarpale residua sul versante dorso-laterale e dorso-mediale per reinserire o imbricare i Si applicano suture (Mersilene /Ticron 4.0) per ricostruire i collaterali. FIG. 8 Quando il chirurgo è soddisfatto del risultato della prova, i componenti di prova sono rimossi utilizzando l estrattore fornito con la strumentazione. 5

8 9 Posizionamento dell impianto definitivo Il canale intramidollare è quindi irrigato con soluzione fisiologica, poi con una soluzione allo 0,5% di neomicina. I canali intramidollari sono poi asciugati. Sia la protesi metacarpale che quella falangea sono rimosse dalle loro confezioni sterili e controllate. Si inietta polimetilmetacrilato (PMMA) in stato liquido attraverso un cateterino #14 in plastica collegato ad una siringa da 10cc. (FIG. 9). FIG. 9 Si impianta prima la componente distale. Si deve porre attenzione a posizionare le componenti nella corretta assialità e rotazione. Sono forniti impattatori in plastica convesso e concavo per facilitare il posizionamento. Evitare di impattare le componenti con attrezzi metallici che, compromettendo la finitura della superficie, potrebbe accelerare il consumo della protesi. L articolazione è quindi estesa e controllata in amplificazione di brillanza prima dell indurimento del cemento. Si consiglia di cementare un dito alla volta se il posizionamento è difficile. Se si devono protesizzare più articolazioni potrebbe essere più facile posizionare tutte insieme le componenti distali ed in seguito quelle prossimali. Dopo l indurimento del cemento, si controlla l articolarità passiva per verificare che l arco di movimento non sia impedito dal posizionamento dei componenti. Se non vi sono problemi si tendono o si reinseriscono i legamenti collaterali alla tuberosità della testa metacarpale. FIG. 10A FIG. 10B Legamento collaterale radiale riteso 10 Chiusura e centralizzazione Dopo la fissazione della protesi si chiude la capsula. La centralizzazione del tendine estensore e l embricazione delle bendellette radiali sagittali è spesso necessaria nelle mani reumatoidi e si effettua attraverso una adeguata chiusura del sistema retinacolare del tendine estensore. In casi di moderata o severa deviazione ulnare del tendine estensore si può effettuare una sutura a cappotto oltre che una trasposizione incrociata degli intrinseci. Una riparazione in tensione del legamento collaterale radiale aiuta a riallineare l apparato estensore (vedi FIG. A,Pagina 8). Si reinserisce il legamento collaterale radiale all osso metacarpale (FIG. 10A). Riallineare correttamente il dito prima di tendere le suture. Con il dito leggermente ipercorretto, embricate la bendelletta sagittale radiale sul tendine estensore (FIG. 10B). Completare la chiusura dell articolazione fissando la bendelletta sagittale radiale all apparato estensore (FIG. 10C). FIG. 10C 6 SR MCP Sistema Protesico

9 11 Trattamento postoperatorio iniziale Il trattamento posturale postoperatorio è importante e consiste nel mantenere le articolazioni metacarpofalangee in lieve flessione e le articolazioni interfalangee prossimali in circa 45 di flessione. Se precedentemente l intervento vi era deviazione ulnare delle dita, o questa appare dopo la chiusura, è necessario porre le dita in circa 5-10 di deviazione radiale. Questi posizionamenti devono essere mantenuti durante l applicazione di un bendaggio compressivo (FIG. 11). Qualora si sia notata una tendenza a cadere del quarto e quinto metacarpale, l innarcatura metacarpale eccessiva deve essere corretta con un supporto. La medicazione è rimossa nel giro di 2-4 giorni e viene applicato un tutore dinamico per gli esercizi durante il giorno. Un tutore statico per il riposo e la notte capace di mantenere le dita nella posizione voluta è da usare durante gli altri periodi per 4-6 settimane. FIG. 11 Appoggio di sostegno per la flessione della interfalangea prossimale Appongio per spostare dorsalmente le falangi prossimali Appoggio per dare controspinta Appoggio per dare controspinta Sostegno palmare per il polso 12 Riabilitazione Il periodo di riabilitazione iniziale trae grande beneficio dalla supervisione del fisiatra e del terapista della mano. La fabbricazione dei tutori dinamici e statici richiede conoscenze approfondite per ottenere una calzata corretta ed anche per dare istruzioni sull uso corretto(fig. 12). Le prime due settimane è meglio effettuare uno o due controlli quotidiani seguiti da valutazioni ripetute ai vari controlli successivi programmati. I controlli successivi devono includere valutazioni sull arco di movimento (ROM) per tutte le articolazioni della mano, gomito ed altre articolazioni significative. Deformità statiche, forza prensile della mano e delle singole dita debbono essere valutate ed annotate. L esame radiologico comprende le proiezioni A/P, laterale e proiezioni particolari qualora indicate ai controlli programmati. Eventuali sublussazioni palmari delle articolazioni metacarpofalangee, deviazioni ulnari, dislocazioni dell apparato estensore estrinseco, deformità a bottoniera o a collo di cigno, e dislocazioni dei tendini flessori devono essere individuale ed annotate. FIG. 12 Filo in acciaio Supporto in filo di ferro per le pulegge Pulegge in polietilene Elastici tensionatori Cinghie in Velcro Occhielli Tutore a guscio in termoplastica Disporre la ranella in modo da regolare la tensione radiale TUTORE DINAMICO A BASSO PROFILO Si oppone alla tendenza a sublussazioni palmari e ulnari Fionde in similpelle 7

10 Revisione o rimozione delle protesi MCP Qualora la protesi SR MCP dovesse mobilizzarsi, lussarsi, subire un infezione, o qualsiasi altra complicazione che dovesse rendere necessaria la sua rimozione, la procedura prevede la rimozione in condizioni di sterilità, presenza del laccio emostatico ed anestesia adeguata. Si utilizza l incisione precedente dorsale (rettilinea o curvilinea). Si scollano i lembi cutanei fino ad esporre completamente l apparato estensore. Il tendine estensore è inciso longitudinalmente sul margine radiale dalla base della falange basale fino alla testa e collo del metacarpo. Le bendellette sagittali sono ribaltate dalla capsula (se possibile). La capsula articolare è incisa longitudinalmente esponendo gli impianti. Potrebbe essere necessario detendere i legamenti collaterali per rag- giungere gli impianti. Si rimuove prima la componente metacarpale. Si possono utilizzare piccoli scalpelli da 1-2mm. per staccare la protesi ed il cemento endocanalare. Potrebbe anche essere necessaria una osteotomia lineare del metacarpo per rimuovere l impianto. Si può utilizzare una minifresa ad alta velocità per rimuovere il cemento dalla parte dorsale della componente prossimale. Anche la componente falangea può essere sottominata con la minifresa. I componenti falangei possono quindi essere battuti fuori dal canale o essere rimossi con un osteotomo. Il recupero dell articolazione si ottiene con interposizione dei tessuti molli della placca volare oppure con spaziatore articolare in silicone (se non vi è infezione). La ricostruzione dei legamenti collaterali e la centralizzazione dell apparato estensore deve essere effettuata nelle procedure di revisione nello stesso modo dell intervento primario. Le procedure postoperatorie non differiscono da quelle già descritte per la procedura protesica. Procedura di trasposizione crociata degli intrinseci Trasposizioni crociate degli intrinseci sono spesso utili nella correzione della deviazione ulnare. Nella mani reumatoidi con contratture capsulari ulnari può rendersi necessario detendere l intrinseco ulnare e tutto o in parte il legamento collaterale ulnare, specie se vi è una deformità a collo di cigno (FIG. A). La detensione dalla metà della falange prossimale della inserzione della bendelletta laterale dell intrinseco ulnare permette la trasposizione sull aspetto radiale del dito vicino quando si completa il bilanciamento dei tessuti molli (FIG. B). FIG. A Legamento collaterale radiale tensionato FIG. B Rilascio della bendelletta laterale ulnare Trasposizione del primo interosseo palmare al legamento collaterale radiale del terzo dito Deviazione ulnare con contrazione dei tessuti molli ulnari Riallineamento dei tendini estensori e flessori 8 SR MCP Sistema Protesico

11 INDICAZIONI > Paziente che necessita una revisione di protesi MCP fallita o > Paziente che chiede di utilizzare la mano in condizioni di carico, il che preclude la possibilità di utilizzare un impianto alternativo nella mano osteoartrosica e nell articolazione artrosica postraumatica CONTROINDICAZIONI > Stati in cui l osso, il muscolo, i tendini, o i tessuti molli adiacenti sono affetti da malattia, infezione, o in caso di precedente impianto,e non sono in grado di fornire sostegno o fissazione alla protesi. > Infezione. > Immaturità scheletrica. AVVERTENZE e PRECAUZIONI Informazioni e consigli ai pazient (vedi anche avvertenze) Oltre alle informazioni relative al paziente nei capitoli avvertenze ed avventi avversi si dovrebbero dare le seguenti notizie al paziente: > Benché l aspettativa di durata di una protesi articolare sia difficile da valutare, essa ha comunque un limite. Le componenti sono fatte di materiale estraneo, posto nell organismo per la potenziale restaurazione dell articolarità o per ridurre il dolore. Purtroppo, a causa dei molteplici fattori biologici, meccanici e fisicochimici che influiscono su questi prodotti, non ci si può aspettare che le componenti sopportino il livello di attività e carico dell osso sano per un periodo illimitato di tempo. > Eventi avversi di questi prodotti potrebbero rendere necessario un reintervento, revisione o artrodesi dell articolazione in questione. Precauzioni > Non ri-sterilizzare. L impianto è fornito sterile in confezione indenne. Se l impianto o la confezione appare danneggiata, se la data di scadenza è stata superata o se vi sia qualsiasi dubbio sulla sterilità, l impianto non deve essere utilizzato. > Una preparazione meticolosa dell impianto e la giusta selezione della dimensione giusta della componenti aumentano la possibilità di ottenere un risultato ottimale. > L impianto deve essere estratto dalla confezione solo dopo che la sede nell osso sia stata completata e la misura definita. > Gli impianti devono essere manipolati senza l uso di strumenti anche smussi per evitare di graffiare, incidere o indentare le componenti. Avvertenze (vedi informazioni e consigli ai pazienti) > I pazienti dovrebbero essere resi edotti dell aumento di possibilità di fallimento dell impianto qualora si richiedessero eccessive prestazioni dalla protesi. Carichi intensi, eccessi di particolarità ed instabilità articolare potrebbero portare ad un consumo eccessivo ed eventuale fallimenti per mobilizzazione, frattura o lussazione dell impianto. Attenzione La legge Federale (Stati Uniti) limita la vendita, distribuzione ed uso di questi impianti solamente su prescrizione medica. Impianto a scopi umanitari La protesi SR MCP per dito della Small Bone Innovations è autorizzata dalla Legge Federale per l uso nell artroplastica quando: > il paziente necessita di revisione di una protesi metacarpofalangea fallita oppure > il paziente chiede di utilizzare la mano in condizioni di carico, il che preclude la possibilità di utilizzare un impianto alternativo nella mano osteoartrosica e nell articolazione artrosica postraumatica. L efficacia di questo impianto in questa utilizzazione non è stata dimostrata. Intracath is a trademark of Becton Dickinson. MicroAire is a registered trademark of MicroAire Surgical Instruments. 9

12 Small Bone Innovations, Inc. SBi Customer Service: (800) South Pennsylvania Ave. Morrisville, PA Fax (866) SBi-0002 Technical Support: (866) SBi-TIPS Small Bone Innovations International ZA Les Bruyères - BP Péronnas, France Tel: +33 (0) Fax: +33 (0) info-intl@totalsmallbone.com MKT-10710IT Rev. C 07/09 Copyright 2009, Small Bone Innovations, Inc.