Mano Reumatoide: Indicazioni Chirurgiche. Fabio Curini-Galletti

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1 Mano Reumatoide: Indicazioni Chirurgiche Fabio Curini-Galletti

2 CHIRURGO RIABILITATORE BIOINGEGNERE REUMATOLOGO

3 FLOGOSI SINOVITE PROLIFERATIVA DISTENSIONE CAPSULARE DOLORE LIMITAZIONE FUNZIONALE EROSIONI INSTABILITA ARTICOLARE TENOSINOVITE DOLORE LIMITAZIONE FUNZIONALE PLUS INTRINSECO ROTTURE TENDINEE SINDROMI CANALICOLARI DEFORMITA

4 1. Esordio infiammatorio acuto 2. Stadio sub-acuto o proliferativo (con o senza presenza di lesioni osteoarticolari) 3. Stadio cronico (con deformità osteoarticolari consolidate) Rimuovere il il tessuto sinoviale patologico con con contemporanea risoluzione del del dolore Prevenire l invasione e la la rottura dei dei tendini e delle strutture capsulo-legamentose Preservare il il tessuto cartilagineo ed ed osseo Migliorare la la funzione e la la stabilità articolare

5 Persistenza dell impegno sinoviale nonostante una terapia medica adeguata Progressione del dolore Perdita della stabilità e della funzionalità VES elevata Terapia cortisonica

6 Gomito Polso Metacarpo-falangee delle dita lunghe Interfalangee delle dita lunghe Pollice Dolore Rotture tendinee Ripristino della prono-supinazione Arto non dominante??

7 Dove intervenire Quando intervenire Come intervenire

8 preventivo sintomatico ricostruttivo cosmetico FUNZIONALE

9 I l p o l s o n e l l a m a l a t t i a r e u m a t o i d e

10 F a l a n g i M e t a c a r p i C a r p o

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12 pronator quadratus extensor pollicis brevis extensor pollicis longus abductor pollicis longus supinator

13 flexor pollicis longus flexor digitorum profundus Extensor digiti minimi Extensor digitorum communis

14 flexor digitorum superficialis pronator teres extensor carpi ulnaris extensor carpi radialis brevis extensor carpi radialis longus anconeus

15 Arterie digitali proprie Arterie digitali comuni Arcata palmare superficiale Arteria ulnare Arteria radiale

16 Nervi digitali propri Nervi digitali comuni Nervo radiale Nervo mediano Nervo ulnare

17 Aponeurosi palmare: legamento natatorio fibre trasversali fibre longitudinali Palmaris brevis

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19 Extensor Carpi Radialis Longus Extensor Carpi Radialis Brevis Extensor Carpi Ulnaris Flexor Carpi radialis Flexor Carpi Ulnaris

20 Nessun muscolo intrinseco si inserisce nella regione del polso

21 La stabilità del polso è affidata soltanto al sistema osteo - legamentoso

22 carpo-metacarpici trapezio-capitato uncino-capitato trapezio-scafoideo scafo-capitato capito-piramidale luno-piramidale scafo-lunato radio-scafo-lunato fibrocartilagine triangolare Legamento deltoide o «V»

23 Carpo-metacarpici Collaterale radiale Radio-carpico Radio-scafo-piramidale Collaterale ulnare Ulno-piramidale Ulno-lunato

24 Metacarpali dorsali Carpo-metacarpici dorsali Intercarpici dorsali Medio-carpico dorsale : fascicolo trapezio-trapezoide-piramidale fascicolo scafo-piramidale Radio-carpico dorsale

25 Extensor retinaculum

26 Complesso ulno-carpico + l. radio-scafo-capitato l. radio-scafo-lunato + l. radio-lunato + l. radio-carpico dorsale supinazione carpica sindrome del caput ulnae collasso dello scafoide perdita dell altezza carpica sub-lussazione anteriore translazione ulnare rotazione radiale del carpo

27 Instabilità statica. Impossibilità delle ossa carpali a mantenere l allineamento anatomico in condizioni passive Instabilità dinamica.. Impossibilità delle ossa carpali a mantenere l allineamento anatomico durante il movimento attivo

28 tenosinoviti

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34 Radio-ulnare distale

35 Sinoviectomia con tecnica artroscopica

36 Sinoviectomia chirurgica + artroplastica radioulnare distale

37 Radiocarpica Artroplastica biologiche Con innesto libero di pericondrio costale Con sospensione dorsale del flessore ulnare del carpo

38 giovane età stabilità medio-carpica oligoartrite instabilità o sublussazione radio-carpica rotture tendinee instabilità medio-carpica lussazione radio-carpica poliartrite grave

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46 Artroplastiche non biologiche

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49 «as a general principle, arthrodesis or fusion [of the wrist] would seen to be contraindicated in a patient who has multiple joint involvement.» Dean S. Louis

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55 Metacarpofalangee

56 Distensione e distruzione delle strutture articolari di sostegno (capsula e legamenti) Distensione e distruzione dell apparato estensore Erosione della cartilagine articolare

57 TRATTAMENTI CHIRURGICI sinoviectomia artroplastica

58 sinoviectomia Indicazioni : sinovite con distensione delle strutture di sostegno articolare dopo trattamento medico e fisioterapico per almeno 6 mesi deviazione ulnare assente o modesta mobilità articolare ben conservata esame radiologico negativo per erosioni osteo-condrali assenza di sublussazione

59 sinoviectomia Finalità : asportare la sinovia malata prevenire le deformità rinforzare le strutture articolari di sostegno

60 artroplastica Indicazioni : grave danno dei capi articolari lussazione dei capi articolari rigidità o fissità articolare deviazione ulnare grave contrattura dell apparato muscolo - tendineo dolore

61 artroplastica Finalità : asportare la parte malata del metacarpo correggere e prevenire l insorgenza delle deformità dare stabilità conservare lo spazio articolare conservare il movimento funzionale delle dita alleviare il dolore migliorare l aspetto estetico della mano

62 artroplastica Modalità : Varie tecniche che comunque prevedono queste due fasi: 1 - resezione e rimodellamento articolare 2 - interposizione biologica protesica

63 Artroplastica biologica con interposizione di pericondrio Indicazioni : Lesioni con distruzione ossea ed impegno dei tessuti molli modesto

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65 Artroplastica con interposizione protesica Indicazioni : distruzione ossea impegno dei tessuti molli retrazione della muscolatura intrinseca deviazione ulnare sub - lussazione volare

66 Artroplastica con interposizione protesica Protesi di Swanson : Protesi in Silastic [elastomero di silicone di qualità medicale] Prima applicazione 1968 Modificate del 1975 [Silastic HP] Modificate 1986 [Silastic HP 100]

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68 Protesi di Swanson : Complicanze : ematoma infezione ulcera cutanea rottura della protesi erosione ossea dislocazione della protesi siliconite

69 Le articolazioni interfalangee prossimali e distali in Artrite Reumatoide: patologia e trattamento

70 Criterio descrittivo per le deformità delle dita lunghe Swan-Neck Boutonniere Mallet Finger

71 Deformità in A.R. e Post-Trauma In A.R. interessamento patologico di ogni livello tissutale a più livelli articolari In patologia traumatica in genere interessato un solo livello articolare

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73 Swan-Neck Boutonniere Mallet Finger Deformità sul piano sagittale Per alterazione dei sistemi tendinei intrinsici ed estrinsici Possono coesistere in raggi diversi nella stessa mano

74 Deformità digitali in A.R.: Deficit funzionale Dolore Danno estetico rilevante

75 Swan - Neck Flessione IPD Iperestensione IPP

76 Artrosinovite IPP indebolimento volar plate indebolimento collaterali rottura FS Iperestensione IPP (deficit di opposizione alla stessa estensione) Stress retinacolari trasversi Dorsalizzazione bendellette Allungamento relativo estensore Contrattura FP Dito a martello (intrinsic positive)

77 Artrosinovite IPD rottura e/o allungamento dell apparato estensore Dito a martello Migrazione prossimale apparato estensore Aumento potere estensorio alla IPP Iperestensione IPP

78 Contrattura intrinsici Artrosinovite MCP Erosioni osteoarticolari Deformità in flessione ed ulnarizzazione mcp Posizione polso Vettori forza flessori Eccesso di tensione sull apparato estensore Iperestensione IPP

79 Deficit Swan-Neck Limitazione della flessione della IPP

80 Classificazione di Nalebuff Razionalizzazione del trattamento

81 Completa funzione IPP Nalebuff Swan-Neck 1 Patologia IPP IPD (raro MCP)

82 Conservativo: deve limitare iperestensione IPP(utile Silver Ring Splint) Nalebuff Swan-Neck 1 trattamento Chirurgico: artrodesi dermodesi tenodesi SORL ORL

83 Chirurgico: Artrodesi dermodesi tenodesi SORL ORL

84 Chirurgico: Artrodesi dermodesi tenodesi SORL ORL

85 Inizio alla MCP Nalebuff Swan-Neck 2 Completa flessione IPP a MCP flessa Limitazione flessione IPP a MCP estesa e/o radializzata

86 Nalebuff Swan-Neck 2 trattamento Eventuale risoluzione problemi MCP Release intrinsico ulnare sec.littler

87 Nalebuff Swan-Neck 2 trattamento Eventuale risoluzione problemi MCP Release intrinsico ulnare sec.littler

88 Nalebuff Swan-Neck 3 Rigidità IPP Non degenerazioni osteocartilaginee IPP Contrattura cute apparato estensore collaterali

89 Nalebuff Swan-Neck 3 trattamento Mobilizzazione manuale IPP Release cutaneo dorsale Tenolisi apparato estensore bendellette retinacolari

90 Tenolisi apparato estensore bendellette retinacolari

91 Rigidità IPP Nalebuff Swan-Neck 4 Rx degenerazione osteocartilagine IPP

92 Artroplastica Nalebuff Swan-Neck 4 trattamento Artrodesi

93 Artrodesi

94 Artroplastica

95 Artroplastica

96 Boutonniere Flessione IPP Iperestensione IPD Sempre danno IPP

97 Artrosinovite IPP Distensione strutture capsuloligamentose ed apparato estensore Distrazione fibre aponevrosi dorsale e fibre dorsali lig. retinacolare trasverso tra bendelletta centrale e bendellette laterali Distrazione fibre lig.triangolare Spostamento volare bendellette laterali Contrattura fibre volari lig.retinacolare trasverso Bendellette laterali oltre l asse di flessione IPP Aumento forza flessoria sulla IPP Accorciamento relativo estensore con iperestensione IPD

98 Sinovite IPP Lassità app.estensore Nalebuff Boutonniere 1 IPP correggibile passivamente Ad IPP estesa deficit flessorio IPD ad IPP flessa maggiore flessione IPD

99 Nalebuff Boutonniere 1 trattamento Splint Tenotomia di Fowler

100 Nalebuff Boutonniere 1 Trattamento

101 Flessione IPP 40 Nalebuff Boutonniere 2 Ipp correggibile passivamente ma con iniziali difficoltà

102 Nalebuff Boutonniere 2 trattamento Splint Ricostruzione apparato tendineoligamentoso

103 Nalebuff Boutonniere 3 IPP in flessione stabilizzata IPP con danno osteo - cartilagineo

104 Nalebuff Boutonniere 3 trattamento Artrodesi Artroplastica

105 Nalebuff Boutonniere 3 trattamento Artrodesi Artroplastica

106 Risultati del trattamento di Swan-Neck e Boutonniere R.O.M. IPP 45 Miglioramento assoluto limitato Arco del movimento in genere più funzionale rispetto al preoperatorio

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108 POLLICE REUMATOIDE POLLICE REUMATOIDE Il 70% dei pazienti presenta un coinvolgimento del pollice : la funzionalità della mano può risultarne compromessa per la difficoltà di eseguire l opposizione tra il pollice e le altre dita. Nalebuff e Terrono 1995 TIPO I deformità en boutonnière TIPO II TIPO III deformità a swan neck TIPO IV gamekeeper s deformity TIPO V TIPO VI

109 CONCLUSIONI la chirurgia può migliorare la stabilità articolare ma non interviene sull evoluzione della malattia Il successo di una procedura chirurgica non si misura in gradi di movimento ma con il miglioramento della funzionalità

110 Madonna del Carmelo con gli Scapolari- Claudio Ridolfi