TECNICA CHIRURGICA. Sistema di Protesi Radiale rhead RECON

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1 TECNICA CHIRURGICA Sistema di Protesi Radiale rhead RECON

2 Sistema Protesi Radiale rhead RECON TECNICA CHIRURGICA CONTENUTO Introduzione 1 Preferenze del chirurgo 2 Anatomia del capitello radiale 3 Disturbi dell articolazione radio-ulnare prossimale 4 Procedura Chirurgica 1. Incisione cutanea 5 2. Exposizione della capsula 6 3. Utilizzo della guida di resezione del capitello 7 4. Resezione del capitello 8 5. Preparazione del canale endomidollare 9 6. Uso dello stelo e capitello di prova Impianto delle componenti definitive Chiusura Cure post-intervento 12 Indications and Contraindications 13 Avvertenze, precauzioni ed informazioni al paziente 13

3 Introduzione Il capitello radiale è una componente importante della funzionalità normale sia del gomito che dell avambraccio facendo esso parte sia dell articolazione omero-capitellare che quella radioulnare prossimale. Prove di stabilità hanno dimostrato che il capitello radiale ha un importante funzione secondaria di opposizione a carichi valgizzanti (dopo il legamento collaterale mediale). La resezione del capitello radiale a seguito di frattura, osteocondrosi, o artrosi secondaria, non è scevra da effetti negativi sulla funzione sia del gomito che dell avambraccio. Studi di laboratorio approfonditi hanno dimostrato l importante ruolo del capitello radiale nella cinematica del gomito, nella distribuzione della forze, e nel trasferimento del carico dall avambraccio attraverso l articolazione del gomito. La resezione del capitello radiale è spesso stata causa di persistente instabilità in fratture-lussazioni del gomito, nelle lesioni con instabilità rotatoria, e lesioni con traslazione medio-laterale. Una instabilità assiale dell avambraccio può risultare da una resezione del capitello radiale se sono stati compromessi gli altri stabilizzatori del gomito (lesione di Essex-Lopresti). Il filo comune di tutte le instabilità dell avambraccio e gomito è quello di lesioni legamentose associate a perdita di sostanza ossea. Una volta che lo stabilizzatore secondario è stato rimosso (p.e. il capitello) e elementi dei tessuti molli ( legamenti collaterali, membrana interossea dell avambraccio e/o articolazioni radio-ulnari prossimale e distale) sono compromessi, si nota un aumento dell instabilità articolare. La sostituzione del capitello radiale è una soluzione anatomica e funzionale per l instabilità acuta del gomito ed dell avambraccio quando non sia possibile effettuare una fissazione interna delle fratture del capitello radiale. E inoltre indicata nei casi in cui residui sintomi quali dolore o instabilità suggeriscono l uso di una protesi per ricostruire il capitello radiale in un secondo tempo. 1

4 Preferenze del chirurgo In generale la protesi rhead RECON è stata ideata per i casi in cui non sia possibile allineare anatomicamente il radio prossimale sul condilo omerale. Situazioni cliniche in cui sia raccomandabile il potenziale utilizzo della protesi rhead RECON sono le seguenti: Traumatismi acuti 1. Fratture comminute del capitello radiale che necessitano di una sua resezione associate a lesioni legamentose a) lussazioni del gomito b) lesioni radio-ulnari distali associate a frattura del capitello e lesione della membrana 2. Fratture comminute del capitello radiale che necessitano di una sua resezione associate ad altre fratture a) Fratture della coronoide tipo II e III (semplici o con più della metà del processo coronoide comminuto) b) Fratture del processo olecranico tipo III (scomposte o comminute ed instabili). Ricostruzione Malallineamenti del radio prossimale resecato nelle condizioni seguenti: 1. Instabilità dopo resezione del capitello radiale nel contesto di: a) insufficienza o ricostruzione del legamento collaterale mediale b) insufficienza o ricostruzione del legamento collaterale laterale c) stabilizzazione assiale (Essex-Lopresti) 2. Fallimento di precedente protesi del capitello radiale. 3. Con una artroplastica d interposizione qualora il capitello radiale sia rimosso e la lassità residua del gomito sia aumentata dalla presenza della protesi. Situazioni cliniche in cui si deve evitare l uso della protesi del capitello radiale: Traumatismi acuti 1. Pazienti anziani con fratture comminute del capitello radiale senza lassità evidenti del gomito o lesioni associate (al di sopra dei 65 anni). 2. Fratture esposte del capitello radiale, olecrano o con lussazione di gomito associata con alto rischio di infezione 3. Fratture del capitello radiale tipo Mason I o II 4. Fratture tipo Mason II senza instabilità di gomito o avambraccio. Ricostruzione 1. Importanti disassiamenti dell avambraccio, radio ulna prossimale (p.e. lussazione congenita del capitello radiale o frattura di Monteggia non consolidata) 2. Impossibilità ad ottenere un corretto allineamento con la protesi di prova 3. Malattia o lesione del condilo omerale (p.e. osteocondrosi del condilo). Generalità 1. Precedente sepsi o preoccupazioni di contaminazione della ferita 2. Nota allergia ai componenti della protesi 3. Immaturità scheletrica 4. Osso, tendine o muscolo, oppure tessuto molle adiacente compromessi da malattia, trauma o precedenti protesizzazioni che non forniscono adeguata stabilità o fissazione alla protesi. 2 Sistema protesi radiale rhead RECON Tecnica Chirurgica

5 15º Anatomia del capitello radiale 1. Il capitello radiale articola con il condilo omerale e con l intaccatura radiale (intaccatura maggiore) dell ulna (FIG. A). 2. Il capitello radiale presenta un angolo di 15 rispetto la diafisi radiale allontanandosi dalla tuberosità (FIG. B) 3. I legamenti attorno al capitello radiale danno un importante supporto ai tessuti molli e sono essenziali alla stabilità del gomito dopo protesizzazione del capitello radiale (FIG. C). 4. La distribuzione degli stress varia da pronato a supinato ma in media è del 60% a livello radio-omerale e 40% a livello ulno-omerale FIG. A FIG. B 5. La stabilita del gomito è condizionata dalla geometria articolare e dai vincoli legamentosi. 6. La perdita del legamento collaterale mediale e/o del capitello radiale induce una instabilità primaria o secondaria del gomito. La sostituzione del capitello radiale aiuta a restituire la stabilità del gomito (FIG. D). Legamento collaterale radiale Legamento anulare Legamento collaterale laterale ulnare 7. Dopo la resezione del capitello radiale, o in seguito ad una frattura dell ulna, l epifisi prossimale del radio potrebbe non allinearsi con il condilo omerale. FIG. C capsula FIG. D 3

6 Disturbi dell articolazione radio-ulnare prossimale Le articolazioni radio-ulnare e radio-omerale possono essere coinvolte da disturbi traumatici ed acquisiti. La causa traumatica è frequente. Le lesioni comprendono: 1. Fratture del capitello radiale (Mason I-III) e Mason IV- frattura complessa del capitello associata a lesioni legamentose. 2. Frattura combinata dell ulna prossimale con lussazione del capitello o sua frattura (lesioni di Monteggia I-IV). 3. Frattura del capitello radiale associata a lussazione del gomito (anteriore, posteriore o a lato) 4. Lesioni dell avambraccio e gomito (frattura del capitello radiale e lesione della membrana interossea )- lesione di Essex-Lopresti. Instabilità del gomito Tutte all infuori di una delle lesioni sopra elencate comportano una instabilità del gomito e sono classificate come segue: 1. Lussazione del gomito con frattura del capitello radiale 2. Variante di Monteggia con frattura dell olecrano e del capitello radiale 3.Contemporanea lesione del legamento collaterale mediale Lesione di Essex-Lopresti La dissociazione dell avambraccio (lesione di Essex- Lopresti) richiede un attenta diagnosi e stabilizzazione iniziale o in secondo tempo del capitello radiale. Si deve tenere in considerazione: 1. La storia della lesione in carico assiale dell avambraccio 2. La frattura del capitello radiale (spesso comminuta) 3. Tumefazione e dolorabilità sull articolazione radio-ulnare distale e sull avambraccio. Trattamento: 1. Stabilizzazione del capitello radiale con a) riduzione cruenta e fissazione interna b) protesi di capitello radiale 2. Immobilizzazione dell avambraccio 3.Riparazione chirurgica della frattura del processo coronoide 4.Riparazione, o ricostruzione in seconda battuta, della membrana interossea. La sostituzione del capitello radiale è indicata nel ripristinare la stabilità del gomito ed avambraccio nelle sopraesposte condizioni. 4. Frattura di gran parte della coronide. Trattamento in un secondo tempo Se la lesione non è stata trattata con successo all inizio, può rendersi necessaria una ricostruzione della articolazione radio-omerale in un secondo tempo. Questo è ancora più evidente nei casi in cui residua una instabilità angolare o assiale. Mason III FIG. E 4 Sistema protesi radiale rhead RECON Tecnica Chirurgica

7 Sistema Protesi Radiale rhead RECON Tecnica Chirurgica PROCEDURA CHIRURGICA 1 Incizione cutanea Si effettua l intervento in anestesia generale o periferica. L estremità viene preparata e disinfettata secondo le normali abitudini. L uso di un laccio emostatico sterile è una valida opzione. Si può utilizzare un tavolino reggibraccio se il paziente è in posizione supina oppure il braccio può essere appoggiato sul torace. Si utilizza la cicatrice esistente, oppure si pratica la classica incisione di Kocher, identificando l intervallo tra l anconeo e l estensore ulnare del carpo (FIG. 1). L incisione si prolunga per circa 6-7 cm. La dissezione dei tessuti viene portata fino alla capsula articolare. L inserzione dell anconeo può essere staccata per via sottoperiostale e retratta posteriormente per ottenere un esposizione adeguata. FIG. 1 Estensore lungo radiale del carpo Tendine dell estensore comune Estensore breve radiale del carpo Estensore delle dita Tricipite brachiale Estensore ulnare del carpo Flessore ulnare del carpo Olecranno Anconeo 5

8 2 Esposizione della capsula Se il gomito è stabile, si espone la capsula staccando una porzione dell estensore ulnare del carpo in modo da identificare il complesso legamentoso del collaterale laterale (FIG. 2A). In alternativa, si può aprire longitudinalmente l estensore ulnare del carpo in direzione delle fibre restando anteriori all inserzione del legamento collaterale laterale. La capsula laterale viene divisa appena anteriormente al legamento collaterale ed il legamento anulare e la capsula sono retratti anteriormente e posteriormente per esporre il capitello radiale. Una parte del legamento collaterale laterale e capsula anteriore possono essere retratte dall epicondilo laterale e dall omero anteriore per esporre la superficie articolare omerale qualora fosse necessario. Il legamento ulno-omerale laterale non deve essere intaccato. Se il legamento è già stato interrotto, allora si passa attraverso la lesione per esporre il tratto prossimale del radio. Il tendine dell estensore comune e la capsula articolare del gomito sono divaricate per ottenere l esposizione necessaria (FIG. 2B). FIG. 2A Legamento anulare Legamento collaterale laterale Estensore ulnare del carpo Anconeo FIG. 2B 6 Sistema protesi radiale rhead RECON Tecnica Chirurgica

9 3 Utilizzo della guida di resezione del capitello Se vi è sufficiente osso presente, il collo del capitello è resecato con la guida di resezione. Lo strumento è posto sopra il condilo omerale laterale con l asse dell asta di allineamento centrato sulla stiloide ulnare (FIG. 3A). Questo allineamento rispecchia l asse anatomico di rotazione dell avambraccio. Si devono eseguire alcune manovre di rotazione dell avambraccio con la guida posizionata per assicurarsi del corretto allineamento. La flangia prossimale della guida è appoggiata alla superficie articolare del condilo omerale laterale e l asta con flangia di resezione è posta in posizione distale o prossi- male per determinare la lunghezza della resezione radiale (FIG. 3B). Ogni tacca sulla porzione filettata dell asta corrisponde ad una misura diversa di capitello. La flangia di resezione deve essere posizionata sulla tacca della misura di capitello decisa precedentemente e sull asse di rotazione dell avambraccio. Una volta decisa la lunghezza desiderata, la flangia prossimale viene fissata avvitando a fondo il dado di chiusura. La guida deve essere allineata sulla stiloide ulnare (asse di rotazione dell avambraccio) e non sull asse del radio. FIG. 3A L asta di allineamento in corrispondenza della stiloide ulnare FIG. 3B Flangia di resezione rotante/asta di allineamento Misura Le tacche corrispondono a misure di testa diverse Dado di chiusura Flangia prossimale 7

10 4 Resezione del capitello Utilizzando la guida di resezione, la lama della sega deve appoggiarsi alla superficie distale della flangia di resezione. Durante la resezione, l avambraccio viene pronato e supinato mentre la flangia di resezione viene usata per mantenere la lama della sega perpendicolare all asse di rotazione (FIG. 4A). Una volta segnato sull osso la linea di resezione la guida viene tolta e si completa la resezione del radio. L entità della resezione deve essere la quantità minima necessaria per ripristinare la funzione (FIG. 4B). Questa comprende almeno il margine che articola con l ulna a livello dell intaccatura radiale. Qualora si dovesse applicare la protesi rhead RECON in seguito ad una pregressa resezione del capitello radiale, la guida viene utilizzata per cruentare la resezione precedente. Se il canale endomidollare non fosse evidente dopo la cruentazione della resezione si può utilizzare una mini-fresa per riaprire il canale. Inoltre si deve ripristinare la lunghezza radiale (trazione assiale) con un divaricalamine se vi fosse una prevalenza ulnare positiva. FIG. 4A FIG. 4B 8 Sistema protesi radiale rhead RECON Tecnica Chirurgica

11 5 Preparazione del canale endomidollare Se il gomito fosse instabile, uno stress in varo e rotazione dell avambraccio in supinazione permette un migliore accesso al canale endomidollare. Se il gomito è stabile ma l esposizione insufficiente per l accesso al canale endomidollare, si può utilizzare una divaricazione delicata con distacco parziale dell origine del legamento collaterale dall epicondilo onde consentire una sublussazione che evidenzia l accesso al canale. Si accede al canale con una lesina in rotazione (FIG. 5A) o con una mini-fresa da osso. Si utilizzano quindi le raspe secondo le possibilità concesse dalla anatomia del radio prossimale (FIG. 5B). La curva della raspa dovrebbe essere diretta allontanandosi dalla tuberosità (vedi FIG. 6A, a di pagina 9). Qualora non fosse individuabile la tuberosità, si tenga conto che essa è normalmente dalla parte opposta della stiloide radiale. Si dovrebbe quindi tenere la curvatura della raspa in direzione della stiloide radiale. Idealmente l avambraccio dovrebbe essere a metà rotazione con la tuberosità diretta posteriormente. Le raspe vengono inserite in successione crescente finché si ottiene una tenuta valida nel canale ad una profondità adeguata. FIG. 5A FIG. 5B 9

12 6 Uso dello stelo e capitello di prova Si inserisce la componente di prova della misura corrispondente con un movimento ad arco, facilitato dalla curvatura dello stelo (FIG. 6A). Assicurarsi che il colletto sia a filo della resezione. Si inserisce la testa di prova sullo stelo di prova (FIG. 6B), e si controlla la mobilità ed i rapporti condilo-testa in flessoestensione e prono-supinazione combinate. Un malallineamento dell osteotomia causerà un movimento anomalo durante la prono-supinazione e la flesso-estensione. NOTE: In alcuni casi non è possibile ottenere una motilità adeguata. In questi casi l impianto non dovrebbe essere utilizzato. FIG. 6A FIG. 6B Testa di prova Stelo radiale di prova 10 Sistema protesi radiale rhead RECON Tecnica Chirurgica

13 7 Impianto delle componenti definitive Una volta ottenuto un allineamento adeguato, le componenti di prova vengono rimosse e la protesi definitiva viene impiantata in due tempi. Prima, usando la stessa manovra di movimento ad arco vista in FIG. 6 (pagina 9), lo stelo definitivo viene inserito en el canale endomidollare e battuto con l impattatore (FIG. 7A). Qualora l impianto non risultasse ben stabile già al momento dell uso della componente di prova (lo stelo può essere facilmente rimosso o ruotato nel canale), si raccomanda l uso di cemento da osso (PMMA). Successivamente si assembla la testa del capitello sullo stelo inserito. Questo si ottiene mettendo la testa nella pinza apposita e stringendo il dado di chiusura (FIG. 7B). Mentre si applica una distrazione longitudinale e/o uno stress in varo per allargare lo spazio tra condilo e capitello, si inserisce la testa tra il condilo e la sfera sullo stelo impiantato (FIG. 7C). Usando la pinza si fa scattare la testa sulla sfera. Si rimuove con attenzione la pinza per evitare di danneggiare l impianto. Il gomito viene ridotto (FIG. 7D) e nuovamente valutato in flesso-estensione e prono-supinazione. NOTE: Si deve porre molta attenzione a non danneggiare le superfici articolari tra testa e stelo, compreso graffi e contatto con il cemento. FIG. 7A FIG. 7B FIG. 7C FIG. 7D 11

14 8 Chiusura Si può effettuare una chiusura semplice se il legamento collaterale si presenta valido. Qualora il legamento collaterale fosse leso, si utilizza una sutura con punto di Krakow. Una sutura No.5 è posta distalmente, in corrispondenza dell inserzione del legamento collaterale ulnare e la si estende prossimamente. Ambo i capi della sutura vengono fatti attraversare un foro in corrispondenza dell inserzione anatomica del legamento collaterale laterale e recuperati posteriormente. L avambraccio viene mantenuto in pronazione completa o parziale e la sutura annodata (FIG. 8). Il gomito viene posto in una ferula a 90 di flessione in pronazione completa o in neutro. Qualora il tessuto legamentoso fosse insufficiente, si deve procedere ad una ricostruzione del legamento collaterale laterale. FIG. 8 Radio prossimale Estensore ulnare del carpo Ulna prossimale Chiusura della capsula (punto di Krakow) Anconeo Capsula laterale Dettaglio punto di Krakow 9 Cure post-intervento Si concede la flessione e l estensione passiva in seconda giornata nei casi in cui si presume che il gomito sia stabile. Lo scopo della sostituzione del capitello radiale e della riparazione dei tessuti molli è quello di ottenere un gomito stabile. Sia la flesso-estensione che la prono-supinazione sono concesse senza restrizioni. Il movimento attivo può iniziare in quinta giornata. Come per ogni procedura di protesizzazione articolare, il decorso postoperatorio a distanza richiede controlli continui. Se l impianto è asintomatico e si articola in modo corretto e soddisfacente, non sarà necessaria la rimozione. 12 Sistema protesi radiale rhead RECON Tecnica Chirurgica

15 INDICAZIONI L impianto SBi Radial Head è da utilizzarsi nella sostituzione del capitello radiale: > Sostituzione primaria nei casi di fratture complesse (comminute) del capitello radiale > Postumi sintomatici dopo resezione del capitello radiale > Instabilità assiale dell avambraccio > Fallimento di protesi in silicone del capitello radiale > Instabilità di gomito associata a frattura o asportazione del capitello radiale > Sostituzione del capitello radiale per patologie degenerative o post-traumatiche che danno dolore e ridotta articolarità a livello dell articolazione radio-omerale e/o radio-ulnare prossimale. CONTROINDICAZIONI > Patologie dell osso, muscoli, tendini, o tessuti molli vicini affetti da malattia, infezione o precedente impianto che non garantiscono adeguato supporto o fissazione alla protesi. > Qualsiasi caso in cui vi sia, o viene sospettata, un infezione nell articolazione o nelle sue vicinanze > Immaturità scheletrica > Paziente non adatto da un punto di vista fisiologico o psicologico > Note intolleranze ai materiali della protesi > Possibilità di effettuare un trattamento conservativo. AVVERTENZE, PRECAUZIONI E CONSIGLI AL PAZIENTE Avvertenze (vedi anche la sezione Consigli al paziente) > Carichi eccessivi, mobilità accentuata e instabilità articolare possono portare ad una usura precoce della protesi ed eventuale fallimento per mobilizzazione, frattura o lussazione della protesi. I pazienti devono essere informati dell aumento della possibilità di fallimento della protesi se vi si richiede una prestazione eccessiva. > Notificazione in accordo al California Safe Drinking Water and Toxic Enforcement Act of 1986 (Proposition 65): Questo prodotto contiene una sostanza(e) note allo Stato di California causare cancro, e/o difetti congeniti e altra tossicità riproducibile. Precauzioni > L impianto è fornito sterile in una confezione indenne. Qualora l impianto o la confezione appaiono danneggiati, sia stata superata la data di scadenza, o se la sterilità sia messa in discussione per qualsiasi motivo, l impianto non deve essere utilizzato. Non ri-sterilizzare. > Una preparazione meticolosa della sede d impianto e la selezione della misura d impianto corretta aumentano la potenzialità di un risultato favorevole. > L impianto deve essere rimosso dalla confezione solo quando la sede sia stata preparata e misurata. > Gli impianti devono essere maneggiati solo con strumenti smussi per evitare graffi, tagli ed intaccature sulla protesi onde non inficiare il corretto funzionamento dell impianto. Le superfici articolari e di snodo lucide non devono entrare in contatto con materiali duri o abrasivi. > La testa e lo stelo non devono essere impiantati qualora la sfera e la coppa fossero danneggiate, compreso il ripetuto assemblaggio e disassemblaggio. > La testa della protesi è assemblata sul capo dello stelo. Prima di assemblarlo verificare che le superfici della sfera e della coppa siano pulite e prive di contaminanti. Informazioni sui Consigli ai Pazienti (See also Avvertenze) In aggiunta alle notizie fornite al paziente nei capitoli avvertenze ed eventi avversi, si devono comunicare al paziente le seguenti informazioni. > Mentre sia difficile stimare l aspettativa di durata di una protesi, essa ha un limite. Le componenti sono fatte di materiali estranei posti nell organismo per la potenziale restituzione del movimento e la riduzione del dolore. Comunque, a causa dei molteplici fattori biologici, meccanici e chimico-fisici che condizionano questi impianti, non ci si può aspettare che le componenti sopportino gli elevati livelli di attività e carico dell osso normale per un periodo di tempo illimitato. > Effetti avversi potrebbero portare alla necessità di re-intervento, revisione o fusione dell articolazione coinvolta. Fare riferimento al foglietto illustrativo nella confezione per ulteriori informazioni ed avvertenze sul prodotto Video chirurgico Per un video del prodotto contattare Small Bone Innovations International. Proper surgical procedures and techniques are necessarily the responsibility of the medical professional. Each surgeon must evaluate the appropriateness of the surgical technique used based on personal medical training and experience. The contents of this document are protected from unauthorized reproduction or duplication under U.S. federal law. Permission to reproduce this document (for educational/instructional use only) may be obtained by contacting Small Bone Innovations, Inc. 13

16 Small Bone Innovations, Inc. SBi Customer Service: (800) South Pennsylvania Ave. Morrisville, PA Fax (866) SBi-0002 Technical Support: (866) SBi-TIPS Small Bone Innovations International ZA Les Bruyères - BP Péronnas, France Tel: +33 (0) Fax: +33 (0) info-intl@totalsmallbone.com MKT-10411IT Rev. A 04/09 Copyright 2009, Small Bone Innovations, Inc.