TECNICA OPERATORIA. Contours PHP Placca per omero prossimale

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1 TECNICA OPERATORIA Contours PHP Placca per omero prossimale

2 1 INTRODUZIONE CARATTERISTICHE Bloccaggio prossimale Bloccaggio distale INDICAZIONI 4 STRUMENTARIO NECESSARIO 5 TECNICA OPERATORIA 11 RIMOZIONE DELLA PLACCA Orthofix desidera ringraziare i seguenti chirurghi per il loro contributo nello sviluppo della tecnica: L. CELLI, PROF. A. CELLI, MD D. CLEMENTI, PROF.

3 TECNICA OPERATORIA 1 INTRODUZIONE Le fratture omerali prossimali sono frequenti, soprattutto nell anziano. La decisione sul trattamento ottimale dipende da numerosi fattori, fra cui il tipo di frattura, l età biologica del paziente e la struttura ossea sono quelli più importanti. Occorre anche considerare le condizioni di vita e le esigenze dei singoli pazienti. La maggior parte delle fratture con scomposizione minima risponde in modo soddisfacente al semplice trattamento conservativo. Recentemente, c è stata una tendenza verso interventi chirurgici più aggressivi anche nelle fratture moderatamente scomposte, mentre nelle fratture gravemente instabili con scomposizione marcata dei frammenti la stabilizzazione operatoria viene ora sostenuta dalla maggior parte dei chirurghi. Nelle fratture più gravi (fratture a 4 frammenti e fratture scomposte secondo Neer, fratture C-2 e C-3 secondo la classificazione AO) esiste ancora una controversia su quale sia il trattamento migliore. In questa situazione, molti autori prediligono l emiartroplastica, ma alcuni chirurghi ricorrono alla riduzione a cielo aperto e alla fissazione interna, specialmente nei pazienti più giovani. 1, 2, 3 Le fratture, malgrado vengano stabilizzate correttamente, possono sviluppare spesso la necrosi parziale o totale della testa omerale. Contro ogni aspettativa, persino in presenza di necrosi avascolare parziale della testa omerale è possibile ottenere risultati soddisfacenti con una funzione accettabile. Una parte fondamentale del trattamento consiste nella collaborazione con il fisioterapista e nella messa a punto di un programma specifico per la singola frattura in base alla stabilità della fissazione. Il trattamento delle fratture omerali prossimali è abbastanza standardizzato, ma dipende sempre dall esperienza e dalle risorse del chirurgo curante e deve essere adattato alle singole necessità del paziente. Bibliografia 1. Fankhauser F, Boldin C, Schippinger G, Haunschmid C, Szyszkowitz R. A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus. Clin Orthop Jan;(430): Hente R, Kampshoff J, Kinner B, Fuchtmeier B, Nerlich M. Treatment of dislocated 3- and 4-part fractures of the proximal humerus with an anglestabilizing fixation plate. Unfallchirurg Sep;107(9): Lill H, Hepp P, Rose T, Konig K, Josten C. The angle stable locking-proximal-humerus-plate (LPHP) for proximal humeral fractures using a small anteriorlateral-deltoid-splitting-approach - technique and first results. Zentralbl Chir Jan;129(1):43-8.

4 2 TECNICA OPERATORIA Fori filettati per viti a passo fine Fori per sutura Fori per sutura Foro per filo di Kirschner per fissazione temporanea Foro per filo di Kirschner per fissazione temporanea Foro per la vite di bloccaggio principale Fori allungati per viti diafisarie Foro per filo di Kirschner per fissazione temporanea Foro per filo di Kirschner per fissazione temporanea Foro per vite diafisaria distale CARATTERISTICHE Configurazione triangolare (della vite di bloccaggio principale e delle viti a passo fine) Progettata per ridurre la quantità di tessuto osseo rimosso dalla testa omerale Basso profilo della testa progettato per evitare impingement Forma anatomica per l omero destro e sinistro Realizzato in lega di titanio Fori per sutura con solco largo per agevolare l inserimento dell ago

5 TECNICA OPERATORIA 3 Bloccaggio prossimale VITI DI BLOCCAGGIO PRINCIPALI VITI A PASSO FINE 6.0mm 5.6mm 3.0mm 4.0mm 2.2mm Diametro del filetto mm Vite cannulata Punta autoperforante e autofilettante Corona anti-migrazione Diametro del filetto 2.2mm Libera angolazione di +/- 15 per consentire una configurazione convergente e garantire una corretta stabilità del frammento Rottura automatica Testa esagonale per una facile rimozione Bloccaggio distale VITI DIAFISARIE VITI DI REVISIONE Diametro del filetto 4.5mm Diametro del filetto 6.5mm Nota: è possibile utilizzare le viti di revisione quando la filettatura di una vite standard, per qualsiasi ragione, non garantisce una presa sufficiente. INDICAZIONI La placca per omero prossimale Contours PHP di Orthofix è indicata per fratture, osteotomie e pseudoartrosi dell omero prossimale, specialmente in caso di ossa osteopeniche.

6 4 TECNICA OPERATORIA STRUMENTARIO NECESSARIO È necessario essere in possesso dello strumentario generico richiesto per la chirurgia a cielo aperto degli arti, inclusi i retrattori per tessuti di diverse dimensioni. CASSETTA STRUMENTARIO Codice Descrizione 1) TP3106 Cacciavite per testa esagonale con attacco AO 2) TP1145 Righello 3) TP3102 Cacciavite da 3.5mm con attacco AO 4) 1-TP3107 Perforatore cannulato (D. 4.8mm) con attacco AO 5) 1-TP1104 Perforatore (D 3.2mm) con attacco AO 6) TP3150 Impugnatura con connessione rapida 7) TP3108 Supporto per placca 8) TP1100 Guida perforatore D. 3.2mm 9) TP1101 Chiave a T di bloccaggio 10) TP3995 Cassetta vuota COMPONENTI CONFENZIONATI STERILI 10 Codice 99-TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP1104 Descrizione Placca di omero prossimale destro sterile Placca di omero prossimale sinistro sterile Vite di bloccaggio principale (Ø 6.0mm) L. 40mm sterile Vite di bloccaggio principale (Ø 6.0mm) L. 45mm sterile Vite di bloccaggio principale (Ø 6.0mm) L. 50mm sterile Vite di bloccaggio principale (Ø 6.0mm) L. 55mm sterile Vite di bloccaggio principale (Ø 6.0mm) L. 60mm sterile Vite diafisaria (Ø 4.5mm) L. 22mm sterile Vite diafisaria Ø 4.5mm) L. 24mm sterile Vite diafisaria (Ø 4.5mm) L. 26mm sterile Vite diafisaria (Ø 4.5mm) L. 28mm sterile Vite diafisaria (Ø 4.5mm) L. 30mm sterile Vite diafisaria (Ø 4.5mm) L. 32mm sterile Vite diafisaria (Ø 4.5mm) L. 34mm sterile Vite diafisaria (Ø 4.5mm) L. 36mm sterile Vite di revisione (Ø 6.5mm) L. 26mm sterile Vite di revisione (Ø 6.5mm) L. 28mm sterile Vite di revisione (Ø 6.5mm) L. 30mm sterile Vite di revisione (Ø 6.5mm) L. 32mm sterile Vite di revisione (Ø 6.5mm) L. 34mm sterile Vite a passo fine (Ø 2.2mm) L. 120/20mm (2 pezzi) sterile Vite a passo fine (Ø 2.2mm) L. 120/25mm (2 pezzi) sterile Vite a passo fine (Ø 2.2mm) L. 120/30mm (2 pezzi) sterile Vite a passo fine (Ø 2.2mm) L. 120/35mm (2 pezzi) sterile Vite a passo fine (Ø 2.2mm) L. 120/40mm (2 pezzi) sterile Vite a passo fine (Ø 2.2mm) L. 120/45mm (2 pezzi) sterile Vite a passo fine (Ø 2.2mm) L. 120/50mm (2 pezzi) sterile Vite a passo fine (Ø 2.2mm) L. 120/55mm (2 pezzi) sterile Filo di Kirschner (Ø 2mm) L. 200mm (4 pezzi) sterile Perforatore cannulato (Ø 4.8mm) con attacco AO sterile Perforatore (Ø 3.2mm) con attacco AO sterile

7 TECNICA OPERATORIA 5 TECNICA OPERATORIA Fig. 1 Posizionamento del paziente Effettuare le radiografie standard in entrambi i piani. Per identificare la dimensione e la posizione dei frammenti, può essere opportuno eseguire una scansione TC (tomografia computerizzata). Nei casi clinici in cui le articolazioni sono chiaramente non ricostruibili, è necessario prendere in considerazione la loro sostituzione. La pianificazione deve includere il posizionamento della vite di bloccaggio principale, delle viti diafisarie, delle viti a passo fine e dei fili di cerchiaggio o delle suture. Il paziente deve trovarsi in posizione supina o semisdraiata. L omero deve potersi muovere liberamente a lato del tavolo operatorio e la visualizzazione fornita dall apposito amplificatore di brillanza deve essere libera da ostruzioni (Fig. 1). Fig. 2 Approccio chirurgico Eseguire un incisione di 3-5 cm sul solco delto-pettorale (Fig. 2). Eseguire una riduzione preliminare prima dell inserimento della placca. Riduzione della frattura Ridurre i frammenti della frattura e verificare la riduzione mediante amplificatore di brillanza. È possibile manipolare la testa omerale e fissare provvisoriamente i frammenti della tuberosità con suture e/o fili di Kirschner. In tal caso, fare attenzione che i fili non interferiscano con l applicazione della placca.

8 6 TECNICA OPERATORIA Applicazione della placca Fissare il supporto per la placca (TP3108) alla placca (Fig. 3a). La placca è studiata per essere posizionata sulla faccia anterolaterale dell omero prossimale sotto l estremità della grande tuberosità, dietro il solco bicipitale (Fig. 3b e c). La forma anatomica ne agevola il posizionamento. Fig. 3a Fig. 3c Fig. 3b La posizione di inserimento della vite di bloccaggio principale deve essere a livello del muscolo pettorale, in posizione posteriore rispetto al solco bicipitale (Fig. 4). È necessario identificare e proteggere il tendine del bicipite brachiale. Fig. 4 Inserzione del muscolo pettorale Fissare temporaneamente la placca all osso inserendo tre fili di Kirschner lunghi 200mm, D. 2mm (codice 99-TP1111) attraverso gli appositi fori per fili di K (A), (B) e (C) (Fig. 5a e 5b), servendosi di un trapano. Agire con cautela per evitare di penetrare la seconda corticale. Servendosi dell amplificatore di brillanza, controllare la posizione della placca e dei fili di Kirschner. (A) Fig. 5a (B) Fig. 5b NOTA: la vite di bloccaggio principale deve essere distale rispetto al filo di Kirschner centrale. Se necessario, tagliare i fili utilizzando l apposito tronchese (W1003). (C) Vista AP

9 TECNICA OPERATORIA 7 Inserimento della prima vite diafisaria Se la posizione è soddisfacente, il guida perforatore D. 3.2mm (TP1100) deve essere inserito nella sede della vite centrale di uno dei due fori allungati per viti diafisarie presenti nella placca, a seconda della posizione della rima di frattura. Inserire un perforatore D. 3.2mm (1-TP1104 o 99-1-TP1104) nella relativa guida e perforare l osso attraverso la seconda corticale (Fig. 6a). Fig. 6a La lunghezza corretta della vite diafisaria può essere letta sul misuratore della guida perforatore. In alternativa, può essere misurata utilizzando un misuratore di profondità. NOTA: il misuratore di profondità TP1140 non è incluso nello strumentario fornito ed è disponibile su richiesta. Fig. 6b Rimuovere il perforatore insieme alla relativa guida e inserire la vite diafisaria selezionata utilizzando il cacciavite da 3.5mm (Fig. 6b). Rimuovere il supporto per la placca e il filo di Kirschner (B) (Fig. 5a) tramite trapano. Inserimento della vite di bloccaggio principale Posizionare l estremità guida vite della chiave a T di bloccaggio (TP1101) (Fig. 7b) nel foro della vite di bloccaggio principale, quindi ruotare la camma in senso antiorario per aprirla (Fig. 7a). Fig. 7a Fig. 7b Guida vite Chiave a T di bloccaggio Guida filo Girare la chiave a T di bloccaggio posizionando l estremità guida filo nel foro della vite di bloccaggio principale con il misuratore rivolto verso l alto. Utilizzando la scopia, inserire un filo di Kirschner da 200 mm, D. 2mm (99-TP1111) attraverso il guida filo nella testa omerale, mantenendo una distanza di sicurezza dalla superficie articolare (Fig. 8a). Fig. 8a Il valore della lunghezza della vite di bloccaggio principale da inserire viene indicato sul misuratore della chiave a T di bloccaggio dal segno sul filo di Kirschner (Fig. 8b). Fig. 8b

10 8 TECNICA OPERATORIA Perforare SOLO LA PRIMA CORTICALE sopra il filo con il perforatore cannulato (D. 4,8 mm) (1-TP3107 o 99-1-TP3107) fino a fine corsa (Fig. 9). Fig. 9 Rimuovere il perforatore e procedere con l inserimento della vite di bloccaggio principale. Inserire quindi una vite di bloccaggio principale della lunghezza corretta sopra il filo nella chiave a T di bloccaggio, servendosi del cacciavite da 3.5mm (TP3102) (Fig. 10). Inserire la vite fino a quando il cacciavite gira senza avanzare (a causa del fermo integrato). Fig. 10 NOTA: quando ciò si verifica, la vite è bloccata sulla placca. Questa funzione di sicurezza previene un serraggio eccessivo della vite e il conseguente danneggiamento del periostio ad opera della placca. Chiudere la camma ruotando la chiave a T di bloccaggio in senso orario, seguendo la direzione della freccia sulla placca, per serrare fermamente la vite di bloccaggio principale sulla placca (Fig. 11a e b). Rimuovere il cacciavite, i fili di Kirschner centrale e distale e la chiave a T. Fig. 11a Fig. 11b

11 TECNICA OPERATORIA 9 Inserimento delle restanti viti diafisarie Inserire le restanti viti diafisarie dopo averne misurato la lunghezza come descritto in precedenza (Fig. 12a). Fig. 12a NOTA: è possibile utilizzare le viti di revisione quando la filettatura di una vite standard, per qualsiasi ragione, non garantisce una presa sufficiente (Fig. 12b). Fig. 12b

12 10 TECNICA OPERATORIA Inserimento delle viti a passo fine e del cerchiaggio Servendosi dell apposito righello (TP1145), misurare la lunghezza delle viti a passo fine sopra il filo di Kirschner prossimale (Fig. 13a and b). Fig. 13a Fig. 13b Servendosi di un trapano, inserire le viti a passo fine attraverso uno dei fori filettati nella parte prossimale della placca (Fig. 14). Dopo l inserimento, il filo si spezzerà automaticamente a livello del solco di rottura. Fig. 14 Le viti a passo fine possono essere orientate in una configurazione convergente che garantisce stabilità alla frattura. È obbligatorio inserirne almeno due (Fig. 15a and b). Fig. 15a Fig. 15b In base al tipo di frattura, è possibile utilizzare o meno il cerchiaggio per garantire una maggiore stabilizzazione dei frammenti ossei e/o delle tuberosità utilizzando un filo di titanio o suture polimeriche. NON utilizzare impianti in acciaio con la placca per omero prossimale Contours PHP di Orthofix. I risultati clinici dell osteosintesi delle fratture omerali prossimali sono strettamente connessi alla qualità della fisioterapia post-operatoria. Il livello di carico e di movimento degli esercizi deve essere idoneo al tipo di osteosintesi eseguita e alla qualità della struttura ossea del paziente.

13 TECNICA OPERATORIA 11 RIMOZIONE DELLA PLACCA Fig. 16 Aprire la camma ruotando la chiave a T di bloccaggio in senso antiorario. Servendosi di un cacciavite da 3.5mm, rimuovere la vite di bloccaggio principale e le viti diafisarie (Fig. 16). Rimuovere le viti a passo fine con il cacciavite per testa esagonale (TP3106). È possibile avviare l estrazione manualmente fissando l impugnatura (TP3150) al cacciavite e completare l operazione con un trapano (Fig. 17a and b). Fig. 17a Fig. 17b

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