PANIFICIO Ai sensi dell art. 4 del D.L. 04/07/2006 n. 223, convertito dalla Legge 04/08/2006 n. 248)

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1 N.B. Allegare attestazione di avvenuto pagamento dei diritti di cui al tariffario SUAP AL COMUNE DI PALERMO Settore Servizi alle Imprese Sportello Unico per le Attività Produttive Via Ugo La Malfa n Palermo PANIFICIO Ai sensi dell art. 4 del D.L. 04/07/2006 n. 223, convertito dalla Legge 04/08/2006 n. 248) IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome Nome C.F. Data di nascita Sesso M F Stato Comune e provincia Cittadinanza Luogo di nascita:, ecc. Residenza: N. Civ CAP Comune e provincia Tel. Nella Qualità di: C.F. Ragione sociale Comune Sede Titolare della Ditta Individuale Omonima Rappresentante legale della società P. IVA (se diversa da C.F.) Provincia Via, piazza N civico CAP Tel. R e l a t i v a a T R A S M E T T E Ai sensi dell art. 19, L. 241/90, come sostituito dall art. 49, co. 4bis, della L. 122/10- L.r. 10/1991 e ss.mm.ii.) SEGNALAZIONE CERTIFICATA per INIZIO ATTIVITA di PANIFICIO A B C D D 1 D 2 D 3 N U O V O E S E R C I Z I O APERTURA PER SUBINGRESSO CESSAZIONE ATTIVITA VARIAZIONI TRASFERIMENTO DI SEDE MODIFICA IMPIANTI /LOCALI/ATTIVITA MODIFICA TIPOLOGIA PRODUTTIVA Spazio riservato all'ufficio Protocollo Note

2 S e z i o n e A - APERTURA NUOVO ESERCIZIO L ESERCIZIO E UBICATO A PALERMO IN S e z i o n e B - APERTURA PER SUBINGRESSO L ESERCIZIO E UBICATO A PALERMO IN SUBENTRERA ALL IMPRESA DENOMINATA : Munito dell'autorizzazione ovvero SCIA n. del C.F. P. IVA A SEGUITO DELL ATTO DI: ( *) Compravendita Affitto d azienda Donazione Fusione Conferimento Successione Scadenza o Risoluzione contratto d affitto Altre cause STIPULATO IN DATA REGISTRATO IN DATA AL N NEL COMUNE DI S e z i o n e C C E S S A Z I O N E D I A T T I V I T A TITOLARE DELL AUTORIZZAZIONE o COMUNICAZIONE N. L ESERCIZIO E UBICATO A PALERMO IN DEL CESSA DAL PER: Trasferimento proprietà o gestione dell impresa Chiusura definitiva dell esercizio

3 S e z i o n e D - V A R I A Z I O N E L ESERCIZIO UBICATO A PALERMO IN SUBIRA LE VARIAZIONI DI CUI ALLE SOTTOSEZIONI : D 1 D2 D3 S e z i o n e D 1 T R A S F E R I M E N T O D I S E D E SARA TRASFERITO AL NUOVO INDIRIZZO UBICATO A PALERMO IN Sezione D2 MODIFICA IMPIANTI /LOCALI/ATTIVITA LA SUPERFICIE DELL ESERCIZIO SARA : AMPLIATA A: RIDOTTA A : L ATTIVITA ESISTENTE SARA : AMPLIATA DALL ATTIVITA DI RIDOTTA DELL ATTIVITA DI S e z i o n e D 3 MODIFICA TIPOLOGIA PRODUTTIVA L ATTIVITA ESERCITATA CONSISTERA IN :

4 Q U A D R O A U T O C E R T I F I C A Z I O N I IL SOTTOSCRITTO, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000), DICHIARA (artt. 46 e 47, Dpr 445/2000) Di avere la disponibilità dei locali dove verrà svolta l attività in virtù dell atto di stipulato il registrato il al n nel comune di Di essere iscritto Alla CC.I.AA. di REA n. data che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 D.lgs n 159 In caso di società dovrà essere compilato l'allegato A ) di essere in possesso dei requisiti morali disciplinati dall art. 71, commi 1, 3, 4, 5, D.Lgs. 59/2010; Che l'immobile oggetto della presente segnalazione 1. è dotato del: Certificato di agibilità; n del nel quale l immobile risulta così identificato: Inoltre, dal rilascio del certificato, l immobile non ha subito interventi edilizi soggetti a preventiva autorizzazione o concessioni Certificato di agibilità provvisoria rilasciato ai sensi dell'art. 15 della L.R. 19/94; rilasciato al sig./ra nato/a a il / / dall'ufficio in data / / con il n Inoltre si dichiara che l immobile non ha subìto dall'epoca del rilascio del sopraccitato certificato interventi edilizi soggetti al preventivo rilascio di autorizzazione o concessione edilizia. non ha subìto interventi edilizi soggetti a comunicazione ai sensi dell art. 9, L.r. 37/85; ha subìto interventi edilizi soggetti a comunicazione ai sensi dell art. 9, L.r. 37/85, ed allega documentazione comprovante l avvenuta presentazione agli Uffici del Settore Edilizia Privata. è stato realizzato antecedentemente al 1934 (Occorre allegare dichiarazione sostitutiva di atto notorio o, nel caso di presentazione della DIA sanitaria e/o del modulo 4, perizia giurata, entrambi a firma di tecnico abilitato) Che qualora si producano rifiuti speciali gli stessi sono smaltiti ai sensi della relativa normativa di aver rispettato relativamente al locale dell'esercizio le norme relative alla prevenzione incendi: in quanto in possesso di certificato antincendio n. del.; pur non rientrando nell obbligo di certificazione antincendio Di rispettare le disposizioni relative alla sicurezza sui luoghi di lavoro e alla salute dei lavoratori durante il lavoro. Che l'esercizio non necessita dell autorizzazione rilasciata ai sensi dell art. 65 del D. Lgs 81/08 relativo all utilizzo di ambienti sotterranei o seminterrati a luoghi di lavoro; Di appartenere alla categorie di imprese di cui all'articolo 2 del decreto del Ministro delle attività produttive in data 18 aprile 2005); Impatto acustico a La rumorosità prodotta dalle lavorazioni non supera i limiti stabiliti dalla normativa vigente (D.P.C.M. 01/03/ D.P.C.M. 14/11/ D.P.C.M. 05/12/1997 L. 447/95) in materia di inquinamento acustico e di immissioni di rumori Scarichi di acque reflue sono assimilabili a scarico domestico in quanto derivanti da attività di cui alla tabella 2 dell'allegato A del DPR 227/2011, con le limitazioni indicate nella stessa tabella; N. Rif. cat. attività, Di essere a conoscenza che quanto segnalato nelle sezioni A-B-C-D resta subordinata all esito favorevole della procedura di notificazione ai sensi del regolamento CE n. 852/04. che la quantità giornaliera di farina lavorata è di Kg;. che il responsabile Di Panificio è il/la signor/ra nato/a a ( ), il residente a ( ), in via n. C.F.. FIRMA

5 ALLEGATO A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO (resa ai sensi dell'art. 46, d.p.r. 445/ Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa -Gazzetta Ufficiale n. 42 del 20 febbraio 2001) Il/La sottoscritto/a , nato/a a. Prov. ( ), il / /, residente a......, Prov. ( ) CAP, in Via N.., a conoscenza delle sanzioni previste dall'art. 76 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000 nel caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, D I C H I A R A in qualità di.. dell'impresa.. che la stessa è regolarmente iscritta nel Registro delle imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di.. come segue: Numero di iscrizione: Data di iscrizione: Denominazione: Forma giuridica: Codice fiscale : Sede legale : Consiglio di Amm.ne (numero componenti in carica) Collegio Sindacale (numero sindaci effettivi) (numero sindaci supplenti OGGETTO SOCIALE: TITOLARI DI CARICHE O QUALIFICHE: Cognome Nome luogo, data di nascita carica rivestita

6 DIRETTORI TECNICI (OVE PREVISTI): Cognome Nome luogo, data di nascita carica rivestita SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU QUOTE E AZIONI/PROPRIETARI: Cognome Nome luogo, data di nascita carica rivestita SEDI SECONDARIE E UNITA' LOCALI: Dichiara, altresì, che l'impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura prevista dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna. Dichiara, infine, che l'impresa non si trova nelle situazioni di cui alle lettere c), d), e), f), g) dell'art. 18 del decreto legislativo 19 dicembre 1991, n Il/La sottoscritto/a autorizza il trattamento dei propri dati personali limitatamente a quanto previsto dall'articolo 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675, in base al quale i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo e data: Il titolare/legale rappresentante (firma per esteso e leggibile) Variazioni degli organi societari- I legali rappresentanti degli organismi societari, nel termine di trenta giorni dall'intervenuta modificazione dell'assetto societario o gestionale dell'impresa, hanno l'obbligo di trasmettere al Prefetto che ha rilasciato l'informazione antimafia, copia degli atti dai quali risulta l'intervenuta modificazione relativamente ai soggetti destinatari delle verifiche antimafia. La violazione di tale obbligo è punita con la sanzione amministrativa pecuniaria (da ,00 a ,00) di cui all'art.86, comma 4 D.lgs. 159/2011

7 ALLEGATO A.1 Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del ) _l_ sottoscritt_ (nome e cognome) nat_ a Prov. il residente a via/piazza n. consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità DICHIARA che nei propri confronti non sussistono le cause di decadenza, di sospensione o di divieto di cui all art. 67 del D.Lvo 06/09/2011, n data firma leggibile del dichiarante(*) Che i soggetti sottoposti ai controlli antimafia di cui al D.lgs n 159 (link super@ avvisi ) sono: Cognome Nome luogo, data di nascita carica rivestita 1) 2) N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. L Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all autorità giudiziaria. (*) Ove il richiedente è una società l autocertificazione dovrà essere prodotta dal rappresentante legale e da tutti gli amministratori.

8 ALLEGATO A.2 DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DELL ART. 46, DPR 445/2000, DI ALTRE PERSONE IN CASO DI SOCIETÀ Cognome Nome C.F. Data di nascita Sesso M F Stato Comune e provincia Cittadinanza Luogo di nascita:, ecc. Residenza: N. Civ CAP Comune e provincia Tel. DICHIARA che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 D.lgs n 159. di essere in possesso dei requisiti morali disciplinati dall art. 71, commi 1, 3, 4, 5, D.Lgs. 59/2010; Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000). TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03. Data Firma Si allegano: 1. fotocopia documento di riconoscimento e codice fiscale 2. attestazione di avvenuto pagamento dei diritti di cui al tariffario Suap

9 IL SOTTOSCRITTO Cognome come sopra generalizzato Nella Qualità di: ALLEGATO C Iscrizione/Cancellazione/Variazione TARSU Nome Titolare di Ditta Individuale Rappresentante legale della società Altro C.F. P. IVA (se diversa da C.F.) Denominazione o ragione sociale CHIEDE per il sito oggetto dell attività imprenditoriale ubicato a Palermo in L ISCRIZIONE LA CANCELLAZIONE LA VARIAZIONE N E L R U O L O D E L L A T A S S A R I F I U T I S O L I D I U R B A N I A TAL FINE DICHIARA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000) Di avere una superficie complessiva di mq.: così suddivisa: Destinati alla vendita Destinati agli impianti tecnologici fissi Destinati agli uffici Destinati ai magazzini/deposito Destinata a parcheggio clienti Area destinata a Destinata a (WC, spogliatoi, ecc.) Data di occupazione locali Che attività prevalente Che attività secondaria Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che, se nei locali si producono rifiuti speciali, dovrà recarsi presso l Ufficio Tributi per la definizione delle superfici tassabili. TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione, ivi comprese quelle di informazione e promozione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03. Palermo, lì Il Dichiarante Allega alla presente copia del proprio documento di riconoscimento in applicazione del DPR 445/00, qualora la sottoscrizione non avvenga dinanzi all'impiegato addetto alla ricezione della comunicazione. Protocollo Note