La firma per autorizzazione della Commissione Tirocini viene acquisita direttamente dall Ufficio Tirocini.

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1 AVVERTENZE Il modulo Domanda di ammissione al tirocinio deve essere visualizzato e compilato utilizzando il software Adobe Acrobat reader versione 7 o superiori (Il software è scaricabile gratuitamente). La compilazione è di tipo assistito, vengono indicati quali sono i dati obbligatori. I dati inseriti parzialmente possono essere salvati e integrati anche successivamente (se si riscontrano difficoltà nell apertura del file, utilizzare browsers diversi da Explorer e/o salvare il file prima di iniziare a compilarlo). Il modulo Domanda di ammissione al tirocinio deve essere presentato dallo studente all Ufficio Tirocini per poter iniziare entro i 30 giorni successivi alla presentazione della domanda e, in ogni caso, soltanto dopo l approvazione della Commissione Tirocini di CdS. La firma per autorizzazione della Commissione Tirocini viene acquisita direttamente dall Ufficio Tirocini. Nel caso di tirocinio presso strutture extra-universitarie è necessario allegare al modulo la copia scannerizzata del documento d identità di chi lo firma per conto della Struttura Ospitante (in base all organizzazione della Struttura Ospitante, è possibile prevedere più firme). Dopo la valutazione della domanda da parte della Commissione Tirocini del CdS, lo studente visualizza l esito della richiesta sull applicativo tirocinio. In caso di approvazione, lo studente ritira presso l Ufficio Tirocini il Registro Presenze sul quale segnare giorni e ore di presenza presso la Struttura Ospitante. Il Registro Presenze viene rilasciato di norma soltanto nel caso del tirocinio curriculare Al termine del tirocinio, lo studente si iscriverà alla Verifica su AlmaEsami e, almeno una settimana prima dell appello, consegnerà all Ufficio Tirocini il Registro Presenze completo di tutti gli adempimenti. Per la valutazione dell attività svolta, la Commissione Tirocini prenderà in considerazione: - le ore effettive di presenza presso la struttura ospitante risultanti dal Registro Presenze controfirmato per attestazione dal Referente del tirocinante; - la valutazione del Tutor didattico e del Referente della struttura; - la preparazione dello studente. Dopo il superamento dell esame di tirocinio e la verbalizzazione, il Registro Presenze viene controfirmato dal Presidente della Commissione e inoltrato all Ufficio Tirocini.

2 Pagina Page 1/2 SCUOLA DI FARMACIA, BIOTECNOLOGIE E SCIENZE MOTORIE SCHOOL OF PHARMACY, BIOTECHNOLOGY AND SPORT SCIENCE DOMANDA DI AMMISSIONE AL TIROCINIO CURRICULARE/TIROCINIO PER TESI CURRICULAR INTERNSHIP/INTERNSHIP FOR FINAL EXAMINATION APPLICATION FORM Il sottoscritto studente: I, the undersigned student: Nome First Name Cognome Famiy Name Data di nascita Date of birth Numero di matricola Registration number Denominazione Corso di Studio Codice Degree Programme Code istituzionale lnstitutional Tel. Cellulare n Mobile Phone n Soggetto diversamente abile Disabled student Si Yes No No propone di svolgere: propose to perform: Tirocinio Curriculare 1 Curricular Internship Numero di CFU Numbers of ECTS Tirocinio per Tesi 2 Internship for Final Examination Numero di CFU Prova Finale Number of ECTS linked to the Final Examination Attività formativa collegata alla Prova Finale 3 Course Unit linked to the Final Examination Numero di CFU Attività Formativa collegata alla Prova Finale Number of ECTS concerning the Course Unit linked to the Final Examination presso: at: Struttura Ospitante: Partnered Host Organisation Sede/i del tirocinio: Place/s of internship Periodo di tirocinio (dal/al): Internship period (from/to) Referente Struttura Ospitante 4 Host Organisation Supervisor Referente Amministrativo Struttura Ospitante 5 Host Organisation Administrative Contact Person Tel.: Tutor Accademico University Tutor 1 Il tirocinio previsto nel piano didattico del CdS/The internship configured as a module of the study programme. 2 Il tirocinio non previsto nel piano didattico del CdS che può essere attivato solo se finalizzato alla preparazione della prova finale/the internship not configured as a module of the study programme that can be started only if aimed at developing the final examinationan. 3 Indicare l attività formativa presente nel piano di studio, se collegata alla Prova Finale (a es.: Attività preparatoria Tesi LM, etc.)/enter the course unit configured as a module of the study programme, if linked to the Final Examination (e.g.: Preparatory Activities for the Dissertation LM, et cetera). 4 Il Referente è assegnato dalla Struttura Ospitante, supporta lo studente durante il tirocinio e attesta le ore svolte /The Supervisor is assigned from the Host Organisation, supports the student during the internship and attests the number of hours performed. 5 Se il tirocinio si svolge in Ateneo, non è obbligatorio inserire i dati del Referente Amm.vo/If the internship takes place at University, it is not compulsory to provide Adm. Contact Person s data.

3 Pagina Page 2/2 Programma di tirocinio 6 Internship programme: Il tirocinio è orientato a fornire allo studente le conoscenze necessarie ad un corretto esercizio professionale per quanto attiene: Conduzione tecnico-amministrativa della farmacia inerente l'organizzazione, il disimpegno e lo svolgimento del servizio farmaceutico sulla base della normativa vigente, europea, nazionale e regionale. Le prestazioni farmaceutiche, con particolare riguardo a quelle svolte nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale. L arredo e l organizzazione della farmacia e dei laboratori annessi. La stabilità e la buona conservazione dei medicinali. Detenzione ed alienazione dei medicinali e delle materia prime divenute invendibili. Autorizzazioni e sfere di attività della farmacia, obblighi e controlli. La classificazione dei medicinali ad uso umano; il sistema ATC. Approvvigionamento, detenzione e dispensazione dei medicinali con particolare riguardo agli stupefacenti. La prescrizione medica, la ricetta medica, la richiesta medica. Differenti tipi di ricetta; norme di spedizione, obblighi di conservazione. I livelli essenziali di assistenza (LEA) in ambito farmaceutico. Modalità di approvvigionamento, custodia e dispensazione delle sostanze stupefacenti o psicotrope e dei veleni. Medicinali generici. Medicinali contenenti sostanze dopanti. Medicinali senza obbligo di ricetta medica. Preparazione dei medicinali in farmacia; le norme di buona preparazione; i registri delle materie prime e delle preparazioni; la tariffazione. Prestazioni integrative. I prodotti diversi dai medicinali, a questi affini e comunque con valenza sanitaria. Presidi medico-chirurgici. Dispositivi Medici ed Articoli Sanitari. Alimenti dietetici. Alimenti dietetici per la prima infanzia. Gruppi di prodotti alimentari destinati ad una alimentazione particolare. Il sistema di autocontrollo HACCP (D.L.vo. n.155/97). Integratori alimentari. Sostanze medicinali prescritte come obbligatorie dalla Farmacopea. Informazione ed educazione sanitaria della popolazione finalizzata al corretto uso dei medicinali e alla prevenzione. Testi e registri obbligatori; testi e tabelle di consultazione. Interazioni tra farmaci e tra farmaci ed alimenti. Adempimenti connessi con la farmacovigilanza. Ordine professionale e codice deontologico. Organizzazioni e associazioni nel settore farmaceutico. Impiego dei sistemi elettronici di supporto al rilevamento ed alla conservazione dei dati sia professionali che aziendali. Elementi della gestione imprenditoriale della farmacia. Conoscenza della Farmacopea vigente. Obblighi del tirocinante: Obligations of the intern: Seguire le indicazioni dei tutori e fare riferimento a essi per qualsiasi esigenza di tipo organizzativo o altre evenienze. (to) comply with the instructions issued by the tutors and refer to them for all organisational and other requirements. Rispettare gli obblighi di riservatezza circa processi produttivi, prodotti od altre notizie relative alla struttura ospitante di cui venga a conoscenza, sia durante che dopo lo svolgimento del tirocinio. (to) comply with the obligations of confidentiality over production processes, products or other host organization information of which they may become aware, both during and after the internship. Rispettare i regolamenti della struttura ospitante e le norme in materia di igiene e sicurezza (to) comply with the host organization regulations and the health and safety standards. Polizze assicurative: Insurance policies: Infortuni sul lavoro assicurati presso INAIL con "Gestione per Conto" Accident insurance - INAIL Gestione per Conto Responsabilità civile per danni a terzi posizione n. 65/ con UNIPOLSAI, scad.: 28/02/2017 Civil liability policy no issued by UNIPOLSAI expiry date 28/02/2017 Infortuni studenti posizione n. IAH con AIG, scad.: 28/02/2017 Injury policy n IAH issued by AIG expiry date 28/02/2017 Facilitazioni riconosciute dalla Struttura Ospitante al tirocinante 7 Subsidies recognised from the Host Structure to the intern: : Firma per presa visione ed accettazione del tirocinante 8 Signature for acknowledgement and acceptance by the student Firma Tutor Accademico Signature of the University Tutor Firma Referente Struttura Ospitante 9 Signature of the Host Organisation Supervisor La data sarà inserita dall Ufficio Tirocini The date will be filled in by the Internship Office Riservato alla Commissione Tirocini Reserved to the Board of Internship La Commissione Tirocini approva le attività proposte e autorizza lo studente allo svolgimento del tirocinio. The Board of Internship approves the activities proposed and authorises the student to perform the internship. Il Presidente della Commissione Tirocini The Chairman of the Board of Internship 6 indicare obiettivi formativi, attività e modalità di svolgimento del tirocinio/please specify learning outcomes, practical activities and method of performance of the internship 7 indicare le eventuali facilitazioni riconosciute dalla struttura ospitante (a es.:rimborsi spese, buoni pasto, etc.)/please specify facilities, if recognised by the Host Organisation (e.g.: reimbursement of expenses, lunch vouchers, et cetera) 8 Con la sottoscrizione del modulo, lo studente - consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 dichiara/by undersigning the form, the student - aware of the consequences of making false statements, falsehood of acts and use of false facts, punishable by law according to art. 76 D.P.R. n. 445/2000 and art. 496 of the Italian Penal Code - under his/her own responsibility declares that he/she: - di non avere legami di parentela o affinità entro il secondo grado con il responsabile legale, il socio o il dirigente responsabile della struttura ospitante/ shares no kinship within 1st and 2nd degree of consanguineity or affinity with the legal responsible, partner or manager of the host institution; - di aver preso vision delle eventuali propedeuticità previste nel piano didattico del CdS per l ammissione allo svolgimento del tirocinio (a es.: numero minimo di CFU conseguiti, superamento di uno o più esami, etc.)/has read provisions of the degree course regarding set conditions such as preliminary examinations, number of ECTS already registered in the study plan, in order to be admitted to the internship procedure. 9 la firma del Referente della Struttura Ospitante per il tirocinio può essere integrata dalla firma del Referente Amministrativo (e/o Suo Responsabile e/o Suo Delegato)/The signature of the Host Organisation Supervisor may be integrated by the signature of the Administratice Contact Person (or his/her Responsible and/or his/her Delegate).

4 Pag. 1/2 ALLEGATO 1 DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DELLA FARMACIA 1 Il sottoscritto Titolare/Direttore della Farmacia dichiara di accogliere lo studente _ per lo svolgimento del tirocinio pratico professionale per il periodo riportato nel modulo Domanda di ammissione al tirocinio in uso presso la Scuola di Farmacia, Biotecnologie e Scienze Motorie, indicando il Dott. 2 _, iscritto all Ordine dei Farmacisti della provincia di, come Referente della Farmacia per tutta la durata del tirocinio e assicurando di non superare il numero massimo di tirocinanti che questa Farmacia si è dichiarata disponibile ad accogliere 3. Luogo, Data, Firma del Referente della Farmacia Timbro della Farmacia e Firma del Titolare/Direttore della Farmacia 1 L Allegato 1 deve essere presentato, già completo di dati e firme alle pagine 1 e 2, soltanto dagli studenti iscritti ai Corsi di Laurea Magistrale a Ciclo Unico in Farmacia e Chimica e tecnologia farmaceutiche, a integrazione del modulo Domanda di ammissione al Tirocinio in uso presso la Scuola di Farmacia, Biotecnologie e Scienze Motorie. Il tirocinio non può essere svolto presso una farmacia in cui il responsabile legale (Titolare/Direttore), il referente, un socio o il dirigente responsabile abbia legami di parentela o affinità entro il 2 grado con lo studente richiedente. 2 Il Referente deve essere iscritto all Ordine dei Farmacisti da almeno due anni. 3 Una copia della presente dichiarazione deve essere trattenuta dalla Farmacia e trasmessa all Ordine dei Farmacisti della provincia al quale è iscritto il Referente (anche mediante fax) contestualmente all inizio del tirocinio, al fine del riconoscimento dei crediti ECM.

5 Pag. 2/2 Lo studente può cominciare il tirocinio soltanto dopo che le seguenti avvertenze siano state lette e sottoscritte, oltre che dallo Studente stesso, anche dal Referente della Farmacia: 1. Il tirocinio deve essere concordato col Referente e ha una durata compresa da un minimo di sei a un massimo di dodici mesi, per un totale complessivo di 900 ore; 2. Il Registro Presenze è depositato presso la Farmacia, compilato giornalmente dallo studente che registra le ore e le attività svolte, validate quotidianamente dalla firma del Referente; 3. All inizio del tirocinio, il Tutor Accademico fissa con lo studente un calendario di un minimo di due colloqui, durante i quali saranno esaminati il Registro Presenze e le attività svolte (un colloquio dovrà svolgersi obbligatoriamente al compimento della duecentocinquantesima ora di tirocinio). Il Tutor Accademico annoterà tutti gli incontri e il loro contenuto nella pagina del Registro Presenze dedicata alla Valutazione del tirocinio di propria competenza; 4. Il Referente della Farmacia deve interrompere il tirocinio al compimento della duecentocinquantesima ora di tirocinio affinché lo studente conferisca con il Tutor Accademico. Il tirocinio riprenderà regolarmente soltanto dopo che l incontro abbia avuto luogo con esito positivo. Lo Studente Il Referente della Farmacia Data, _ Data, Firma Firma