CHIEDE che il Sig. (Nome e Cognome) nato a il
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- Bianca Pizzi
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1 Modulo di iscrizione singolo a corso di formazione teorico-pratico per lavoratori addetti alla conduzione di attrezzature specifiche. (Riferimento accordo stato regioni 22 febbraio 2012) Dati validi ai fini della fatturazione Il sottoscritto in qualità di della ditta con sede in partita IVA codice fiscale recapito telefonico indirizzo CHIEDE che il Sig. (Nome e Cognome) nato a il Nazionalità Residente a C.F. (indirizzo completo) possa partecipare al corso di formazione specifico per le attrezzature di seguito indicate che si terrà presso la sede della GAVARINI LOCAZIONI Srl di. Tutta l organizzazione in termini di date, orari, sede di svolgimento della parte teorica e di quella pratica saranno comunicati, con almeno una settimana di anticipo, sia direttamente all interessato tramite telefono sia all indirizzo indicato. Il programma didattico del singolo corso sarà svolto in conformità all accordo stato regioni a seconda dell attrezzatura specifica su cui viene richiesta la formazione. TIPOLOGIA di ATTREZZATURA (riportare quanto definito negli allegati) in opzione PREZZO per PATENTINO di ABILITAZIONE TOTALE a PERSONA TEORIA + PRATICA + OPZIONI Accordi per il pagamento delle competenze: Luogo e data Al momento dell iscrizione + IVA Al ritiro degli attestati Firma del richiedente
2 ATTREZZATURA : Piattaforme di lavoro mobili elevabili 3B 1A Modulo pratico (4 ore) (PLE che operano o solo con stabilizzatori o solo senza) Modulo pratico (6 ore) (PLE che operano sia con stabilizzatori sia senza) ATTREZZATURA : Gru a torre Modulo tecnico giuridico (8 ore) Modulo pratico (4 ore) (GRU che operano o solo con rotazione alta o solo rotazione bassa) Modulo pratico (6 ore) (GRU che operano con rotazione alta e bassa) 3A 1B NOME e COGNOME: DATA: FIRMA:
3 ATTREZZATURA : Gru mobile tipo 1 Gru mobile con falcone tipo 2 tipo 3 tipo 4 tipo 5 Modulo tecnico giuridico (7 ore) Modulo pratico (7 ore) Modulo teorico aggiuntivo (4 ore) (GRU con falcone telescopico brandeggiabile) Modulo pratico aggiuntivo (4 ore) (GRU con falcone telescopico brandeggiabile) ATTREZZATURA : Gru per autocarro tipo 1 tipo 6 tipo 2 tipo 5 tipo 4 tipo 3 Modulo pratico (8 ore) NOME e COGNOME: DATA: FIRMA:
4 ATTREZZATURA : Carrelli Elevatori Tipo 1 Tipo 2 Modulo tecnico giuridico (8 ore) Modulo pratico (4 ore) (Carrelli Industriali o Sollevatori Telescopici o Soll. Telescopici Rotativi) (scelta esclusiva: Tipo 1 o Tipo 2 otipo 3) Modulo pratico (8 ore) (Carrelli Industriali Semoventi, Carrelli Semoventi a Braccio telescopico (MERLI/MANITOU) e Carrelli/Sollevatori/Elevatori) ATTREZZATURA : Trattori Agricoli Tipo 1 Tipo 2 Modulo pratico (5 ore) (scelta esclusiva: Tipo 1 o Tipo 2) ATTREZZATURA : Pompe per calcestruzzo Modulo tecnico giuridico (7 ore) Modulo pratico (7 ore) Tipo 3 NOME e COGNOME: DATA: FIRMA:
5 ATTREZZATURA : Macchine per movimento terra Categoria A Categoria B ESCAVATORI A FUNE 6 ore ESCAVATORI IDRAULICI con massa superiore a 6.000kg 6 ore Categoria C CARICATORI FRONTALI con massa superiore a kg 6 ore Categoria D TERNE 6 ore Categoria E AUTORIBALTABILI A CINGOLI con massa superiore a kg 6 ore Modulo pratico (6 ore) Indicare la categoria (scelta esclusiva: Categoria A o Categoria B ecc.) Modulo pratico combinato (12 ore) (Combinazione SOLO tra CATEGORIA A+C+D)) NOME e COGNOME: DATA: FIRMA:
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