R I C H I E D E N T E

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1 All UFFICIO TECNICO AREA EDILIZIA PRIVATA URBANISTICA COMUNE DI PESCHIERA DEL GARDA Oggetto: Domanda di permesso di costruire. 1 Art. 2 Art. 3 ZONA A C E B D F DATI STATISTICI OBBLIGATORI PER PIANO CASA Da compilare a cura del Progettista DESTINAZIONE prima casa residenza non prima casa commercio artigianale / industriale annessi altro AMPLIAMENTO mc: (mq: solo per artigianale/ind. e annessi in zone D ed E) R I C H I E D E N T E (cognome e nome o denominazione ditta) nato a il / / Residente 2 a C.A.P. in Via Civ. tel fax Codice fiscale/partitaiva LEGALE RAPPRESENTANTE/ALTRO (cognome e nome) nato a il / / Residente 3 a C.A.P. In qualità di 4 dell immobile su cui si intendono svolgere i lavori, sito in Via Civ.n. censito in catasto al Foglio n. Mappale/i n. ; Il permesso di costruire per: Interventi di nuova costruzione; Interventi di ristrutturazione urbanistica; C H I E D E Interventi di ristrutturazione edilizia art.10, comma 1, lett.c) del D.P.R. n. 380/01; Opere di completamento relative alla Pratica Edilizia n. del ai sensi dell art. 15, comma 3, del D.P.R. n. 380/01; variante in corso d opera alla concessione edilizia/permesso di costruire n. del ; permesso di costruire in sanatoria ai sensi dell'art. 36 D.P.R. n. 380/01; permesso di costruire in sanatoria "giurisprudenziale" (C.d.S., sez. V, n. 238); in alternativa alla Denuncia di Inizio Attività (ex art. 22 del D.P.R. n. 380/01) il permesso di costruire per la realizzazione degli interventi edilizi di : Ristrutturazione edilizia art. 3 del D.P.R. n. 380/01; Manutenzione straordinaria; Restauro e Risanamento conservativo; 1 Le richieste devono essere compilate in ogni parte. 2 Per Società o Enti indicare la sede legale. 3 Specificare i dati del legale rappresentante della società. 4 Proprietario, usufruttuario o titolare di altro diritto sull immobile

2 Altro ; CHIEDE INOLTRE autorizzazione paesaggistico-ambientale ai sensi dell'art. 159 del D.Lgs 42/2004; valutazione di compatibilità ambientale delle opere in sanatoria ai sensi dell'art. 167 del D.Lgs 42/2004 Vedasi a riguardo separata istanza; Altro: in conformità agli elaborati progettuali allegati alla presente istanza. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DELL'ATTO DI NOTORIETA' Il sottoscritto, richiedente il permesso di costruire, con la presente domanda : consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace o di falsità della sottoscrizione, verranno applicate, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal Codice Penale (art. 483) e dalle leggi penali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative legate all'istanza; consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, il sottoscritto decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi di quanto disposto dall'art. 75 del D.P.R. 445/2000; ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del D.P.R. 445/2000 D I C H I A R A di non essere in corso di DEBENZA non contestata nei termini di legge, nei confronti di tasse o tributi comunali riferite ad ogni immobile di mia proprietà, così come disposto con Delibera di Giunta Municipale n. 296 del ; di non violare diritti di terzi o condominiali e di essere titolare, ai sensi dell art. 11 del D.P.R. n. 380/01, del seguente diritto sull'immobile catastalmente distinto nel Foglio Mapp. Sub oggetto della presente domanda: Proprietario Avente altro titolo per richiedere il permesso di costruire in quanto: (es. usufruttuario) Comproprietario con: 1) nato a il / / residente a in Via Civ. Codice fiscale/partitaiva 2) nato a il / / residente a in Via Civ. Codice fiscale/partitaiva 3) nato a il / / residente a in Via Civ. Codice fiscale/partitaiva che sull'immobile oggetto dell'intervento è stata presentata apposita domanda di Condono edilizio ai sensi della legge n. 47/85, n. 724/94 o n. 326/2003 in data a nome di, pratica n., per la quale è stata rilasciata c.e./permesso in sanatoria n. del ; che l'immobile è stato regolarmente autorizzato con apposito/i provvedimento/i n. in data ; che il fabbricato è stato costruito in data anteriore al 1942 e non modificato dopo tale data; che il fabbricato è stato costruito in data anteriore al 1 settembre 1967 e non modificato dopo tale data; che sull'immobile oggetto dell'intervento non vi è alcuna domanda di Condono edilizio ai sensi della legge n. 47/85, n. 724/94 o n. 326/2003; Data Firma 2 Pagina 2 di 5

3 Si allega fotocopia del documento d identità ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000 AUTORIZZAZIONE AI SENSI DELLA LEGGE 675 DEL AL TRATTAMENTO DEI DATI Autorizzo il trattamento dei dati forniti per l istruttoria delle procedure da me richieste. Tale consenso riguarda anche, più specificamente, l attività svolta dagli Enti terzi competenti nel rilascio di autorizzazioni/concessioni/nulla osta o in quanto destinatari di comunicazioni e l attività svolta da terzi fornitori di servizi al Comune, anche al fine di rilevare lo stato di soddisfazione dell'utenza. Data In fede ELEZIONE DI DOMICILIO E PROCURA Il sottoscritto elegge il proprio domicilio speciale per qualsiasi comunicazione inerente al presente progetto nel Comune di presso il Sig. Residente a in via Civ. tel fax ove/al quale potranno essere consegnati o notificati tutti gli atti interlocutori ed il provvedimento finale. Si impegna/no altresì a revocare per iscritto, con comunicazione indirizzata al responsabile del procedimento, il presente incarico di procuratore speciale ai sensi e per gli effetti del Codice Civile. Data Firma del Richiedente Firma del Delegato PARTE RISERVATA AL PROGETTISTA Il sottoscritto nato a il con studio in CAP Via Civ. tel fax Albo professionale n Prov. di Codice fiscale ESPERITI I NECESSARI ACCERTAMENTI, SOTTO LA SUA DIRETTA E PERSONALE RESPONSABILITÀ D I C H I A R A 1) Dichiarazione del progettista ai sensi dell art. 20 comma 1 del D.P.R. n. 380/2001: Le opere in progetto sono conformi agli strumenti urbanistici approvati ed adottati, ai regolamenti edilizi vigenti, e alle altre normative di settore aventi incidenza sulla disciplina dell'attività edilizia e, in particolare, alle norme antisismiche, di sicurezza, antincendio, igienico-sanitarie in quanto la verifica in ordine a tale conformità non comporta valutazioni tecnico-discrezionali, alle norme relative all'efficienza energetica.. (**) 2) La rappresentazione dello stato attuale nell allegato elaborato grafico è conforme allo stato dei luoghi, anche con riferimento alla destinazione d uso, ed inoltre: è conforme all ultimo stato autorizzato con titoli abilitativi edilizi relativi al fabbricato (Precisare pratiche precedenti ). riguarda immobile costruito anteriormente al 1942 e non modificato dopo tale data; riguarda immobile costruito anteriormente al 1 set tembre 1967 e non modificato dopo tale data; 3) Nulla Osta Idraulico: E stato richiesto / ha già ottenuto nulla osta idraulico ai sensi del R.D. n. 523/1904 (n. del ). Non è necessario il nulla osta idraulico ai sensi del R.D. n. 523/1904 trattandosi di immobile e/o opere non rientranti nella fascia di rispetto dai corsi d acqua demaniali. 4) Autorizzazione paesaggistico-ambientale: Viene richiesta / ha già ottenuta l autorizzazione paesaggistico-ambientale ai sensi dell art. 146 del D.Lgs n. 42/2004 trattandosi di immobile assoggettato a vincolo paesaggistico (n. in data ); (**) Comma 13 art. 20 del D.P.R. n. 380/2001: Ove il fatto non costituisca piu' grave reato, chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni di cui al comma 1, dichiara o attesta falsamente l'esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al medesimo comma e' punito con la reclusione da uno a tre anni. In tali casi, il responsabile del procedimento informa il competente ordine professionale per l'irrogazione delle sanzioni disciplinari." 3 Pagina 3 di 5

4 Viene richiesta / ha già ottenuto autorizzazione paesaggistico-ambientale con procedura semplificata ai sensi del D.P.R. n. 139/2010 trattandosi di intervento di lieve entità di cui all All. 1; Non è stata acquisita la prevista autorizzazione paesaggistica ai sensi dell art. 146 del D.Lgs n. 42/2004 trattandosi di immobile non assoggettato a vincolo paesaggistico o di opere che, ai sensi dell art. 149 del D.Lgs. n. 42/2004 non richiedono autorizzazione paesaggistica. Viene richiesta valutazione di compatibilità ambientale delle opere in sanatoria ai sensi dell'art. 167 del D.Lgs 42/2004. Ha già ottenuto valutazione di compatibilità ambientale delle opere in sanatoria ai sensi dell'art. 167 del D.Lgs 42/2004 n. in data. Non è stata acquisita valutazione di compatibilità ambientale delle opere in sanatoria ai sensi dell art. 167 del D.Lgs n. 42/2004 trattandosi di immobile non assoggettato a vincolo paesaggistico o di opere che, ai sensi dell art. 149 del D.Lgs n. 42/2004 non richiedono autorizzazione paesaggistica. 5) Siti di Interesse Comunitario (S.I.C.): Le opere ricadono in area sottoposta a S.I.C. e pertanto si allega alla presente, relazione di incidenza ambientale V.Inc.A. (la relazione non risulta necessaria nel caso di opere interne agli edifici esistenti). Le opere in progetto sono ubicate in area limitrofa ad aree sottoposte a S.I.C. ma non risulta necessaria la relazione di incidenza ambientale in quanto l intervento non ha incidenza significativa sull area oggetto di intervento (fac-simile dichiarazione scaricabile dal sito internet: Le opere in progetto sono ubicate in area limitrofa ad aree sottoposte a S.I.C. ma trattandosi di intervento avente rilevanza ambientale si allega alla presente, relazione di incidenza ambientale V.Inc.A.. 6) Norme igienico sanitarie: E stato acquisito il parere dell Azienda ULSS 22 (data n. ); Autocertifica ai sensi dell art. 20, comma 1, del D.P.R. n. 380/01 la conformità del presente progetto alle norme igienico sanitarie non comportando lo stesso valutazioni tecnico discrezionali; le opere in progetto non sono soggette a disposizioni di norme igienico sanitarie; 7) Aree di salvaguardia delle acque superficiali e sotterranee destinate al consumo umano (art. 94 D.Lgs n. 152/06): le opere in progetto non rientrano tra quelle previste all art. 94 comma 4 del D.Lgs , n. 152; le opere in progetto rientrano tra quelle previste all art. 94 comma 4 lett. del D.Lgs , n. 152 ma nel raggio di m 200, rispetto alla zona nella quale si propone l intervento, non ci sono sorgenti e punti di captazione o derivazione destinati al consumo umano; 8) Vincoli, servitù gravanti sull area: Il fabbricato/l area oggetto di intervento è libero/a da vincoli, servitù, trascrizioni pregiudizievoli ed ipoteche di qualsiasi natura; Sul fabbricato/area oggetto di intervento gravano i seguenti vincoli/servitù/trascrizioni pregiudizievoli/ipoteche: 9) Piano Stralcio per l Assetto Idrogeologico: Le opere non rientrano nell area di esondazione del Fiume Mincio come individuata nel Progetto di Piano Stralcio per l Assetto Idrogeologico (PAI); Le opere rientrano nell area di esondazione del Fiume Mincio come individuata nel Progetto di Piano Stralcio per l Assetto Idrogeologico (PAI); 10) Interventi in prossimità di viabilità di competenza Regionale o Provinciale: Le opere prevedono il rilascio di preventivo Nulla Osta da parte di Ente proprietario/gestore della strada, quindi si allega Nulla Osta della Provincia di Verona/Soc. Veneto Strade s.p.a. in data prot. n. ; Le opere non necessitano di preventivo rilascio di Nulla Osta da parte di Ente proprietario/gestore della strada. Data Firma e timbro del Progettista Allegati obbligatori alla presente domanda di permesso di costruire: RELAZIONE TECNICA in numero 1 copia (n. 2 copie in caso di richiesta di parere ambientale) DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA in numero 1 copia (n. 2 copie in caso di richiesta di parere ambientale) RELAZIONE PAESAGGISTICA con fotoinserimento n. 2 copie (nel caso di richiesta di parere ambientale) ELABORATI GRAFICI in numero due copie (n. 3 copie in caso di richiesta di parere ambientale); VERSAMENTO DIRITTI DI SEGRETERIA (***) determinato ai sensi della Delibera di Giunta Municipale n. 304 del (pubblicata sul sito internet: VERSAMENTO DIRITTI DI ISTRUTTORIA (***) pari ad 24,00 determinato ai sensi della Delibera di Giunta Municipale n. 45 del (pubblicata sul sito internet: (***) Da versare presso la Tesoreria Comunale gestita da Banca Popolare di Sondrio s.c.a r.l. Agenzia di Peschiera del Garda, Via Venezia, 21 Cod. IBAN Italia: IT 80C X13 4 Pagina 4 di 5

5 ATTO DI PROPRIETA REGISTRATO E TRASCRITTO O TITOLO IDONEO AUTOCERTIFICAZIONE sulla regolarità nei confronti di tasse e tributi comunali (Delibera di Giunta Municipale n. 296 del (pubblicata sul sito internet: Gli elaborati grafici e tutti i documenti che compongono la pratica oltre che su supporto cartaceo dovranno essere presentati anche su supporto magnetico-informatico, in formato commerciale diffuso e liberamente scambiabile, pena la sospensione della presente pratica di Permesso, così come disposto dall Amministrazione Comunale con Delibera di Giunta Municipale n. 109 del Qualora la ditta proprietaria sia impresa e/o persona giuridica, allegare VISURA CAMERALE e copia del documento di identità del legale rappresentante (per necessità di registrazione informatica della pratica su software dell Ufficio Tecnico) (agg. VII 2014) 5 Pagina 5 di 5