Complicanze v/s fallimenti in odontoiatria estetica: Aspetti biologici e biomeccanici.

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1 Complicanze v/s fallimenti in odontoiatria estetica: Aspetti biologici e biomeccanici. Stefano Valbonesi NELLA RELAZIONE SEGUIREMO LA SEGUENTE SCALETTA CRITERI DI VALUTAZIONE EBD COME PRATICA QUOTIDIANA EVIDENZE SCIENTIFICHE COMPLICANZE E FALLIMENTI CONCLUSIONI CRITERI DI VALUTAZIONE CLINICA Il primo autore che in un articolo ha introdotto dei criteri di valutazione che potessero aiutare sia chi scrive che chi legge la letteratura è stato Ryge. I criteri di valutazione descritti nell articolo di Ryge erano: colore pigmentazione fra restauro e dente morfologia adattamento marginale carie questi criteri erano valutati in una scala ben definita, conosciuta come alfa bravo charly delta per definire qualcosa che dall ottimo andava via via calando. L odontoiatria intanto evolveva e cambiava, anzi cambia ed evolve continuamente nei materiali, nelle tecniche di cementazione e anche in funzione delle necessità estetiche dei nostri pazienti. Per cui dal 1971 tante cose sono cambiate e sono diventate in uso nella pratica odontoiatrica. Fondamentalmente ci sono stati cambiamenti importantissimi dal punto di

2 vista dei risultati estetici, quali l adesione, l incontro tra le ceramiche e l adesione e la creazione di ceramiche rinforzate e ceramiche policristalline che conferiscono delle caratteristiche maggiori di resistenza rispetto alle ceramiche feldspatiche. In questa ottica si è incominciato a realizzare quel concetto di odontoiatria più conservativa anche in protesi, ovvero la possibilità di risparmio di tessuto dentale nella preparazione dei denti utilizzando metodiche adesive. Nel 2007 Hickel si è accorto di questo cambiamento che è avvenuto nell odontoiatria ed ha enunciato nuovi criteri che si adattassero meglio ai nuovi materiali e alle nuove tecniche di cementazione e hai rapporti con i tessuti che sicuramente necessitavano di criteri di valutazione diversi. Nel 2010 sempre Hickel ha pubblicato un ulteriore studio per poter fornire a persone che devono valutare il lavoro eseguito parametri certi e ripetibili. I criteri descritti nell articolo erano: paramentri estetici ( 4 criteri) parametri funzionali (6 criteri) parametri biologici (6 criteri) ognuno dei sei criteri può ricevere una valutazione in 5 punti. Tre per accettabile e due per non accettabile ( uno per riparabile e uno per non riparabile, da sostituire) Nel 1996 Gray parla per la prima volta di Evidence-based, medicina basata sull evidenza e subito nasce il concetto di EBM. L EBM è estremamente importante perchè per la prima volta viene sottolineato quanto sia utile l esperienza del clinico, l esigenza del paziente e la conoscenza di riscontri clinici derivanti da ricerche sistematiche nell applicare la terapia. Pochi anni dopo nasce l evidence based dentistry e nel 2003 l ADA ne dà la definizione: l odontoiatria basata sull evidenza prevede un approccio alla cura della salute orale che richiede l integrazione della verifica sistematica delle esperienze clinicamente più rilevanti con l anamnesi delle condizioni mediche del paziente, con l esperienza clinica del dentista e con le necessità terapeutiche del paziente e le sue preferenze. Richard e Lawrence nel 1995 danno delle indicazioni generali su come applicare l EBD: 1. individuare il problema clinico da risolvere ( fare una diagnosi) 2. ricerca delle evidenze scientifiche 3. valutazione delle evidenze scientiche 4. operare in base alle evidenze scientifiche acquisite

3 vantaggi nel praticare l EBD aumento l utilizzo reale delle ES nella pratica clinica ci si affida maggiormente alle ES piuttosto che ad un unico riferimento mette in grado di monitorare le prestazioni eseguite difficoltà nella diffusione della EBD quantità delle ES qualità delle ES avere come riferimento un modello e non le ES Quello a cui tutti pensiamo è: cosa è il successo cosa sono le complicanze come sono i fallimenti per conoscerli e quindi evitarli. Il successo si ha quando il restauro piace al paziente (parlando di estetica) Dal punto di vista scientifico si definisce successo quando il restauro rimane immutato e non necessita di nessuna modifica per tutto il tempo di osservazione. Si definisce sopravvivenza quando il restauro resta in situ per tutto il periodo di osservazione indipendentemente dalle sue condizioni, con o senza modifiche. Si definisce complicanza un evento che costringe ad una modifica, ad una revisione del manufatto senza necessariamente determinarne la rimozione. complicanze biologiche: carie dentali fratture del moncone perdita di vitalità

4 insorgenza di malattia parodontale complicanze meccaniche: frattura della struttura o del materiale di rivestimento decementazione pigmentazione marginale Si definisce fallimento un evento che costringe alla rimozione e sostituzione del manufatto protesico. Spesso il fallimento è dato da una complicanza alla quale non si riesce a porre rimedio e che peggiorava o ad un insieme di complicanze che obbliga al rifacimento del manufatto protesico. RESTAURI CEMENTATI ADESIVAMENTE : RESTAURI PARZIALI Il successo a lungo termine dei restauri parziali è determinato sia dalle caratteristiche meccaniche della ceramica utilizzata che dalla tecnica di cementazione adottata. Ugualmente importanti per il successo sono la precisione del manufatto e le condizioni funzionali del dente di supporto. Le preparazioni a butt jont sono più stabili di quelle con over lapping. Fratture Magne, 0; Pneumans, 2; Guess, 2,3; Dumfhart e Schaffer, 3 Cracks Decementazioni Probster, 0,7; Guess, 2,3/62 mesi; Fradeani, 3,3/12 anni; Friedman, 6,2/15 anni. RESTAURI CEMENTATI ADESIVAMENTE: PONTI CEMENTATI ADESIVAMENTE (RBBs) I primi RBBs, (Maryland bridge), con ritenzioni forate, erano considerati restauri provvisori con un utilizzo previsto di circa due anni. Applicati con nulla o con minima preparazione, erano previsti solo per denti anteriori. La tecnica venne poi estesa anche ai settori posteriori.

5 complicanze biologiche: carie dentali insorgenza di malattia parodontale complicanze meccaniche: frattura della struttura o del materiale di rivestimento decementazione CORONE SINGOLE: CERAMICA SU METALLO E CERAMICA INTEGRALE VANTAGGI DELLE CERAMICHE INTEGRALI: alta traslucenza assenza dell effetto ombrello risultati estetici superiori possibilità di cementazione adesiva Complicanze delle ceramiche su metallo complicanze biologiche: carie dentali 3,2 fallime nto 0,7 fratture del moncone 0,9 perdita di vitalità 2,1 insorgenza di malattia parodontale 0,6 Complicanze meccaniche: frattura della struttura o del materiale di rivestimento 5,7 0,4

6 decementazione 0,7 Complicanze delle ceramiche integrali complicanze biologiche: carie dentali 1,8 0,2 fratture del moncone 0,4 perdita di vitalità 2,1 insorgenza di malattia parodontale 0,2 complicanze meccaniche: frattura della struttura o del materiale di rivestimento decementazione pigmentazione marginale 3,7 2,8 5,3 0,2 0,2 Riassumendo: le complicanze in generale sono il 4.4 delle ceramiche su metallo e 6.7 delle ceramiche integrali e che quindi la sopravvivenza è del 95.6 per le ceramiche su metallo contro il 93.3 delle ceramiche integrali. PONTI FPDs : CERAMICA SU METALLO E CERAMICA INTEGRALE Le protesi fisse (FPDs) con sottostruttura metallica sono in grado di garantire ottime prestazioni cliniche di lunga durata come dimostrato da studi clinici. La sottostruttura metallica però rende difficile il raggiungimento di un estetica naturale in particolare là dove lo spazio per il materiale da stratificare è scarso. Dall analisi della letteratura, si evidenzia una percentuale di sopravvivenza del 88.6 per i ponti in ceramica integrale e del 94.4 per i ponti in metallo ceramica. Uno dei grandi problemi dei ponti su ceramica integrale è la frattura della struttura portante, che non viene riscontrata nei ponti supportati da zirconia. La zirconia si è rivelata la struttura con maggiori problemi nella sovrastruttura cioè nella ceramica da

7 rivestimento. Tutti gli studi concordano nell invito a studiare nuove ceramiche da stratificazione soprattutto che abbiano coefficienti termici di espansione in fase di raffreddamento più compatibili con la zirconia. RESTAURI SU IMPIANTI: SCs e FPDs L unico articolo sui canoni estetici gengivali di valore è il lavoro di Fürhauser che introduce la dizione di P.E.S. ( Pink aesthetic Score) in cui viene fatta una disamina dal punto di vista di valutazione del tipo di contorno gengivale che si riesce ad ottenere attorno agli impianti. Anche perchè le complicanze di tipo estetico negli impianti riguardano fondamentalmente solo questo, in quanto le altrei sono assolutamente assimilabili a tutto il resto della protesi. complicanze biologiche: perdita dell impianto SCs 0,64/anno 96,8/5anni perdita dell impianto FPDs lesioni mucose peri-implantari peri-implantite: sondaggio circa 5mm (Bragger 2001) 9,6 0,51/anno 8,7 /anno Esthetic 92,8/10an ni complicanze meccaniche: la sopravvivenza è alta, ma è importante sottolineare, dal punto di vista estetico, il valore di alta percentuale di frattura ceramica che potrà non causare l insuccesso dal punto di vista implantare ma da un punto di vista estetico sicuramente. CONCLUSIONI I problemi con cui ci confrontiamo sono fratture, carie, recessioni, problemi parodontali, fratture del manufatto protesico, problemi endo-perio, fratture degli impianti. Le risposte sono: Odontoiatria minimamente invasiva scelta dei materiali da restauro tecnica di cementazione appropriata follow up del paziente

8 BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE Cvar j. Ryge G. Criteria for the clinical evaluation of dental restorative materials. US DHEW Doc., US PUBLIC HEALTH SERVICE PRINTING OFF. S. FRANCISCO, 1-42 ( 1971) Hickel R., Roulet J.F., Bayne S., Heintze S.D., Mjor I.A., Peters M., Rousson., Randall R., Schmalz G., Tyas M., Vanherle G. RACCOMANDATIONS FOR CONDUCTING CONTROLLED CLINICAL STUDIES OF DENTAL RESTORATIVE MATERIALS CLINICAL ORAL INVEST 2007; 11: Hickel R., Bayne S., Heintze., Mjor I.A., Peters M., Hiller., Randal R., Peschke A., Tyas M., Vanherle G. FDI WORD DENTAL FEDERATION: CLINICAL CRITERIA FOR THE EVALUTION OF DIRECT AND INDIRECT RESTORATIONS. UPDATE AND CLINICAL EXAMPLES CLIN ORAL INVEST 2010; 14: Sackett DL., Muir Gray JA., et al EVIDENCE BASED MEDICINE: WHAT IT IS AND WHAT IT ISN T. BMJ 1996; 312:71-72 Bader JD., Ismail A. EVIDENCE-BASED DENTISTRY IN CLINICAL PRACTICE. JADA 2004; 135:78-83 Carlsson GE. CRITICAL REVIEW OF SOME DOGMAX IN PROSTHODONTICS. J.PROSTH.RES.2009; 53:3-10 Sjogren P., Halling A., QUALITY OF REPORTING RANDOMIZED CLINICAL TRIALS IN DENTAL AND MEDICAL RESEARCH BR.DENT.J. 2002; 192: Jadad A. RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS. BMJ BOOKS LONDON 1998 EGGAR M., SMITH G.D. META-ANALYSIS, POTENTIALS AND PROMISE. BMJ 1997; 315:22 NOV 1997

9 RICHARDS D., LAWRENCE A., EVIDENCE BASED DENTISTRY. BR. DENT. J. 1995; 179: PJETURSSON B.E. LANG N.P. PROSTHETIC TREATMENT PLANNING ON THE BASIS OF SCIENTIFIC EVIDENCE J.ORAL REHABLITATION 2006; 35:72-79