Percorso di determinazione della classe SOSIA per gli ospiti inseriti in RSA
|
|
- Dante Marchetti
- 7 anni fa
- Visualizzazioni
Transcript
1 Percorso di determinazione della classe SOSIA per gli ospiti inseriti in RSA Per ogni ospite inserito in RSA, il sistema di classificazione regionale, prevede la registrazione all ingresso, della condizione sanitaria ed il suo aggiornamento durante il periodo di ricovero. La scheda SOSIA è formata da due Sezioni: 1. Sezione I : Anagrafica 2. Sezione II: Dati variabili sull assistenza fornita all ospite. Questa sezione è suddivisa in sei parti.: a. Informazioni sul ricovero; b. Indicatore mobilità c. Indicatore cognitività d. Indicatore comorbilità e diagnosi e. Indicatore: profili di gravità f. Indicatore: ausili per la gestione delle insufficienze funzionali in uso Per il calcolo della classe SOSIA vengono presi in considerazione gli indicatori relativi a: Mobilità Cognitività Comorbilità Indicatore mobilità (item 44-47) Gli item di questo indicatore sono derivati dal Barthel Index (B.I.) versione Shah (a 5 livelli). Lo scopo principale nella valutazione del B.I. è la misura del grado di indipendenza da qualsiasi aiuto, fisico o verbale, prestato per qualsiasi ragione. Se una persona ha bisogno di supervisione per svolgere una certa attività significa che ha una dipendenza. Gli indicatori di mobilità usati in SOSIA sono: Indicatore Mobilità 1: Trasferimento letto sedia (SOSIA_44) 1 Necessarie due persone per il trasferimento del paziente, con o senza ausilio meccanico 2 Il paziente collabora ma è necessaria comunque la collaborazione di una persona 3 Per una o più fasi del trasferimento è necessaria la collaborazione di una persona 4 Occorre una persona per garantire la sicurezza e/o infondere fiducia 5 Il paziente è in grado di muoversi senza pericoli ed è autonomo durante il trasferimento Indicatore Mobilità 2: Deambulazione (SOSIA_45) 1 Dipendenza rispetto alla locomozione 2 Necessaria la presenza costante di una o più persone per la deambulazione 3 Necessario aiuto da parte di una persona per raggiungere o manovrare gli ausili 4 Paziente autonomo nella deambulazione ma necessita di supervisione per ridurre i rischi e infondergli fiducia,
2 non riesce a percorrere 50 metri senza bisogno di aiuto 5 Paziente autonomo nella deambulazione, deve essere in grado di indossare corsetti e riporre gli ausili in posizione utile al loro impiego. Deve poter adoperare stampelle, bastoni, ecc. e percorre 50 metri senza aiuto o supervisione. Tabella 7 Indicatore Mobilità 3: Locomozione su sedia a rotelle (SOSIA_46) 1 Paziente in carrozzina, dipendente per la locomozione 2 Paziente in carrozzina, può avanzare per proprio conto solo per brevi tratti in piano 3 Indispensabile la presenza di una persona ed assistenza continua per accostarsi al tavolo, al letto, ecc. 4 Riesce a spingersi per durate ragionevoli in ambienti consueti, necessaria assistenza per i tratti difficoltosi 5 Autonomo: deve essere in grado di girare intorno agli spigoli, su sè stesso, di accostarsi al tavolo, ecc. e deve essere in grado di percorrere almeno 50 metri. Indicatore Igiene personale (SOSIA_47) 1 Paziente non in grado di badare alla propria igiene, dipendente sotto tutti i punti di vista 2 E necessario assisterlo in tutte le circostanze della igiene personale 3 E necessario assisterlo in una o più circostanze della igiene personale 4 E in grado di provvedere alla cura della propria persona ma richiede un minimo di assistenza prima e/o dopo la operazione da eseguire 5 Totale indipendenza. Indicatore Alimentazione (SOSIA_48) 1 Paziente totalmente dipendente, va imboccato. 2 Riesce a manipolare qualche posata ma necessita dell aiuto di qualcuno che fornisca assistenza attiva. 3 Riesce ad alimentarsi sotto supervisione l assistenza è limitata ai gesti più complicati. 4 Paziente indipendente nel mangiare, salvo che in operazioni quali tagliarsi la carne, aprire confezioni... la presenza di un altra persona non è indispensabile 5 Totale indipendenza nel mangiare. La tabella sottoriportata permette di visionare il passaggio da punteggi grezzi (V) degli item a punteggi ponderati (R) per stabilire il grado di compromissione della Motilita (M) DENOMINAZIONE CAMPI VALORI INSERITI E VALORI DI CONVERSIONE INDICATORE: MOBILITÀ: (V) (R) COEFFICIENTE VALORI CLASSE
3 Sosia_44 Sosia_45 Sosia_46 Sosia_47 Sosia_48 DENOMINAZIONE CAMPI Trasferimenti letto/sedia Deambulazione Locomozione su sedia a rotelle Igiene personale Alimentazione VALORI INSERITI E VALORI DI CONVERSIONE 2 = 3 3 = 8 4 = 12 5 = 15 2 = 3 3 = 8 4 = 12 5 = 15 2 = 1 3 = 3 4 = 4 5 = 5 2 = 1 3 = 3 4 = 4 5 = 5 2 = 2 3 = 5 4 = 8 5 = 10 COEFFICIENTE VALORI (R) * 0,151 = (M01) (R) * 0,275 = (M02) (R) * 0,621 = (M03) (R) * 0,081 = (M04) CLASSE (m01)+(m02)+(m03)+(m04) = M se M <= 4 Classe = M1 se M > 4 classe = M2 Determinazione M: (m01)+(m02)+(m03)+(m04) = M se M <= 4 Classe = M1 (compromissione grave) se M > 4 classe = M2 (compromissione moderata) Indicatore cognitività (item 43-45) La scala GBS, dal nome degli autori Gottfries, Brane e Steen che per primi la proposero nel 1982 è uno strumento di valutazione comportamentale nei pazienti affetti da demenza di cui è stata introdotta la versione italiana. Da questa scala si utilizzano 3 item: Indicatore Cognitività e comportamento 1: Confusione-(stato mentale) (SOSIA_49) 1 Paziente completamente confuso comunicazione e attività cognitive compromesse, presonalità destrutturata 2 E chiaramente confuso e non si comporta, in determinate situazioni, come dovrebbe 3 Appare incerto e dubbioso nonostante sia orientato nello spazio e nel tempo 4 E perfettamente lucido
4 Indicatore Cognitività e comportamento 2: Irritabilità (stato relazionale) (SOSIA_50) 1 Qualsiasi contatto è causa di irritabilità 2 Uno stimolo esterno, che non dovrebbe essere provocatorio, produce spesso irritabilità che non sempre è in grado di controllare. 3 Mostra ogni tanto segni di irritabilità, specialmente se gli vengono rivolte domande indiscrete 4 Non mostra segni di irritabilità ed è calmo Indicatore Cognitività e comportamento 3:Irrequietezza (stato Comportamentale) (SOSIA_51) 1 Cammina avanti e indietro incessantemente ed è incapace di stare fermo persino per brevi periodi di tempo 2 Appare chiaramente irrequieto, non riesce a stare seduto, si muove continuamente, si alza in piedi durante la conversazione, toccando in continuazione vari oggetti. 3 Mostra segni di irrequietezza, si agita e gesticola durante la conversazione, ha difficoltà nel mantenere fermi piedi e mani e tocca continuamente vari oggetti. 4 Non mostra alcun segno di irrequietezza motoria, è normalmente attivo con periodi di tranquillità. Tabella di conversione punteggi grezzi in punteggi ponderati per stabilire il grado di compromissione dell cognitività (C) INDICATORE: COGNITIVITÀ E COMPORTAMENTO (V) (R) Sosia_49 Sosia_50 Sosia_51 Confusione Irritabilità Irrequietezza 1 = 6 2 = 4 3 = 2 4 = 0 1 = 6 2 = 4 3 = 2 4 = 0 1 = 6 2 = 4 3 = 2 4 = 0 (R) * 0,984 = (C01) (R) * 0,406 = (C02) (c01)+(c02)+(v Sosia_104*0.608) = C se C >= 7,5 Classe = C1 se C < 7,5 classe = C2 Determinazione C: (c01)+(c02)+(v Sosia_104*0.608) = C se C >= 7,5 Classe = C1 (compromissione grave) se C < 7,5 classe = C2 (compromissione moderata)
5 Indicatore comorbilità e diagnosi (item ) Questo indicatore si riferisce alla comorbilità e alla rilevazioni delle diagnosi di malattie. Nella misura della comorbilità SOSIA prevede l impiego della CIRS Cumulative Illness rating Scale (Parmelee PA et al. J Am Geriatr Soc 1995;43: ) (1) assente nessuna compromissione di organo/sistema; (2) lieve la compromissione d organo/sistema non interferisce con la normale attività. Il trattamento può essere richiesto oppure no, la prognosi è eccellente (es. abrasioni cutanee, ernie, emorroidi); (3) moderato la compromissione d organo/sistema produce disabilità, il trattamento è indilazionabile, la prognosi può essere buona (es. carcinoma operabile, enfisema polmonare, scompenso cardiaco); (3) grave la compromissione d organo/sistema produce disabilità, il trattamento è indilazionabile, la prognosi non può essere buona (es. carcinoma non operabile, enfisema polmonare, scompenso cardiaco); (5) Molto grave la compromissione d organo/sistema mette a repentaglio la sopravvivenza, il trattamento è urgente, la prognosi è grave (es. infarto del miocardio, stroke, embolia); Tabella di conversione punteggi grezzi in ponderati per il calcolo della compromissione della comorbilità (S) INDICATORE: COMORBILITÀ (V) (R) Sosia_52 Sosia_56 Sosia_60 Sosia_64 Sosia_68 Sosia_72 Sosia_76 Sosia_80 Cardiaca (solo cuore) Ipertensione (si valuta la severità, gli organi coinvolti sono considerati separatamente) Vascolari (sangue, vasi, midollo, sistema linfatico) Respiratorie (polmoni, bronchi, trachea sotto la laringe)i O.O.N.G.L. (occhio, orecchio, naso, gola, laringe) Apparato G.I. Superiore (esofago, stomaco, duodeno, albero biliare, pancreas) Apparato G.I. Inferiore (intestino, ernie) Epatiche (solo fegato) = (S01) = (S02) = (S03) = (S04) = (S05) = (S06) = (S07) = (S08) (s01)* (s02)* (s03)* (s04)* (s05) (s06)* (s07)* (s08)* (s09)* (s010)* (s011)* (s012)* (s013)* (s014) = S se S > 64 Classe = S1 se S <= 64 classe = S2
6 Sosia_84 Renali (solo rene) = (S09) Sosia_88 Sosia_92 Sosia_96 Sosia_100 Sosia_104 Altre Patologie Genito - Urinarie (ureteri, vescica, uretra, prostata, genitali) Sistema Muscolo-Scheletrico - Cute (muscoli, scheletro, tegumenti) Sistema Nervoso Centrale e Periferico (non include la demenza) Endocrine - Metaboliche (include diabete, infezioni, stati tossici) Psichiatrico comportamentali (demenza, depressione, ansia, agitazione, psicosi) (R)^3 = (S010) (R)^3 = (S011) (R)^5 = (S012) = (S013) = (S014) Determinazione S: (s01)* (s02)* (s03)* (s04)* (s05) (s06)* (s07)* (s08)* (s09)* (s010)* (s011)* (s012)* (s013)* (s014) = S se S > 64 Classe = S1 (compromissione grave) se S <= 64 classe = S2 (compromissione moderata) La combinazione degli indicatori M, C, e S porta al seguente calcolo per la definizione finale della classe SOSIA: classe SOSIA mobilità cognitività - comorbilità Tariffa ( ) Cl 1 M1 C1 S1 47,50 Cl 2 M1 C1 S2 43,50 Cl 3 M1 C2 S1 37,50 Cl 4 M1 C2 S2 33,50 Cl 5 M2 C1 S1 37,00 Cl 6 M2 C1 S2 33,00 Cl 7 M2 C2 S1 27,00 Cl 8 M2 C2 S2 23,00
SCHEDA SANITARIA (compilazione a cura del medico di famiglia o di reparto ospedaliero) NOME E COGNOME DELL'INTERESSATO:
SCHEDA SANITARIA (compilazione a cura del medico di famiglia o di reparto ospedaliero) NOME E COGNOME DELL'INTERESSATO: ANAMNESI: TIPO DI INVALIDITA' PERCECENTUALE di INVALIDITA': % INDENNITA' DI ACCOMPAGNAMENTO:
DettagliSCHEDA SANITARIA (compilazione a cura del medico di famiglia o di reparto ospedaliero) NOME E COGNOME DELL'INTERESSATO:
SCHEDA SANITARIA (compilazione a cura del medico di famiglia o di reparto ospedaliero) NOME E COGNOME DELL'INTERESSATO: ANAMNESI: TIPO DI INVALIDITA' PERCECENTUALE di INVALIDITA': % INDENNITA' DI ACCOMPAGNAMENTO:
DettagliCERTIFICATO DEL MEDICO
CERTIFICATO DEL MEDICO Soggiorno Sereno Emilia e Egidio Pasini - Odolo Via IV Novembre /B Tel Fax 06/86066 . Profilo cognitivo.. Sono insorti negli ultimi anni deficit cognitivi? Se SI, specificare quali
DettagliValutazione e pianificazione multidimensionale: meglio strumenti semplici o complessi?
Valutazione e pianificazione multidimensionale: meglio strumenti semplici o complessi? Venerdì 9 Febbraio 206 L approccio alla persona con problemi di salute dipende sempre da tre dimensioni Dimensione
DettagliCENTRO DIURNO INTEGRATO DOMANDA DI AMMISSIONE. Cognome Nome. Nato a il. Residente a Via. Stato civile. giorni settimana ( ) Indicare i giorni scelti
CENTRO DIURNO INTEGRATO DOMANDA DI AMMISSIONE Cognome Nome Nato a il Residente a Via Tel. Stato civile Lavoro prevalentemente svolto: RICHIESTA DI AMMISSIONE CON INIZIO DAL giorni settimana ( ) giorni
DettagliSCHEDA SANITARIA a cura del Medico di Medicina Generale
FONDAZIONE SAN RICCARDO PAMPURI ONLUS Via Dante Alighieri, 4-20081 Morimondo (MI) - C.F. 90014970157 P.I. 13117740152 - Tel. 02 945405 - Fax 02 94961965 SCHEDA SANITARIA a cura del Medico di Medicina Generale
DettagliIl/La sottoscritto/a. Nato/a a ( ) il. Residente a in via. Codice ISTAT Comune. n telefono. Indirizzo CHIEDE
DOMANDA DI ACCOGLIMENTO PRESSO LA RESIDENZA SAN PIETRO Via San Pietro, n 28/b - Castiglione delle Stiviere (MN) Tel. 0376/861211 Fax 0376/8612130 www.residenzasanpietro.it info@residenzasanpietro.it Il/La
DettagliFondazione Residenza Berardi Manzoni onlus Via S. Bernardino, 63/B Roncadelle (Bs) SERVIZIO RICHIESTA DI AMMISSIONE PRESSO IL SERVIZIO
SERVIZIO RICHIESTA DI AMMISSIONE PRESSO IL SERVIZIO ALLOGGI PROTETTI SIGNOR /A SESSO M F MEDICO TESSERA SANITARIA NATO / A A IL COMUNE DI RESIDENZA DOMICILIO PERSONA DI RIFERIMENTO RECAPITI TELEFONICI
DettagliCASA Micheli-Sanga Berzo San Fermo Via Sant Anna, 2 Tel
CASA Micheli-Sanga Berzo San Fermo Via Sant Anna, 2 Tel 035931023 www.cacciamatta.it email: info@cacciamatta.it Dati dell interessato: DOMANDA DI INGRESSO Cognome. Nome... Sesso F M Stato civile. Data
DettagliDOMANDA DI INGRESSO IN R.S.A.
DOMANDA DI INGRESSO IN R.S.A. Dati dell interessato: Cognome. Nome... Sesso F M Stato civile. Data di nascita Luogo di nascita... Residenza in via n. Comune. Prov... C.A.P....... Recapito telefonico.....
DettagliDati dell interessato:
DOMANDA DI INGRESSO IN R.S.A. Dati dell interessato: Cognome. Nome... Sesso F M Stato civile. Data di nascita Luogo di nascita... Residenza in via n. Comune. Prov... C.A.P....... Recapito telefonico....
DettagliDOMANDA DI INGRESSO IN R.S.A. Cognome. Nome... Sesso F M Stato civile. Data di nascita. Luogo di nascita... Residenza in via..n.
DOMANDA DI INGRESSO IN R.S.A. Dati dell interessato: Cognome. Nome... Sesso F M Stato civile. Data di nascita Luogo di nascita... Residenza in via n. Comune. Prov... C.A.P....... Recapito telefonico....
DettagliDOMANDA DI INGRESSO IN R.S.A. Cognome. Nome... Sesso F M Stato civile. Data di nascita. Luogo di nascita... Residenza in via..n.
DOMANDA DI INGRESSO IN R.S.A. Dati dell interessato: Cognome. Nome... Sesso F M Stato civile. Data di nascita Luogo di nascita... Residenza in via n. Comune. Prov... C.A.P....... Recapito telefonico....
DettagliDOMANDA DI AMMISSIONE IN R.S.A.
Centro Socio Sanitario Zagarolo M DAR Domanda di ammissione in RSA Pag. 1 di 9 ED. 01 DOMANDA DI AMMISSIONE IN R.S.A. La/Il sottoscritta/o... oppure La/Il sottoscritta/o... in qualità di... della sig.ra/del
DettagliModello Domanda di Ammissione in R.S.A. Accreditate
Modello Domanda di Ammissione in R.S.A. Accreditate La/Il Sottoscritta/o oppure La/Il Sottoscritta/o in qualità di della sig.ra/del sig via n Recapiti telefonici Presenta domanda di ammissione presso la
DettagliDOMANDA DI AMMISSIONE
DOMANDA DI AMMISSIONE La/Il sottoscritta/o... oppure La/Il sottoscritta/o... in qualità di... della sig.ra/del sig... residente a... via... n.... recapiti telefonici... PRESENTA DOMANDA DI AMMISSIONE PRESSO
DettagliPIO ISTITUTO CONIUGI BUZZONI NIGRA DOMANDA DI INGRESSO
PIO ISTITUTO CONIUGI BUZZONI NIGRA 27020 SARTIRANA LOMELLINA (Pavia) P.zza Risorgimento, 3 Tel. 0384 800027 - Fax 0384 800523 e-mail buzzoni.nigra@inwind.it DOMANDA DI INGRESSO PRESSO IL PIO ISTITUTO CONIUGI
DettagliCOMUNE DI CALUSCO D ADDA
AL COMUNE DI CALUSCO D ADDA DOMANDA DI AMMISSIONE AL CENTRO DIURNO INTEGRATO Il/la sottoscritto/a nato/a il residente a in Via recapito telefonico CHIEDE in qualità di (grado di parentela) l inserimento
DettagliSCHEDA DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
DISTRETTO SANITARIO UNITÀ DI VALUTAZIONE TERRITORIALE Cognome e Nome Sesso Luogo di nascita Data di nascita SCHEDA DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE PAZIENTE Residente a Via Telefono Codice Fiscale: Cap.
DettagliFONDAZIONE CA' D INDUSTRIA O.N.L.U.S.
Pagina 1 di 6 CERTIFICATO MEDICO DI RICOVERO IN CASA ALBERGO o CENTRO DIURNO INTEGRATO (COMPILAZIONE A CURA DEL MEDICO DI BASE O DI REPARTO) Reparto di Degenza Via Brambilla Rebbio Le Camelie Casa Albergo
DettagliDOMANDA DI AMMISSIONE ALLA CASA DI RIPOSO. Il sottoscritto/a (cognome e nome)
Spett.le Amministrazione della Fondazione Casa di Riposo di Roè Volciano ONLUS Tel 0365/42396 Fax 0365/523868 DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA CASA DI RIPOSO Sezione Amministrativa Il sottoscritto/a (cognome
DettagliData dei compilazione / / N Tessera Sanitaria. può essere richiesto o no, la prognosi è eccellente (es. abrasioni cutanee, ernie, emorroidi).
COGNOME NOME Data di nascita / / Sesso M F Data dei compilazione / / N Tessera Sanitaria A - ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA E PROSSIMA 1 assente Nessuna compromissione di organo/sistema. 2 lieve La compromissione
DettagliSCHEDA SANITARIA. (a cura del medico di famiglia)
SCHEDA SANITARIA (a cura del medico di famiglia) Cognome Nome Data di nascita / / Sesso M F Data di compilazione / / N Tessera Sanitaria A - ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA E PROSSIMA 1 assente Nessuna compromissione
DettagliVALUTAZIONE SANITARIA - a cura del medico
VALUTAZIONE SANITARIA - a cura del medico * COGNOME * NOME * Data di nascita / / *Sesso M F * Residente * in via * Cittadinanza * Codice fiscale * Percentuale di invalidità % *Indennità di accompagnamento
DettagliDOMANDA DI INGRESSO AL CENTRO DI INFORMAZIONE E SOLLIEVO PER PERSONE AFFETTE DA ALZHEIMER E DEMENZE
DOMANDA DI INGRESSO AL CENTRO DI INFORMAZIONE E SOLLIEVO PER PERSONE AFFETTE DA ALZHEIMER E DEMENZE La Cooperativa Progetto Uomo, grazie al contributo della Fondazione di Sardegna, intende aprire a Nuoro
DettagliDOMANDA DI AMMISSIONE
RELAZIONE SANITARIA A CURA DEL MEDICO CURANTE DATI DEL COMPILATORE MEDICO CURANTE NOME E COGNOME MEDICO DATA DI COMPILAZIONE DATI DELL ASSISTITO NOME E COGNOME DELL ASSISTITO LUOGO E DATA DI NASCITA INDIRIZZO
DettagliDOMANDA DI INSERIMENTO IN RSA
Spett.le FONDAZIONE FERRARIO - Vanzago DOMANDA DI INSERIMENTO IN RSA Il/La sottoscritto/a... Residente in. Cap... Via Nr.... Tel.... Cell.... E-Mail... chiede il ricovero presso la Vostra RSA del Sig./ra...
DettagliSCHEDA SANITARIA (compilazione riservata al Medico curante)
Centro Diurno Integrato Don Sandro Mezzanotti Viale XXIV Maggio, 11 24047 Treviglio BG Tel. 0363 309560 - Fax 0363 595667 SCHEDA SANITARIA (compilazione riservata al Medico curante) Nome e cognome del/della
DettagliQUESTIONARIO MEDICO (da compilarsi a cura del medico curante in ogni sua parte ed in modo leggibile) Sig. nato il a.
QUESTIONARIO MEDICO (da compilarsi a cura del medico curante in ogni sua parte ed in modo leggibile) Sig. nato il a Breve anamnesi patologica remota Situazione clinica attuale. Terapia in atto: Condizioni
DettagliMODELLO DOMANDA DI AMMISSIONE Alloggio Protetto per ANZIANI APA
Fondazione San Germano Onlus Rev 01 MODELLO DOMANDA DI AMMISSIONE Alloggio Protetto per ANZIANI APA La/Il sottoscritta/o... o p p u r e La/Il sottoscritta/o... in qualità di... della sig.ra/del sig....
DettagliDOMANDA DI AMMISSIONE IN R.S.A.
Data di consegna domanda d ingresso Nel caso il richiedente sia persona diversa dall Ospite, la presente domanda è da intendersi effettuata con il consenso di quest ultimo. Il / La sottoscritto / a: R
DettagliDomanda di Accettazione RSA
Domanda di Accettazione RSA MPP01-1 Rev.04 12/07/2018 Pag. 1 di 7 0 RSA accreditate nell ambito territoriale della ATS Insubria Riservato alla struttura ID utente Data accettazione: Domanda unica di inserimento
DettagliSCHEDA SANITARIA (a cura del medico di famiglia)
SCHEDA SANITARIA (a cura del medico di famiglia) COGNOME NOME Data di nascita / / Sesso M F A - VALUTAZIONE COMORBILITA E SEVERITA ( CIRS ) assente Nessuna compromissione di organo/sistema. lieve moderato
DettagliSCHEDA SANITARIA (a cura del medico di famiglia)
SCHEDA SANITARIA (a cura del medico di famiglia) COGNOME Data di nascita / / Sesso M F A - VALUTAZIONE COMORBILITA E SEVERITA ( CIRS ) assente lieve moderato grave molto grave Nessuna compromissione di
DettagliA - VALUTAZIONE COMORBILITA E SEVERITA ( CIRS )
COGNOME Data di nascita / / Sesso M F A - VALUTAZIONE COMORBILITA E SEVERITA ( CIRS ) assente lieve moderato grave molto grave Nessuna compromissione di organo/sistema. NOME La compromissione d organo/sistema
DettagliSISTEMA DI GESTIONE ORGANIZZATIVO M SCHEDA SANITARIA
COGNOME Data di nascita / / Sesso M F NOME A - VALUTAZIONE COMORBILITA E SEVERITA ( CIRS ) 1 assente Nessuna compromissione di organo/sistema. 2 lieve La compromissione d organo/sistema non interferisce
DettagliSCHEDA SANITARIA (a cura del medico di famiglia)
FONDAZIONE MONSIGNOR GIACOMO CARETTONI O.N.L.U.S. R.S.A. CENTRO DIURNO INTEGRATO ASSISTENZA DOMICILIARE ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA COGNOME SCHEDA SANITARIA (a cura del medico di famiglia) Data di
DettagliSCHEDA SANITARIA (a cura del medico di famiglia)
FONDAZIONE MONSIGNOR GIACOMO CARETTONI O.N.L.U.S. R.S.A. CENTRO DIURNO INTEGRATO ASSISTENZA DOMICILIARE ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA COGNOME SCHEDA SANITARIA (a cura del medico di famiglia) Data di
DettagliSCHEDA SANITARIA (a cura del medico di famiglia)
ASSOCIAZIONE PRO CASA ANZIANI NIARDO ONLUS Centro Diurno Integrato Ninì Calzoni Niardo Via Adamo, 1-25050 Niardo (BS) tel. 0364 335036e fax 0364.338640 Codice Fiscale: 90008530173 Email: amministrazione@cdiniardo.it
DettagliSCHEDA SANITARIA (a cura del medico di famiglia)
FONDAZIONE ENTE CELERI ONLUS Via Taglierini, 25 25043 BRENO (BS) Cod. Fisc. 81001430172 Part. IVA 00723530986 - Tel: 0364.22129 Fax: 0364.321144 E-mail: info@casadiriposobreno.it - Sito web: www.casadiriposobreno.it
DettagliAl Sig. Sindaco del COMUNE DI TREVIGLIO Piazza Manara, 1 TREVIGLIO BG UFFICIO SERVIZI SOCIALI
Alla c.a. Al Sig. Sindaco del COMUNE DI TREVIGLIO Piazza Manara, 1 TREVIGLIO BG UFFICIO SERVIZI SOCIALI OGGETTO: trasmissione istanza di inserimento presso la RSA Fondazione Anni Sereni di Treviglio, Caravaggio
DettagliDomanda di Accettazione RSA
Domanda di Accettazione RSA MPP01-1 Rev.03 01/01/2012 Pag. 1 di 7 0 RSA accreditate della provincia di COMO Riservato alla struttura ID utente Data accettazione: Domanda unica di inserimento in RSA (La
Dettagli(La dichiarazione di residenza ha valore di autocertificazione ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 443 del ) Nome Cognome..
Riservato alla struttura ID utente Data accettazione: Domanda di inserimento presso Casa Albergo Bellagio (D.g.r. Lombardia VIII/11497 del 17/03/2010, Unità di offerta sociale Alloggio protetto per Anziani
DettagliDOMANDA DI INGRESSO IN R.S.A. Cognome. Nome... Sesso F M Stato civile. Data di nascita. Luogo di nascita... Residenza in via..n.
DOMANDA DI INGRESSO IN R.S.A. Dati dell interessato: Cognome. Nome... Sesso F M Stato civile. Data di nascita Luogo di nascita... Residenza in via n. Comune. Prov... C.A.P....... Recapito telefonico....
DettagliRAPP.ENTI Mod. 11 Rev 03/2019 DOMANDA ACCOGLIENZA R.S.A.
RAPP.ENTI Mod. 11 Rev 03/2019 DOMANDA ACCOGLIENZA R.S.A. RSA accreditate della provincia di COMO Riservato alla struttura ID utente Data accettazione: Domanda unica di inserimento in RSA (La dichiarazione
DettagliSCHEDA SANITARIA (compilazione a cura del medico di famiglia o di reparto ospedaliero) NOME E COGNOME DELL'INTERESSATO:
All. B SCHEDA SANITARIA (compilazione a cura del medico di famiglia o di reparto ospedaliero) NOME E COGNOME DELL'INTERESSATO: ANAMNESI: TIPO DI INVALIDITA' PERCECENTUALE di INVALIDITA': % INDENNITA' DI
DettagliDOMANDA DI AMMISSIONE NEI MINI ALLOGGI PROTETTI
Fondazione CASA DI RIPOSO S. ORSOLA ONLUS 23036 TEGLIO (SO) - Via Italia, 21 - TEL. E FAX 0342/782243 P.IVA 00569650146 COD. FISC. 83000750147 REA 62518 - e-mail S.Orsola@libero.it DOMANDA DI AMMISSIONE
DettagliISTANZA DI AMMISSIONE
ISTANZA DI AMMISSIONE (da compilarsi a cura del medico curante/ospedaliero barrando le caselle corrispondenti) A) SITUAZIONE ANAGRAFICA E SOCIALE 1 Cognome: Nome: Nato/a a: il: / / Residenza: Stato civile:
DettagliRICHIESTA DI AMMISSIONE
RICHIESTA DI AMMISSIONE All amministrazione della Casa di Riposo di ODOLO Il / La sottoscritto/a (cognome e nome) Nato/a il / / a (Prov. ) Residente in ( ) in via n Attuale domicilio: Tel: / Codice Fiscale:
DettagliMODULO DOMANDA DI AMMISSIONE IN R.S.A.
MODULO DOMANDA DI AMMISSIONE IN R.S.A. La/Il sottoscritta/o.. Oppure La/Il sottoscritta/o.. In qualità di. della Sig.ra/del Sig. Residente a. Via n Recapiti telefonici... PRESENTA DOMANDA DI AMMISSIONE
DettagliProgetto riabilitativo individuale della persona affetta da ictus cerebrale
Paziente Cognome: Nome: Sesso: F M Cittadinanza: Luogo di nascita: Indirizzo C.F.: Tel.: Titolo di studio: Professione: Stato civile: Celibe/nubile; Coniugato; Separato; Vedovo/a; Convivente ASL: Distretto:
DettagliQuestionario di ammissione in struttura
Questionario di ammissione in struttura Da compilarsi a cura del medico curante/ospedaliero. Barrare le caselle corrispondenti. A) SITUAZIONE ANAGRAFICA E SOCIALE Cognome: Nome: Nato/a a: il: / / Residenza:
DettagliMODULO DOMANDA DI RICOVERO PER UTENTI EXTRACREMONESI
MODULO DOMANDA DI RICOVERO PER UTENTI EXTRACREMONESI M0303_01_02 Rev. 0 del 05/12/2012 Pag. 1 di 5 Alla Fondazione Ospedale della Carità Casa di Riposo ONLUS Via Marconi n. 1 26011 CASALBUTTANO (CR) E-mail:
DettagliIstituto di riabilitazione (specificare) RSA (Casa di riposo) (specificare) Numero di Figli Maschi Femmine
SCHEDA CONOSCITIVA SCHEDA PERSONALE (da compilarsi a cura dei familiari) La persona interessata attualmente si trova presso: Abitazione propria di altri (specificarne) Ospedale (specificare) Istituto di
DettagliRAPP. ENTI Mod. 11 Rev 01/2017 DOMANDA ACCOGLIENZA R.S.A.
RAPP. ENTI Mod. 11 Rev 01/2017 DOMANDA ACCOGLIENZA R.S.A. RSA accreditate della provincia di COMO Riservato alla struttura ID utente Data accettazione: Domanda unica di inserimento in RSA (La dichiarazione
DettagliAZIENDA ISOLA Azienda Speciale Consortile per i Servizi alla persona
Gentile famiglia nell'accogliere la vostra richiesta di inserimento, chiediamo cortesemente di fornirci la modulistica sotto elencata, al fine di permetterci di valutare la reale possibilità di attivare
DettagliDomanda di Ingresso. Villa Corrado Cologno Monzese (MI) Via M. Buonarroti, 56
Domanda di Ingresso Generalità della persona che richiede di essere accolta in Comunità Alloggio Cognome e nome Sesso Stato Civile Nato a Prov. Cittadinanza Residente a Prov. CAP Via/Piazza Codice Fiscale
DettagliFONDAZIONE BELLARIA ONLUS DOMANDA ACCOGLIENZA R.S.A.
FONDAZIONE BELLARIA ONLUS DOMANDA ACCOGLIENZA R.S.A. RSA accreditate della provincia di COMO Riservato alla struttura ID utente Data accettazione: Domanda unica di inserimento in RSA (La dichiarazione
DettagliREGOLAMENTO PER LA GESTIONE DELLA LISTA D ATTESA PER L AMMISSIONE PRESSO LA RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE (RSA) FONDAZIONE ANNI SERENI
REGOLAMENTO PER LA GESTIONE DELLA LISTA D ATTESA PER L AMMISSIONE PRESSO LA RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE (RSA) FONDAZIONE ANNI SERENI Art. 1 - Oggetto del regolamento 1.1 Il presente regolamento disciplina
DettagliDOMANDA DI AMMISSIONE STRUTTURE ACCREDITATE E A CONTRATTO
FONDAZIONE RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE GARIBALDI - POGLIANI - O.n.l.u.s. D.G.R. 23 febbraio 2004 - n. 7/16458 Codice Fiscale 81002570133 - Partita Iva 01798350136 Direzione Amministrativa e Sanitaria:
DettagliMODULO DI RICHIESTA CENTRO DIURNO INTEGRATO. Generalità dell interessato ( soggetto per cui si chiede il ricovero) Il sottoscritto/a M F
FONDAZIONE OPERE PIE RIUNITE DI CODOGNO ONLUS Via Ugo Bassi, 37/39 26845 Codogno (LO) Tel. 0377-431101- 431647 Fax 0377-431121 E mail info@operepiecodogno.org www.operepiecodogno.org MODULO DI RICHIESTA
DettagliRICHIESTA DI INSERIMENTO NELLA RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE GARIBALDI POGLIANI ONLUS
FONDAZIONE RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE GARIBALDI - POGLIANI - O.n.l.u.s. D.G.R. 23 febbraio 2004 - n. 7/16458 Codice Fiscale 81002570133 - Partita Iva 01798350136 Direzione Amministrativa e Sanitaria:
DettagliQUESTIONARIO DI AMMISSIONE
QUESTIONARIO DI AMMISSIONE Da compilarsi a cura del medico curante Barrare le caselle corrispondenti A) SITUAZIONE ANAGRAFICA SOCIALE Cognome Nome. Nato /a a il. Residenza. Stato civile: coniugato/a vedovo/a
DettagliDOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN RSA
Riservato alla struttura ID utente Data accettazione...... DOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN RSA Generalità della persona che richiede di essere accolta in RSA Cognome e nome Sesso M F Nato a Prov. Il Cittadinanza
DettagliINFORMAZIONI PRE-INGRESSO DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE
DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE COGNOME NOME LUOGO DI NASCITA IL RESIDENTE A VIA N CODICE FISCALE TELEFONO EVENTUALE TUTORE O AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO COGNOME NOME TELEFONO E-MAIL PERSONA DI RIFERIMENTO
DettagliDOMANDA DI FREQUENZA DEL CENTRO DIURNO INTEGRATO PRESSO
MEDE FONDAZIONE ISTITUZIONI RIUNITE Residenza Sanitario Assistenziale Scuola Materna DOMANDA DI FREQUENZA DEL CENTRO DIURNO INTEGRATO PRESSO LA RESIDENZA SANITARIO ASSISTENZIALE SIG. Piazza Marconi, 2
Dettagli(La dichiarazione di residenza ha valore di autocertificazione ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 443 del ) M F Stato Civile..
RSA accreditate della provincia di COMO Domanda unica di inserimento in RSA 1 Riservato alla struttura ID utente_ Data accettazione: (La dichiarazione di residenza ha valore di autocertificazione ai sensi
DettagliRICHIESTA DI RICOVERO NUCLEO ALZHEIMER
RICHIESTA DI RICOVERO NUCLEO ALZHEIMER Cognome Fondazione Istituto Polifunzionale Socio Sanitario Cardinal Gusmini Onlus ********* Via San Carlo, 3-2429 VERTOVA (BG.) Telefono 3/737.611 - Telefax 3/72.47
DettagliDOMANDA DI ACCOGLIMENTO PRESSO LA RESIDENZA SAN PIETRO Via San Pietro, n 28/b - Castiglione delle Stiviere (MN) Tel. 0376/ Fax 0376/
DOMANDA DI ACCOGLIMENTO PRESSO LA RESIDENZA SAN PIETRO Via San Pietro, n 28/b - Castiglione delle Stiviere (MN) Tel. 0376/861211 - Fax 0376/8112130 Il/la sottoscritto/a Nato/a il.a..prov.. Residente a
DettagliDOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN RSA
Attestazione ricevimento domanda (data e timbro di ricevuta RSA) Spazio riservato RSA Identificativo utente (codice) DOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN RSA Il/La sottoscritto/a C.F. Nato/a Prov. il Residente
DettagliDOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN RSA
Attestazione ricevimento domanda (data e timbro di ricevuta RSA) Spazio riservato RSA Identificativo utente (codice) DOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN RSA Il/La sottoscritto/a Nato/a Prov. il Residente a
DettagliDOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN RSA
Attestazione ricevimento domanda (data e timbro di ricevuta RSA) Spazio riservato RSA Identificativo utente (codice) DOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN RSA Il/La sottoscritto/a Nato/a Prov. il Residente a
DettagliRSA accreditate della provincia di COMO
RSA accreditate della provincia di COMO Riservato alla struttura ID utente Data accettazione: Domanda unica di inserimento in RSA (La dichiarazione di residenza ha valore di autocertificazione ai sensi
DettagliDOMANDA DI INGRESSO PRESSO
MEDE FONDAZIONE ISTITUZIONI RIUNITE Residenza Sanitario Assistenziale Scuola Materna DOMANDA DI INGRESSO PRESSO LA RESIDENZA SANITARIO ASSISTENZIALE SIG. Piazza Marconi, 2 27035 MEDE (PV) Codice fiscale
DettagliDOMANDA DI INGRESSO IN R.S.A. Cognome. Nome... Sesso F M Stato civile. Data di nascita. Luogo di nascita... Residenza in via..n.
DOMANDA DI INGRESSO IN R.S.A. Dati dell interessato: Cognome. Nome... Sesso F M Stato civile. Data di nascita Luogo di nascita... Residenza in via n. Comune. Prov... C.A.P....... Recapito telefonico....
DettagliOggetto: domanda di accoglienza
FONDAZIONE ISTITUTO GERIATRICO LA PELUCCA 20099 Sesto San Giovanni all. A Oggetto: domanda di accoglienza Spett.le FONDAZIONE Istituto Geriatrico La Pelucca Sesto San Giovanni Servizio Accoglienza Il/La
DettagliRELAZIONE SANITARIA A CURA DEL MEDICO CURANTE PER L INGRESSO IN RSA
RELAZIONE SANITARIA A CURA DEL MEDICO CURANTE PER L INGRESSO IN RSA Nome: Modulo Unico Ingresso RSA Sig./ra Data di nascita Tessera sanitaria Data compilazione Sez. 1 PATOLOGIE presenti e giudizio di gravità
DettagliMODELLO DOMANDA DI AMMISSIONE IN R.S.A. ACCREDITATE. della sig.ra/del sig...
MODELLO DOMANDA DI AMMISSIONE IN R.S.A. ACCREDITATE La/Il sottoscritta/o. oppure La/Il sottoscritta/o..... in qualità di della sig.ra/del sig... residente a. via.. n. recapiti telefonici.. PRESENTA DOMANDA
DettagliIl futuro delle Residenze Sanitarie Assistenziali. Protagonisti del cambiamento
Il futuro delle Residenze Sanitarie Assistenziali. Protagonisti del cambiamento Brescia, 1 giugno 2013 Dal SOSIA al VAOR: cosa si nasconde dietro un acronimo? Gianbattista Guerrini, Fondazione Brescia
DettagliMODELLO UNICO PER INSERIMENTO NEI POSTI ACCREDITATI DELLE RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI DELLA PROVINCIA DI SONDRIO
MODELLO UNICO PER INSERIMENTO NEI POSTI ACCREDITATI DELLE RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI DELLA PROVINCIA DI SONDRIO Questo modello consente l ammissione nelle liste di attesa delle RSA della provincia
DettagliSCHEDA SANITARIA. Cognome e Nome
1 SCHEDA SANITARIA La scheda sanitaria deve essere compilata, in maniera leggibile e completa. Cognome e Nome Data di nascita / / luogo di nascita QUADRO CLINICO PATOLOGIE PRINCIPALI INDICE DI COMORBILITA
DettagliRICHIESTA DI INSERIMENTO NELLA RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE GARIBALDI POGLIANI ONLUS
O.n.l.u.s. D.G.R. 23 febbraio 2004 - n. 7/16458 Codice Fiscale 81002570133 - Partita Iva 01798350136 Direzione Amministrativa e Sanitaria: Via Galimberti n. 4 22063 Cantù (Co) RICHIESTA DI INSERIMENTO
DettagliMODELLO UNICO PER INSERIMENTO NEI POSTI ACCREDITATI DELLE RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI DELLA PROVINCIA DI SONDRIO
MODELLO UNICO PER INSERIMENTO NEI POSTI ACCREDITATI DELLE RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI DELLA PROVINCIA DI SONDRIO Questo modello consente l ammissione nelle liste di attesa delle RSA della provincia
DettagliACCORDO DI PROGRAMMA DISTRETTO F3 COMUNI di BRACCIANO (capofila), ANGUILLARA SABAZIA, CANALE MONTERANO, MANZIANA, TREVIGNANO ROMANO, ASL RM/F3
ACCORDO DI PROGRAMMA DISTRETTO F3 COMUNI di BRACCIANO (capofila), ANGUILLARA SABAZIA, CANALE MONTERANO, MANZIANA, TREVIGNANO ROMANO, ASL RM/F3 AVVISO PUBBLICO SOGGIORNI ESTIVI ANNO 2014 In esecuzione della
DettagliSCHEDA DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
Mod. DISTRETTO SOCIOSANITARIO UNITÀ DI VALUTAZIONE TERRITORIALE SCHEDA DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE PAZIENTE Cognome e Nome Sesso Luogo di nascita Data di nascita Residente a Via Telefono Codice Fiscale:
DettagliDOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN RSA
DOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN RSA Generalità della persona che richiede di essere accolta in RSA Cognome e nome Sesso M F Nato a Prov. Il Cittadinanza Residente a Prov. CAP Via/Piazza Tel. Codice Fiscale
DettagliCONDIZIONI PER L ACCOGLIENZA PRESSO IL CENTRO DIURNO INTEGRATO. Cognome dell Utente Nome dell Utente Data di Nascita
Fondazione Giuseppina Prina ONLUS Polo Geriatrico per la qualità dell invecchiamento Reparti protetti per Anziani non Autosufficienti; Nuclei Alzheimer e Demenza Senile; Centro Residenziale di Cure Palliative
DettagliDOMANDA DI AMMISSIONE
Il /la sottoscritta/o oppure Il /la sottoscritta/o in qualità di del/della Sig./Sig.ra recapiti telefonici PRESENTA PRESSO: R.S.A. CDI COMUNITA ALLOGGIO Dati anagrafici della persona interessata all ammissione
DettagliDOMANDA DI ACCOGLIENZA PRESSO HABILITA RSD ALBINO. Il/la sottoscritto/a.. Nato/a il.a..prov... Residente a via.n.. Telefono. Stato civile CHIEDE
DOMANDA DI ACCOGLIENZA PRESSO HABILITA RSD ALBINO Il/la sottoscritto/a.. Nato/a il.a..prov... Residente a via.n.. Telefono Stato civile CHIEDE Di essere accolto/a presso Habilita Residenza Sanitario Assistenziale
DettagliDOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN RSA
Riservato alla struttura ID utente Data accettazione...... DOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN RSA Generalità della persona che richiede di essere accolta in RSA Cognome e nome Sesso M F Nato a Prov. Il Cittadinanza
DettagliChe cosa si deve presentare per fare domanda per il ricovero?
ASP Istituzioni Assistenziali Riunite di Pavia RSD G. EMILIANI V.le Matteotti, 63 27100 PAVIA tel. 0382 3811 Che cosa si deve presentare per fare domanda per il ricovero? Alla DOMANDA DI ISTITUZIONALIZZAZIONE
DettagliIn qualità di. pag. 1/4
DOMANDA DI INSERIMENTO IN RSA FONDAZIONE ISTITUTO SACRA FAMIGLIA ONLUS RICHIEDENTE (COMPILARE SOLO SE DIVERSO DAL DIRETTO INTERESSATO ALL INSERIMENTO PRESSO LA RSA) Cognome e Nome Data di nascita / / Luogo
DettagliAMBITO TERRITORIALE VALLE SERIANA AREA ANZIANI RICOVERI IN R.S.A.
AMBITO TERRITORIALE VALLE SERIANA AREA ANZIANI RICOVERI IN R.S.A. Mod.RSA/San. SCHEDA SANITARIA (A cura del Medico di Medicina Generale o della Struttura Ospitante) Sig./ra luogo e data di nascita Residente
DettagliMODELLO DOMANDA DI AMMISSIONE IN R.S.A. ACCREDITATE
MODELLO DOMANDA DI AMMISSIONE IN R.S.A. ACCREDITATE La sottoscritta... o p p u r e La/Il sottoscritta/o.......... in qualità di... della sig./ra...... residente a. via... n. recapiti telefonici.... PRESENTA
Dettagli