DOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN RSA
|
|
- Albina Orsola Petrucci
- 6 anni fa
- Visualizzazioni
Transcript
1 DOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN RSA Generalità della persona che richiede di essere accolta in RSA Cognome e nome Sesso M F Nato a Prov. Il Cittadinanza Residente a Prov. CAP Via/Piazza Tel. Codice Fiscale Tessera sanitaria Tessera esenz. ticket Medico curante dott. stato civile Celibe/Nubile Coniugato/a Separato/a Divorziato/a Vedovo/a usufruisce attualmente di: Pensione NO SI se si, tipo di pensione Invalidità civile SI No In attesa Assegno di accompagnamento SI NO In attesa Generalità della persona che presenta la domanda Cognome e nome Residente a Prov. CAP Via/Piazza Telefono 1 Telefono 2 e mail Grado di parentela eventuale Servizio Sociale di Titolo di rappresentanza legale (nel caso di persone già dichiarate incapaci o con deficit delle funzioni mentali superiori): Amministratore di sostegno Tutore Curatore Il sottoscritto, al fine di adempiere a tutte le procedure di ingresso, si farà carico di produrre tutta la documentazione richiesta. Si impegna inoltre a comunicare alla RSA l eventuale rinuncia all ingresso a seguito di eventi diversi (ricovero in altre strutture, decesso ecc.). Firma della persona o del richiedente data 1
2 Motivo della domanda SCHEDA CONOSCITIVA da compilare a cura di chi presenta la domanda Persona non autonoma Vive solo Alloggio non idoneo Difficoltà familiari Altro (specificare) Urgenza del ricovero: estrema ordinaria inserimento in lista di attesa a scopo preventivo Tipologia di ricovero pronto intervento definitivo sollievo/temporaneo L anziano attualmente si trova: Ospedale (specificare) Istituto di riabilitazione RSA (Casa di riposo) (specificare) (specificare) Altra struttura (specificare) in casa propria di terzi (specificare) L anziano usufruisce attualmente di: Assistenza domiciliare del Comune SI NO Assistenza domiciliare sanitaria (voucher) SI NO Protesi ed ausili in uso deambulatore carrozzina materassino/cuscino antidecubito letto ortopedico presidio per incontinenza altro (specificare) INFORMAZIONI SULL AUTONOMIA E capace di spostarsi autonomamente dal letto alla sedia e viceversa?, richiede la completa assistenza E in grado di camminare da solo/a? Se non cammina, è in grado di manovrare da solo/a la sedia a rotelle? E in grado lavarsi, fare il bagno, pettinarsi? 2
3 E in grado di mangiare da solo/a? Non è in grado, deve essere imboccato Collabora ma necessita di aiuto E mentalmente confuso/a? E completamente disorientata Parzialmente confusa Parla e comprende normalmente E particolarmente irritabile? Si Si, solo se provocato No E particolarmente irrequieto/a? Si, è incapace di stare fermo/a E spesso molto irrequieto/a E tranquillo/a Altre notizie utili al ricovero Si informa il richiedente il ricovero che i dati personali saranno utilizzati al solo scopo di inserire il nominativo dell interessato nella lista d attesa delle R.S.A. Il sottoscritto, ai sensi del decreto legislativo 196/2003, acconsente al trattamento dei dati personali sopra indicati al solo scopo dell inserimento nella lista d attesa presso la RSA. data firma 3
4 INFORMAZIONI SANITARIE (a cura del medico curante) Cognome e nome data di nascita Patologie presenti e giudizio di gravità data di compilazione Patologie cardiache Ipertensione arteriosa Patologie vascolari Patologie respiratorie Vista, udito, naso, gola, laringe Apparato gastroenterico superiore Apparato gastroenterico inferiore Patologie epatiche Patologie renali Altre patologie genito-urinarie Sistema muscolo-scheletrico e Cute Patologie neurologiche centrali e periferiche (escluse le demenze) Patologie endocrino-metaboliche (incluso infezioni, sepsi e stati tossici) Patologie psichiatrico-comportamentali (incluse le demenze) No Sì Diagnosi Problemi clinici prevalenti Terapia farmacologica in corso (indicare farmaco e posologia) Allergie a: 4
5 Ansia Depressione Deliri o allucinazioni Agitazione psico-motoria diurna Agitazione psico-motoria notturna Deambulazione incessante Affaccendamento a finalistico Inversione del ritmo sonno-veglia Aggressività Urla, lamentazioni, vocalizzazioni ripetitive Anomalie del comportamento SI NO Anomalie della marcia e della postura Cadute negli ultimi 3 mesi SI NO numero cadute Altre informazioni sanitarie Alimentazione artificiale SI NO Disfagia Altri disturbi della deglutizione Nutrizione artificiale enterale Con sondino naso gastrico Con gastrostomia (PEG) o digiunostomia Nutrizione parenterale totale Terapia dialitica SI NO Il paziente è in dialisi? Dialisi peritoneale automatica o manuale Dialisi extracorporea ambulatoriale Assistenza respiratoria SI NO E presente insufficienza respiratoria? Ossigeno occasionalmente Ossigeno almeno 6 ore al giorno Ossigenoterapia continua Tracheostomia Ventilazione meccanica invasiva o non invasiva Diabete mellito SI NO Il paziente è affetto da diabete mellito? E trattato con la sola dieta Farmaci antidiabetici orali Insulina Lesioni cutanee SI NO Il paziente ha ulcere da decubito? Sacrali o trocanteriche Arti inferiori o altre sedi Il paziente ha ulcere vascolari? Continenza vescicale o fecale SI NO Presidi per incontinenza Catetere vescicale a permanenza Cateterismo intermittente con Nelaton Enterostomia, colostomia, ureterocutaneostomia Recapiti telefonici MMG TIMBRO e FIRMA del MMG 5
DOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN R.S.A.
DOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN R.S.A. Territorio A.S.S.T. Melegnano Martesana Generalità della persona che richiede di essere accolta in RSA Cognome e nome Sesso M F Nato a Prov. il Cittadinanza Residente
DettagliSCHEDA VALUTATIVA PER L INGRESSO
SCHEDA VALUTATIVA PER L INGRESSO Generalità della persona che richiede di essere accolta in APPARTAMENTO PROTETTO Cognome e nome Sesso M F Nato a Prov. il Cittadinanza Residente a Prov. Via/Piazza Codice
DettagliDOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN RSA
Riservato alla struttura ID utente Data accettazione...... DOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN RSA Generalità della persona che richiede di essere accolta in RSA Cognome e nome Sesso M F Nato a Prov. Il Cittadinanza
DettagliDOMANDA DI AMMISSIONE
RELAZIONE SANITARIA A CURA DEL MEDICO CURANTE DATI DEL COMPILATORE MEDICO CURANTE NOME E COGNOME MEDICO DATA DI COMPILAZIONE DATI DELL ASSISTITO NOME E COGNOME DELL ASSISTITO LUOGO E DATA DI NASCITA INDIRIZZO
DettagliFondazione Casa di Riposo Città di Abbiategrasso - Onlus DOMANDA DI INSERIMENTO IN R.S.A.
DOMANDA DI INSERIMENTO IN R.S.A. Dati dell Ospite Protocollo Data Cognome e Nome Nato a il Residente a Via Cittadinanza Codice Fiscale Codice Assistito Richiesta presentata da (SE DIVERSO DALL OSPITE)
DettagliFONDAZIONE CA' D INDUSTRIA O.N.L.U.S.
Pagina 1 di 6 CERTIFICATO MEDICO DI RICOVERO IN CASA ALBERGO o CENTRO DIURNO INTEGRATO (COMPILAZIONE A CURA DEL MEDICO DI BASE O DI REPARTO) Reparto di Degenza Via Brambilla Rebbio Le Camelie Casa Albergo
DettagliRELAZIONE SANITARIA A CURA DEL MEDICO CURANTE PER L INGRESSO IN RSA
RELAZIONE SANITARIA A CURA DEL MEDICO CURANTE PER L INGRESSO IN RSA Nome: Modulo Unico Ingresso RSA Sig./ra Data di nascita Tessera sanitaria Data compilazione Sez. 1 PATOLOGIE presenti e giudizio di gravità
DettagliDOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN R.S.A.
R..S..A.. Accreditate del territorio ASL Milano 2 DOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN R.S.A. Generalità della persona che richiede di essere accolta in RSA Cognome e nome Sesso M F Nato a Prov. il Cittadinanza
DettagliDOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN RSA
Riservato alla struttura ID utente Data accettazione...... DOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN RSA Generalità della persona che richiede di essere accolta in RSA Cognome e nome Sesso M F Nato a Prov. Il Cittadinanza
DettagliModello Domanda di Ammissione in R.S.A. Accreditate
Modello Domanda di Ammissione in R.S.A. Accreditate La/Il Sottoscritta/o oppure La/Il Sottoscritta/o in qualità di della sig.ra/del sig via n Recapiti telefonici Presenta domanda di ammissione presso la
DettagliDOMANDA DI AMMISSIONE IN R.S.A.
Centro Socio Sanitario Zagarolo M DAR Domanda di ammissione in RSA Pag. 1 di 9 ED. 01 DOMANDA DI AMMISSIONE IN R.S.A. La/Il sottoscritta/o... oppure La/Il sottoscritta/o... in qualità di... della sig.ra/del
DettagliC.D.I. M. Greppi - Pero QUESTIONARIO MEDICO. Sig/Sig.ra... Nato/a a.. il.. Abitante a. Via.. Anamnesi patologia remota...
Data: 01/09/2010 - Pag. 1 di 7 Sig/Sig.ra... Nato/a a.. il.. Abitante a. Via.. Anamnesi patologia remota Anamnesi patologia prossima Altri problemi clinici nessuno tracheostomia trattamento emodiliaco
DettagliIl/La sottoscritto/a. Nato/a a ( ) il. Residente a in via. Codice ISTAT Comune. n telefono. Indirizzo CHIEDE
DOMANDA DI ACCOGLIMENTO PRESSO LA RESIDENZA SAN PIETRO Via San Pietro, n 28/b - Castiglione delle Stiviere (MN) Tel. 0376/861211 Fax 0376/8612130 www.residenzasanpietro.it info@residenzasanpietro.it Il/La
DettagliPIO ISTITUTO CONIUGI BUZZONI NIGRA DOMANDA DI INGRESSO
PIO ISTITUTO CONIUGI BUZZONI NIGRA 27020 SARTIRANA LOMELLINA (Pavia) P.zza Risorgimento, 3 Tel. 0384 800027 - Fax 0384 800523 e-mail buzzoni.nigra@inwind.it DOMANDA DI INGRESSO PRESSO IL PIO ISTITUTO CONIUGI
DettagliVALUTAZIONE SANITARIA - a cura del medico
VALUTAZIONE SANITARIA - a cura del medico * COGNOME * NOME * Data di nascita / / *Sesso M F * Residente * in via * Cittadinanza * Codice fiscale * Percentuale di invalidità % *Indennità di accompagnamento
DettagliFondazione Residenza Berardi Manzoni onlus Via S. Bernardino, 63/B Roncadelle (Bs) SERVIZIO RICHIESTA DI AMMISSIONE PRESSO IL SERVIZIO
SERVIZIO RICHIESTA DI AMMISSIONE PRESSO IL SERVIZIO ALLOGGI PROTETTI SIGNOR /A SESSO M F MEDICO TESSERA SANITARIA NATO / A A IL COMUNE DI RESIDENZA DOMICILIO PERSONA DI RIFERIMENTO RECAPITI TELEFONICI
DettagliDOMANDA DI AMMISSIONE IN RICOVERO TEMPORANEO. Data di nascita Luogo di nascita Residente a. Via/Piazza N. CAP. Medico Curante Dott.
FONDAZIONE R.S.A. CASA RIPOSO NEMBRO O.N.L.U.S. Via dei Frati n. 1-24027 NEMBRO (Bg) C.F.: 80024150163 - P.I.: 01742130162 tel. 035/521105 - fax 035/520689 e-mail: fondazione@rsanembro.191.it DOMANDA DI
DettagliRICHIESTA D INSERIMENTO IN R.S.A.
R.S.A. il Melograno Alla c.a. della Direzione della Residenza Sanitaria Assistenziale il Melograno Via Ovada, 120 15072 Portanova di Casalcermelli (AL) Email: melograno@rsailmelograno.it Tel: 0131279604
DettagliRiservato alla struttura. residenze sanitario - assistenziali DOMANDA UNICA D INSERIMENTO. Codice Fiscale Tessera Sanitaria Tessera esenz. ticket tel.
DOMANDA UNICA D INSERIMENTO Generalità della persona che richiede di essere accolta in RSA Spettabile Residenza Via Fax : Sesso M F Nato a Prov. Il Cittadinanza Codice Fiscale Tessera Sanitaria Tessera
DettagliVilla Puricelli R.S.A. Casa Cardinal G. Lercaro Casa Albergo Villa Puricelli Piazza Puricelli, Bodio Lomnago (VA) SCHEDA DI INSERIMENTO
SCHEDA DI INSERIMENTO 1 SCHEDA DI INSERIMENTO RSA CDI RICHIESTA INVALIDITÀ CERTIFICAZIONE DEL MEDICO CURANTE Informazioni anagrafiche Nome.. Cognome. C.F... Nato a il././..residente a.. via/piazza n...
DettagliDOMANDA DI INSERIMENTO UNIFICATA PRESSO LE RSA ATS DELLA CITTA METROPOLITANA DI MILANO DISTRETTI 1 7 (MILANO E AREA NORD)
DOMANDA DI INSERIMENTO UNIFICATA PRESSO LE RSA RICHIEDENTE (COMPILARE SOLO SE DIVERSO DAL DIRETTO INTERESSATO ALL INSERIMENTO PRESSO LA RSA) Cognome e Nome Data di nascita / / Luogo di nascita CF Residente
DettagliP.A.I - PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO
P.A.I - PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO Data compilazione Cognome e nome Nato a: il proveniente da: domicilio semiresidenzialità residenzialità casa di cura ospedale altro (specificare) Nel caso di
DettagliCon la presente il Servizio Sociale del Comune di. Mail:... Nominativo del referente della pratica:.. Cognome... Nome... Nato/a il... a... (.
FONDAZIONE ISTITUTO SACRA FAMIGLIA Via Giovanni Pascoli 15 21034 COCQUIO TREVISAGO (VA) Tel 0332/975155 Fax 0332/975140 e-mail: cocquio@sacrafamiglia.org Con la presente il Servizio Sociale del Comune
DettagliDOMANDA ACCOGLIMENTO IN STRUTTURA SANITARIA RIABILITATIVA
DOMANDA ACCOGLIMENTO IN STRUTTURA SANITARIA RIABILITATIVA IL SOTTOSCRITTO, COGNOME NOME. NATO A... IL.../.../.... RESIDENTE A ISCRITTO AL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE TESSERA N CHIEDE: DI ESSERE ACCOLTO
DettagliNome Cognome M F. Stato Civile Cittadinanza ASL Residenza. nato/a a ( ) il. Codice Fiscale Tessera Sanitaria. residente a ( ) Via n. tel.
MODULO DI RICHIESTA RICOVERO IN R.S.A. (Residenza Assistenziale) Attestazione di Ricevimento (spazio per il timbro di ricevuta e data) NOTE di compilazione Indicare la preferenza inserendo nelle caselle
DettagliDOMANDA DI AMMISSIONE IN R.S.A.
Data di consegna domanda d ingresso Nel caso il richiedente sia persona diversa dall Ospite, la presente domanda è da intendersi effettuata con il consenso di quest ultimo. Il / La sottoscritto / a: R
DettagliSCHEDA SANITARIA a cura del Medico di Medicina Generale
FONDAZIONE SAN RICCARDO PAMPURI ONLUS Via Dante Alighieri, 4-20081 Morimondo (MI) - C.F. 90014970157 P.I. 13117740152 - Tel. 02 945405 - Fax 02 94961965 SCHEDA SANITARIA a cura del Medico di Medicina Generale
DettagliOggetto: domanda di accoglienza
FONDAZIONE ISTITUTO GERIATRICO LA PELUCCA 20099 Sesto San Giovanni all. A Oggetto: domanda di accoglienza Spett.le FONDAZIONE Istituto Geriatrico La Pelucca Sesto San Giovanni Servizio Accoglienza Il/La
DettagliCARTELLA SOCIO ASSISTENZIALE E SANITARIA. Assistenza Domiciliare ANZIANI
CARTELLA SOCIO ASSISTENZIALE E SANITARIA Assistenza Domiciliare ANZIANI CARTELLA SOCIO ASSISTENZIALE DATA NOMINATIVO COMPILATORE NUMERO UTENTE NOME COGNOME FEMMINA MASCHIO STATO CIVILE DATA NASCITA CODICE
DettagliMODULO UNICO DI INGRESSO PER INSERIMENTO NEI POSTI LETTO ACCREDITATI NELLE R.S.A DELLA PROVINCIA DI LECCO
MODULO UNICO DI INGRESSO PER INSERIMENTO NEI POSTI LETTO ACCREDITATI NELLE R.S.A DELLA PROVINCIA DI LECCO SEZ. 1 DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE Cognome e Nome Luogo di nascita (Prov. ) Data M F Codice
DettagliDomanda di Accettazione RSA
Domanda di Accettazione RSA MPP01-1 Rev.03 01/01/2012 Pag. 1 di 7 0 RSA accreditate della provincia di COMO Riservato alla struttura ID utente Data accettazione: Domanda unica di inserimento in RSA (La
DettagliCertificazione sanitaria da presentare per l ammissione ai servizi residenziali in rete (riservato al Sanitario / Medico Curante)
Certificazione sanitaria da presentare per l ammissione ai servizi residenziali in rete (riservato al Sanitario / Medico Curante) Cognome e nome Data di nascita Codice fiscale Residente nel Comune di Invalidità
DettagliIn qualità di. pag. 1/4
DOMANDA DI INSERIMENTO IN RSA FONDAZIONE ISTITUTO SACRA FAMIGLIA ONLUS RICHIEDENTE (COMPILARE SOLO SE DIVERSO DAL DIRETTO INTERESSATO ALL INSERIMENTO PRESSO LA RSA) Cognome e Nome Data di nascita / / Luogo
Dettagli(La dichiarazione di residenza ha valore di autocertificazione ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 443 del ) Nome Cognome..
Riservato alla struttura ID utente Data accettazione: Domanda di inserimento presso Casa Albergo Bellagio (D.g.r. Lombardia VIII/11497 del 17/03/2010, Unità di offerta sociale Alloggio protetto per Anziani
DettagliSCHEDA INFORMATIVA SANITARIA
SCHEDA INFORMATIVA SANITARIA Cognome Nome Luogo Data di nascita IL/LA PAZIENTE È A DOMICILIO IL/LA PAZIENTE È PRESSO UNA STRUTTURA SOCIO-SANITARIA SPECIFICARE DAL / / IL/LA PAZIENTE È PRESSO UNA STRUTTURA
DettagliIstituto di riabilitazione (specificare) RSA (Casa di riposo) (specificare) Numero di Figli Maschi Femmine
SCHEDA CONOSCITIVA SCHEDA PERSONALE (da compilarsi a cura dei familiari) La persona interessata attualmente si trova presso: Abitazione propria di altri (specificarne) Ospedale (specificare) Istituto di
DettagliD O M A N D A D I I N G R E S S O
AL SIG. PRESIDENTE DELLA COOPERATIVA SAN FRANCESCO V O L P I A N O D O M A N D A D I I N G R E S S O Il/la Sottoscritto/a Nato/a a Prov. il codice fiscale Residente a Prov. in Via Tel. rivolge domanda
DettagliAmbito Isola Bergamasca e Bassa Val San Martino
COMUNE DI CALUSCO D ADDA Provincia di Bergamo Settore Sociale Servizi Sociali e Servizio Pubblica Istruzione Piazza S.Fedele n.1 24033 Calusco d Adda (Bg) e-mail Tel. 0354389054 Fax 0354389076 servizisociali@comune.caluscodadda.bg.it
DettagliDa compilare a cura del medico curante e da allegare alla domanda di inserimento nella Casa di Soggiorno Arcobaleno.
Q U A D R O C L I N I C O Da compilare a cura del medico curante e da allegare alla domanda di inserimento nella Casa di Soggiorno Arcobaleno. Si fa presente che il medico di base sarà mantenuto dall Ospite
DettagliQUESTIONARIO DI AMMISSIONE
QUESTIONARIO DI AMMISSIONE Da compilarsi a cura del medico curante Barrare le caselle corrispondenti A) SITUAZIONE ANAGRAFICA SOCIALE Cognome Nome. Nato /a a il. Residenza. Stato civile: coniugato/a vedovo/a
DettagliRELAZIONE SANITARIA. Trasmettiamo in allegato la relazione in oggetto riferita all assistito
RELAZIONE SANITARIA Alla Fondazione Casa Di Riposo e Residenza Protetta Don G. Marzetti Via Oreste Murani, 30/b 63825 - Monterubbiano (FM) Oggetto: Relazione Sanitaria Trasmettiamo in allegato la relazione
DettagliDOMANDA di INGRESSO in Rsa Residenza Bellagio via La Mazzina,14 - Località Visgnola
DOMANDA di INGRESSO in Rsa Residenza via La Mazzina,14 - Località Visgnola tel 031.9569111 - fax031.950569 info@residenzabellagio.it www.residenzabellagio.it Compilazione a cura del garante/parente e da
DettagliSCHEDA SANITARIA (compilazione a cura del medico di famiglia o di reparto ospedaliero) NOME E COGNOME DELL'INTERESSATO:
SCHEDA SANITARIA (compilazione a cura del medico di famiglia o di reparto ospedaliero) NOME E COGNOME DELL'INTERESSATO: ANAMNESI: TIPO DI INVALIDITA' PERCECENTUALE di INVALIDITA': % INDENNITA' DI ACCOMPAGNAMENTO:
DettagliSCHEDA PER RICHIESTA DI TRASFERIMENTO IN LUNGODEGENZA POST ACUZIE (COD. 60)
Pag 1 di 6 Rev 1 del 02/10/2017 SCHEDA PER RICHIESTA DI TRASFERIMENTO IN LUNGODEGENZA POST ACUZIE (COD. 60) DESTINATARIO RTI_0516 Si trasmette la scheda per proposta di ricovero relativa al Sig. Si aggiorna/integra
DettagliDOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN RSA
Attestazione ricevimento domanda (data e timbro di ricevuta RSA) Spazio riservato RSA Identificativo utente (codice) DOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN RSA Il/La sottoscritto/a Nato/a Prov. il Residente a
DettagliSCHEDA INFORMATIVA LA RETTA INCLUDE I SEGUENTI SERVIZI:
R. S. A. D o n E m i l i o M e a n i RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE Via Cesare Cantù n. 5-20031 Cesano Maderno (MI) Tel. 0362/501167-501377 Fax 0362/502771 - E.mail: rsa.donmeani@hsr.it SCHEDA INFORMATIVA
DettagliDOMANDA DI AMMISSIONE STRUTTURE ACCREDITATE E A CONTRATTO
FONDAZIONE RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE GARIBALDI - POGLIANI - O.n.l.u.s. D.G.R. 23 febbraio 2004 - n. 7/16458 Codice Fiscale 81002570133 - Partita Iva 01798350136 Direzione Amministrativa e Sanitaria:
DettagliQUESTIONARIO MEDICO (da compilarsi a cura del medico curante in ogni sua parte ed in modo leggibile) Sig. nato il a.
QUESTIONARIO MEDICO (da compilarsi a cura del medico curante in ogni sua parte ed in modo leggibile) Sig. nato il a Breve anamnesi patologica remota Situazione clinica attuale. Terapia in atto: Condizioni
DettagliDomanda di accoglimento presso il CENTRO DIURNO INTEGRATO SAN GIUSEPPE
Parrocchia di San Martino Vescovo Casa Madonna della Fiducia Domanda di accoglimento presso il CENTRO DIURNO INTEGRATO SAN GIUSEPPE Allegati: - modulistica per certificazione medica - scheda di presentazione
DettagliB.I.N.A.H. DIREZIONE GENERALE SANITÀ E POLITICHE SOCIALI SCHEDA N. / AUSL n. Distretto
1 DIREZIONE GENERALE SANITÀ E POLITICHE SOCIALI SCHEDA N._/ AUSL n. Distretto B.I.N.A.H SCHEDA DI VALUTAZIONE DELLA NON AUTOSUFFICIENZA PER ANZIANI NON ISTITUZIONALIZZATI SCHEDA SOCIO-ANAGRAFICA Cognome
DettagliCASA DI RIPOSO ALESSANDRO CHIERICHETTI - Residenza protetta per anziani Gagliole (MC)
- Servizio Sanitario - SCHEDA DI ACCERTAMENTO DELLE CONDIZIONI DI NON AUTOSUFFICIENZA (deve essere compilata dal medico curante va riconsegnata con la domanda di ammissione) A) DATI ANAGRAFICI COGNOME
DettagliProtocollo n del. n registro lista d attesa
Pagina 1 l sottoscritt (nome, cognome e grado di parentela di chi presenta la domanda) Residente in tel. Identificato con documento Chiede che venga ammesso/a presso il Centro Diurno l sig. Nat a il Stato
DettagliFondazione Istituto Sacra Famiglia
Fondazione Istituto Sacra Famiglia Piazza Mons. Moneta, 1 20090 CESANO BOSCONE SERVIZIO ACCETTAZIONE 0245677451-741 0245677309 e-mail: accettazione@sacrafamiglia.org Con la presente il Servizio Sociale
DettagliMODULO CENTRO DIURNO INTEGRATO ALZHEIMER OSPITALITÀ. Il/la sig. Nato/a prov. il. Residente a Prov. cap. Via. ASL di appartenenza cod.
Pagina 1 / 8 ALZHEIMER DOMANDA DI OSPITALITA Il/la sig. Nato/a prov. il Residente a Prov. cap. Via ASL di appartenenza cod. fiscale Cod. tessera sanitaria Coniugato vedovo Con/di n. figli: maschi femmine
DettagliSessione 2 : Strumenti e modalità di monitoraggio del paziente anziano fragile
Sessione 2 : Strumenti e modalità di monitoraggio del paziente anziano fragile Instabilità Condizione di ciò che non è stabile Il nuovo Zanichelli 14/11/2010 Regione Veneto Il paziente fragile 2 Scala
DettagliRICHIESTA DI RICOVERO DI SOLLIEVO
DIPARTIMENTO ASSI ASL DI LODI SERVIZIO VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DEI BISOGNI RICHIESTA DI RICOVERO DI SOLLIEVO ASP Santa Chiara Lodi Data ricevimento segnalazione / / Segnalante: Familiari MMG Servizio
DettagliATTIVITÀ CHE SI RIFERISCONO ALLA VITA QUOTIDIANA E AI BISOGNI DEGLI ASSISTITI
ATTIVITÀ CHE SI RIFERISCONO ALLA VITA QUOTIDIANA E AI BISOGNI DEGLI ASSISTITI L operatore/trice socio-sanitario/a può svolgere le attività assistenziali di seguito elencate IN AUTONOMIA o PARZIALMENTE
DettagliMODULO UNICO DI INGRESSO PER INSERIMENTO NEI POSTI LETTO ACCREDITATI NELLE R.S.A DELLA PROVINCIA DI LECCO
MODULO UNICO DI INGRESSO PER INSERIMENTO NEI POSTI LETTO ACCREDITATI NELLE R.S.A DELLA PROVINCIA DI LECCO SEZ. 1 DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE Cognome e Nome Luogo di nascita (Prov. ) Data M F Codice
DettagliCASA Micheli-Sanga Berzo San Fermo Via Sant Anna, 2 Tel
CASA Micheli-Sanga Berzo San Fermo Via Sant Anna, 2 Tel 035931023 www.cacciamatta.it email: info@cacciamatta.it Dati dell interessato: DOMANDA DI INGRESSO Cognome. Nome... Sesso F M Stato civile. Data
DettagliMODELLO DOMANDA DI AMMISSIONE IN R.S.A. ACCREDITATE
MODELLO DOMANDA DI AMMISSIONE IN R.S.A. ACCREDITATE La sottoscritta... o p p u r e La/Il sottoscritta/o.......... in qualità di... della sig./ra...... residente a. via... n. recapiti telefonici.... PRESENTA
DettagliDOMANDA DI AMMISSIONE AL CENTRO DIURNO INTEGRATO
Fondazione Casa di Riposo Città di Abbiategrasso - Onlus Residenza Sanitario Assistenziale Centro Diurno Integrato Servizi Territoriali DOMANDA DI AMMISSIONE AL CENTRO DIURNO INTEGRATO DATI DELL OSPITE
DettagliRSA accreditate della provincia di COMO
RSA accreditate della provincia di COMO Riservato alla struttura ID utente Data accettazione: Domanda unica di inserimento in RSA (La dichiarazione di residenza ha valore di autocertificazione ai sensi
DettagliDati dell interessato:
DOMANDA DI INGRESSO IN R.S.A. Dati dell interessato: Cognome. Nome... Sesso F M Stato civile. Data di nascita Luogo di nascita... Residenza in via n. Comune. Prov... C.A.P....... Recapito telefonico....
DettagliDOMANDA DI INGRESSO IN R.S.A.
DOMANDA DI INGRESSO IN R.S.A. Dati dell interessato: Cognome. Nome... Sesso F M Stato civile. Data di nascita Luogo di nascita... Residenza in via n. Comune. Prov... C.A.P....... Recapito telefonico.....
DettagliAzienda Sanitaria Provinciale Di Ragusa
Pagina 1 REGIONE SICILIANA Azienda Sanitaria Provinciale Di Ragusa TIMBRO DI REPARTO CARTELLA INFERMIERISTICA Cartella n. Cognome... Nome... Sesso: M F Nato il / / a.. Cittadinanza Residenza / Domicilio..
DettagliPIANO ASSISTENZIALE INDIVIDAUALE
PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDAUALE REFERENTE DEL CASO:. Proveniente da : Percorso Clinico-assistenziale o Domicilio o Semiresidenzialita ( centro diurno) o Residenzialita ( altra struttura) o Casa di cura
DettagliFONDAZIONE BELLARIA ONLUS DOMANDA ACCOGLIENZA R.S.A.
FONDAZIONE BELLARIA ONLUS DOMANDA ACCOGLIENZA R.S.A. RSA accreditate della provincia di COMO Riservato alla struttura ID utente Data accettazione: Domanda unica di inserimento in RSA (La dichiarazione
DettagliAzienda Servizi alla Persona
P.T. 2004 Azienda Servizi alla Persona SANTA CHIARA Via Paolo Gorini, 48 26900 Lodi www.asplodi.it Tel. 0371/403.1 fax 0371/ 403448 e-mail protocollo@asplodi.it RICHIESTA DI ACCESSO AL RICOVERO TEMPORANEO
DettagliIN CASO DI NECESSITA' COMUNICARE A: NOME COGNOME RESIDENTE A C.A.P. VIA N. N. TELEFONO / GRADO DI PARENTELA
Il servizio di VACANZE ASSITITE PER ANZIANI, organizzato dai Comuni del vimercatese e del trezzese tramite Offertasociale, consiste nella proposta di soggiorni estivi per persone anziane autosufficienti,
DettagliRelazione sanitaria 1.6 a cura del medico curante per l ingresso al CDI
Relazione sanitaria 1.6 a cura del medico curante per l ingresso al CDI ente morale con personalità giuridica di diritto privato fondato nel 1594 Sig./ra luogo e data di nascita Sezione 1. Patologie presenti
DettagliSCHEDA DI VALUTAZIONE CLINICA ASSISTENZIALE PER RICOVERO PRESSO LE CURE SUB-ACUTE. Cognome e Nome.. Data di Nascita... Sesso M F
Allegato n 1 rev.2 Ospedale S.S. Annunziata - Varzi U.O.C di Medicina Interna Attività di Cure Sub-Acute Direttore dott. Vittorio Perfetti Tel. 0383-547330 fax 0383 547314 SCHEDA DI VALUTAZIONE CLINICA
DettagliDOMANDA DI INGRESSO IN R.S.A. Cognome. Nome... Sesso F M Stato civile. Data di nascita. Luogo di nascita... Residenza in via..n.
DOMANDA DI INGRESSO IN R.S.A. Dati dell interessato: Cognome. Nome... Sesso F M Stato civile. Data di nascita Luogo di nascita... Residenza in via n. Comune. Prov... C.A.P....... Recapito telefonico....
DettagliValutazione e pianificazione multidimensionale: meglio strumenti semplici o complessi?
Valutazione e pianificazione multidimensionale: meglio strumenti semplici o complessi? Venerdì 9 Febbraio 206 L approccio alla persona con problemi di salute dipende sempre da tre dimensioni Dimensione
DettagliSig/Sig.ra... Nato/a a.. il.. Abitante a. Via........... Altri problemi clinici ventilazione polmonare assistita coma o stato neuro vegetativo
Data:1/11/2004 Pag. 1 di 7 Sig/Sig.ra... Nato/a a.. il.. Abitante a. Via.. Anamnesi patologia remota Anamnesi patologia prossima Altri problemi clinici nessuno ventilazione polmonare assistita tracheostomia
DettagliPercorso di determinazione della classe SOSIA per gli ospiti inseriti in RSA
Percorso di determinazione della classe SOSIA per gli ospiti inseriti in RSA Per ogni ospite inserito in RSA, il sistema di classificazione regionale, prevede la registrazione all ingresso, della condizione
DettagliPiano di prevenzione degli effetti del caldo sulla salute Anno Individuazione dei soggetti fragili da inserire nel percorso di monitoraggio
Piano di prevenzione degli effetti del caldo sulla salute Anno 2014 1. Individuazione dei soggetti fragili da inserire nel percorso di monitoraggio CRITERI DI INCLUSIONE 1) età tra 0 1 anno e > 64 anni
DettagliDATA COMPILAZIONE SCHEDA:.../.../... DATI UTENTE:
DATA COMPILAZIONE SCHEDA:.../.../... DATI UTENTE: COGNOME NOME LUOGO E DATA DI NASCITA RESIDENZA DOMICILIO (se differente dalla residenza): CODICE FISCALE: DOCUMENTO D'IDENTITA': PERSONE DA CONTATTARE
DettagliFondazione Angiola Maria Paruzzi onlus MODULO PER INSERIMENTO CENTRO DIURNO ALLOGGI PROTETTI
Fondazione Angiola Maria Paruzzi onlus MODULO PER INSERIMENTO CENTRO DIURNO ALLOGGI PROTETTI DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE Cognome e Nome Luogo di nascita (Prov. ) Data M Codice Fiscale F Residente a
DettagliRICHIESTA AMMISSIONE NELLA R.S.A. CITTA DI BOLLATE
MODULO UNICO DI RICHIESTA AMMISSIONE NELLA R.S.A. IO SOTTOSCRITTO/A. TEL. FAX. E-MAIL Recapito telefonico di una persona che possa rispondere in orario d ufficio.... n. cellulare PARENTE (GRADO).. DEL
DettagliRICHIESTA RICOVERO. Residenza Sanitaria Assistenziale Anziani. Residenza Sanitaria Disabili DATI DELL OSPITE
Mod. 200 Rev. 1 RICHIESTA RICOVERO Residenza Sanitaria Assistenziale Anziani Residenza Sanitaria Disabili DATI DELL OSPITE me e Cognome Data di Nascita Residente a: Luogo di Nascita Via Codice Fiscale
Dettaglidel Distretto Sociale 6 ASL MI 2
ALLEGATO A DOMANDA PER L IMPLEMENTAZIONE DI INTERVENTI VOLTI A MIGLIORARE LA QUALITA DELLA VITA DELLE FAMIGLIE E DELLE PERSONE ANZIANE CON LIMITAZIONE DELL AUTONOMIA (DDG 106/01) AL COMUNE DI... del Distretto
DettagliPAZIENTI CON PROBLEMI
RSA/DISTRETTO TN PAZIENTI CON PROBLEMI TRENTINO DISTRETTO RSA 1062 (5%) su 20969 pazienti osservati 359 (11.4%) su 3133 pazienti osservati 703 (3.9%) su 17836 pazienti osservati Profilo dei pazienti con
DettagliCARTELLA INFERMIERISTICA DISTRETTO SANITARIO di
CARTELLA INFERMIERISTICA DISTRETTO SANITARIO di Cartella Infermieristica n / Data di Ammissione o o Cure Ambulatoriali Cure Domiciliari Cognome Nome Luogo di nascita Il [ M ] [ F ] Residente in Via Tel.
DettagliRICHIESTA DI ISCRIZIONE IN LISTA D ATTESA
Rev. 02 RICHIESTA DI ISCRIZIONE IN LISTA D ATTESA IL/LA SOTTOSCRITTO/A (cognome e nome) NATO/A A ( ) IL / / STATO CIVILE COGNOME ACQUISITO RESIDENTE IN ( ) VIA NR ATTUALE DIMORA TELEFONO CODICE FISCALE
DettagliDOMANDA DI INSERIMENTO UNIFICATA PRESSO LE RSA ATS DELLA CITTA METROPOLITANA DI MILANO DISTRETTI 1 7 (MILANO E AREA NORD)
DOMANDA DI INSERIMENTO UNIFICATA PRESSO LE RSA RICHIEDENTE (COMPILARE SOLO SE DIVERSO DAL DIRETTO INTERESSATO ALL INSERIMENTO PRESSO LA RSA) Cognome e Nome Data di nascita / / Luogo di nascita CF Residente
DettagliDOMANDA DI INGRESSO R.P. DOTTOR GIACOMO NATALE
DOMANDA DI INGRESSO R.P. DOTTOR GIACOMO NATALE Al Servizio Politiche Sociali del Comune di Alassio Il sottoscritto nato a, il e residente a, in Via/P.zza, n CHIEDE [ ] di essere ammesso in qualità di Ospite
DettagliMODULO UNICO DI INGRESSO PER INSERIMENTO NEI POSTI LETTO ACCREDITATI NELLE R.S.A DELLA PROVINCIA DI LECCO
MODULO UNICO DI INGRESSO PER INSERIMENTO NEI POSTI LETTO ACCREDITATI NELLE R.S.A DELLA PROVINCIA DI LECCO SEZ. 1 DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE Cognome e Nome Luogo di nascita (Prov. ) Data M F Codice
DettagliAllegato B SCHEDA SOCIALE INFORMATIVA
Allegato B SCHEDA SOCIALE INFORMATIVA COMUNE DI EROGAZIONE BUONI SOCIALI A FAVORE DI PERSONE: CON DISABILITA GRAVE ANZIANE NON AUTOSUFFICIENTI Buono sociale finalizzato a compensare le prestazioni di assistenza
DettagliModulo di richiesta ricovero in R.S.A. (Residenza Sanitario Assistenziale)
Modulo di richiesta ricovero in R.S.A. (Residenza Assistenziale) Attestazione di Ricevimento (spazio per timbro di ricevuta, data e sigla operatore) NOTE di compilazione Indicare la preferenza inserendo
Dettagliautosufficienti di età inferiore ai 65 anni Anno 2012
Fac-simile di domanda per contributo autosufficienti di età inferiore ai 65 anni Anno 2012 Fondo Non Autosufficienza persone non GENERALITA DI CHI PRESENTA LA DOMANDA Cognome/Nome in qualità di (genitore,
DettagliDOMANDA D INSERIMENTO
DOMANDA D INSERIMENTO Data presentazione domanda 1. PARTE RISERVATA AI DATI DELL OSPITE: Cognome Nome Codice Fiscale Data di nascita Luogo di nascita Prov. Codice Assistito Tessera Sanitaria ASL di appartenenza
DettagliLa proposta di ricovero deve essere accompagnata oltre che dalla scheda conoscitiva anche dalla seguente documentazione:
ISTITUTO BASSA CREMONENI Per Disabili Psichiche - ONLUS Via Roma 1, 25026 Pontevico (BS) C.F.: 88002090178 P.IVA: 00727290983 Tel. 030/9930455 Fax 030/9307477 Mail: cremonesini@istitutocremonesini.it Oggetto.
DettagliGiorgianni Santo Ho partecipato nel alle seguenti attività formative di tipo FAD: ANZIANI: N. identificativo dell'evento: S301083;
Giorgianni Santo Ho partecipato nel 2006-2007-2008 alle seguenti attività formative di tipo FAD: ANZIANI: N. identificativo dell'evento: S301083; Gestione del sonno nell'anziano; superato il 12-11-2006;
DettagliDOMANDA DI AMMISSIONE
M070201-rev02 01-01-17 DOMANDA DI AMMISSIONE COGNOME NOME DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA SESSO STATO CIVILE RESIDENTE A * IN VIA CAP RECAPITO TELEFONICO CODICE FISCALE TESSERA SANITARIA N.RO TITOLO DI
DettagliPROPOSTA DI RICOVERO IN RIABILITAZIONE (PARTE A)
PROPOSTA DI RICOVERO IN RIABILITAZIONE (PARTE A) (A CURA DEL MEDICO) richiede il ricovero del paziente: Cognome... Nome... Età... Sesso... Luogo di nascita... Data di nascita... CF... RESIDENZA... Prov.
DettagliLE RESIDENZE STRUTTURE PER LA TERZA ETA' Scheda di inserimento CERTIFICAZIONE DEL MEDICO CURANTE. Informazioni anagrafiche
LE RESIDENZE STRUTTURE PER LA TERZA ETA' Scheda di inserimento CERTIFICAZIONE DEL MEDICO CURANTE Informazioni anagrafiche me Cognome Nato a il / / Residente a via/piazza n Anamnesi patologica remota oltre
DettagliAl Distretto Sanitario di. dell Azienda Sanitaria Provinciale di. Il/la sottoscritto/a nato/a il / / Medico di Medicina Generale: tel.
Al Distretto Sanitario di dell Azienda Sanitaria Provinciale di Il/la sottoscritto/a nato/a il / / residente a Prov via/piazza n tel. Codice fiscale Medico di Medicina Generale: tel. in qualità di diretto
DettagliSCHEDA SANITARIA (a cura del medico di famiglia)
SCHEDA SANITARIA (a cura del medico di famiglia) COGNOME NOME Data di nascita / / Sesso M F A - VALUTAZIONE COMORBILITA E SEVERITA ( CIRS ) assente Nessuna compromissione di organo/sistema. lieve moderato
DettagliData: Cognome: Nome: Sigla inf:
Data: Cognome: Nome: Sigla inf: TIPOLOGIA ACCERTAMENTO completo urgente/breve mirato 1 MODELLO DI PERCEZIONE E GESTIONE DELLA SALUTE NV SI NO Area Assunzione farmaci regolare (somministrazione: autonoma
Dettagli