RICHIESTA D INSERIMENTO IN R.S.A.

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Angelica Rossini
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1 R.S.A. il Melograno Alla c.a. della Direzione della Residenza Sanitaria Assistenziale il Melograno Via Ovada, Portanova di Casalcermelli (AL) Tel: FAX: Oggetto: Domanda di accoglienza in R.S.A. Generalità della persona che si desidera inserire presso la RSA il Melograno: Cognome e Nome: Nato/a: Prov. il: Residente a: Via/Piazza Prov. Qualifica e Generalità della persona che presenta la domanda: Il/La sottoscritto/a presenta la domanda di ammissione in RSA in qualità di: Soggetto direttamente interessato Familiare di riferimento (specificare parentela) Amministratore di sostegno Tutore Curatore Assistente familiare (badante) Altro Cognome e Nome: Nato a Prov. Il Residente a Prov. Via/Piazza Codice Fiscale Telefoni: Dati di fatturazione (validi ai fini fiscali e detrattivi in mancanza di indicazione verrà fatturato all Ospite): Cognome e Nome: Codice Fiscale: IBAN per eventuali accrediti: Data prevista/richiesta per l ingresso in RSA: Data prevista/richiesta per la dimissione dall RSA: 1 È in corso domanda anche presso altro istituto Domanda inserimento in RSA v6.0 Autore: Direzione Data rilascio: 11/06/2015

2 Motivo della domanda di ingresso Persona non automa Vive solo Alloggio non idoneo Difficoltà familiari Altro Tipologia di assistenza richiesta Ricovero definitivo Ricovero di sollievo/temporaneo Residenziale/Centro Diurno Altro La persona attualmente vive presso: Abitazione Propria di terzi (specificare) Ospedale Istituto di riabilitazione Altra RSA Altra struttura Altro Informazioni Facoltative: la persona usufruisce attualmente di: Invalidità civile SI (% codice) NO In attesa (di cui si rilascia copia): Assegno di accompagnamento SI NO In attesa Percepisce la pensione: SI NO In attesa Convenzionamento ASL SI NO In attesa E in possesso di esenzioni per patologia SI (di cui si rilascia copia) NO (specificare:) E in possesso di esenzioni per reddito SI (di cui si rilascia copia) NO (specificare:) Protesi ed ausili in uso: Deambulatore personale ASL Carrozzina personale ASL Materassino cuscino antidecubito personale ASL Letto ortopedico personale ASL Presidio per incontinenza personale ASL ( ) (Specificare) Richiesta di Noleggio ausili presso la R.S.A. (specificare): 2

3 INFORMAZIONI SULL AUTONOMIA DELLA PERSONA La persona è capace di spostarsi autonomamente dal letto alla sedia? No, non è in grado: Richiede la completa assistenza da due persone È necessaria la completa assistenza di una persona per tutta la manovra Per una o più fasi del trasferimento è necessaria l assistenza di una persona Occorre la presenza di una persona, ma solo per infondere fiducia o garantire sicurezza È completamente autonoma La persona è in grado di camminare da sola almeno per 50m? No, non è in grado. È in grado, ma è necessaria la presenza costante di una o più persone Serve aiuto, ma solo per raggiungere il bastone o altri ausili È necessaria una supervisione che garantisca fiducia o sicurezza di fronte a situazioni pericolose Si, percorre 50m senza aiuto o supervisione (non importa se con il bastone o altro ausilio) La persona è in grado di provvedere da sola alla propria igiene? No, non è in grado. È completamente dipendente dagli altri È necessario aiutarlo in tutte le fasi dell igiene personale È necessario aiutarlo solo in alcune fasi dell igiene personale È in grado, ma richiede solo un minimo di assistenza prima o dopo l operazione da eseguire È completamente autonoma La persona è in grado di alimentarsi autonomamente? No, non è in grado. Va imboccato o nutrito per altre vie (nutrizione enterale o parenterale). Riesce a manipolare una posata, ma necessita di assistenza attiva per tutto il pasto. Serve assistenza per gli atti più complessi, come versare il latte o lo zucchero nel the, aggiungere sale e pepe, imburrare, tagliare la carne nel piatto È completamente autonoma La persona è confusa? Si, le capacità di pensiero sono completamente destrutturate Appare chiaramente confusa e non si comporta, in alcune situazioni, come dovrebbe Appare incerta e dubbiosa, ma sembra ancora orientata nel tempo e nello spazio La persona è in grado di pensare chiaramente e ha contatti normali con l ambiente La persona è particolarmente irritabile? Si, sempre. Si irrita facilmente, anche in occasioni o per stimoli che non dovrebbero essere provocatori. Si irrita solo se provocato e se gli vengono rivolte domande indiscrete. No, è sempre calma. La persona è fisicamente irrequieta? Si, è incapace di stare fermo anche per brevi periodi di tempo e/o cammina incessantemente. È molto irrequieto: non riesce a stare seduto, contorce le mani, tocca in continuazione gli oggetti a portata di mano. Si agita, ha difficoltà nel mantenere ferme le mani e i piedi e tocca continuamente vari oggetti. La persona non mostra alcun segno di irrequietezza motoria. 3

4 Autonomia nelle attività strumentali attualmente in essere: Azione Autonomo Riceve Aiuto Non in grado Uso del telefono Fare acquisti Cucinare Pulizia della casa Fare il bucato Spostarsi con i mezzi pubblici Assumere farmaci Maneggiare il denaro Altre notizie utili al ricovero: Come ha conosciuto la R.S.A. il Melograno? Il/la sottoscritto/a - Dichiara che la domanda è stata redatta con il consenso dell interessato e che, al fine di adempiere a tutte le procedure di ingresso, si farà carico di produrre la documentazione richiesta. Si impegna inoltre a comunicare alla RSA il Melograno l eventuale rinuncia all ingresso a seguito di eventi diversi: (ricovero in altre strutture, aggravamento, decesso ecc.). - Sotto la propria esclusiva responsabilità e consapevole della responsabilità penale conseguente a dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445; consapevole, inoltre, delle conseguenze conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, afferma la veridicità e pertinenza dei dati riportati. - Ai sensi della legge 196/2003 in materia di Privacy, acconsente al trattamento dei dati personali sopra indicati al solo scopo dell inserimento presso RSA Il Melograno. - Si allega copia dei documenti di identità dei richiedenti e dei documenti necessari all ingresso. Luogo e Data Firma 4

5 INFORMAZIONI SANITARIE (A cura del medico curante) Il sottoscritto Dott. In qualità di: Dichiara quanto segue: Cognome e Nome della persona: Nato/a il: a: Sintesi Anamnestica: Diagnosi: Terapia farmacologica in corso: Non è in possesso di piani terapeutici È in possesso di piani terapeutici (di cui si rilascia copia) 5

6 Presenta patologie nei seguenti organi o apparati? Broncopolmonare: sì no bronchite cronica crisi dispnoiche recidivanti TBC in atto TBC pregressa altro: Cardiovascolare: sì no ipertensione scompenso cardiaco insufficienza coronarica aritmia grave portatore di pace maker arteriopatia periferica altro: Gastrointestinale: sì no ulcera gastroduodenale sindromi di malassorbimento ano preternaturale cirrosi epatica diverticolosi del colon altro: Genito-urinario: sì no insufficienza renale trattamento dialitico ipertrofia prostatica cistopielite cronica portatore di catetere altro: Deficit organi di senso: Neurologico: sì no vista udito altro monoplegia emiplegia paraplegia tetraplegia deficit equilibrio parkinsonismo disturbi della sensibilità tremori afasia rigidità altro: 6

7 Osteoarticolare: sì no blocchi articolari (sede) osteoporosi fratture pregresse fratture recenti altro: Malattie metaboliche: sì no diabete non insulino-dipendente. insulino-dipendente (pertanto si rilascia tesserino per diabetici, piano terapeutico per prescrizione strisce reattive e aghi pungidito). altro: Patologia neoplastica: sì no in fase evolutiva metastasi Sede e carattere della neoplasia: Deambulazione: autonoma cammina con appoggio necessita di carrozzella costretto a letto Allergie o intolleranze: non a conoscenza no sì: specificare Altre patologie rilevanti e gravi: Necessita di trattamento riabilitativo: sì no Necessita di riattivazione generale (FKT): sì no Data: Firma del dichiarante: Firmando si autorizza il trattamento dei dati personali, ai sensi del D.lgs. 196 del 30 giugno 2003, dichiarando al contempo l accettazione integrale del testo del Regolamento della RSA il Melograno e sua applicazione. 7

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