Nomina del responsabile tecnico delle operazioni di revisione su veicoli a motore

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1 Marca da bollo 14,62 Marca da bollo 14,62 Alla Provincia di Verona Settore trasporti traffico mobilità Via delle Franceschine Verona Nomina del delle operazioni di revisione su veicoli a motore (articolo 240 del decreto del Presidente della Repubblica 16 dicembre 1992 n. 495) l/la sottoscritto/a in qualità di.. dell impresa con sede legale in. Via autorizzata in data. con provvedimento n..., codice impresa VR/ . tel. CHIEDE che il sig... sia nominato per le operazioni dall articolo 80 del nuovo codice della strada. di revisione veicoli previste Allo scopo, ai sensi degli art. 46 e 47 del testo unico della normativa sulla documentazione amministrativa decreto presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole di quanto previsto dagli articoli 75 e 76 della stessa legge, ossia che qualora dai controlli emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese l autorizzazione decadrà e verranno applicate le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, DICHIARA che il sig. svolgerà l attività di responsabile tecnico in maniera continuativa ed esclusiva presso la propria impresa e che: Settore

2 con lo stesso è stato stipulato, in data un contratto di.. 1 con qualifica / livello (C.C.N.L ) 2 oppure il è 3. Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente al servizio trasporti l eventuale cessazione del rapporto di lavoro con il suddetto. Luogo e data Il dichiarante. Allegati: a) Dichiarazione del b) Certificato medico, in originale, di idoneità all esercizio dell attività di responsabile tecnico revisione veicoli, rilasciato dalla A.S.L c) Copia titolo di studio d) Copia documento di identità in corso di validità e) Copia attestato idoneità per responsabili tecnici Allegato A 1 indicare il tipo di contratto (ad esempio lavoro subordinato a tempo indeterminato, lavoro subordinato a tempo determinato, prestazione d opera professionale, collaborazione a progetto, etc.) 2 compilare solo per i contratti di lavoro subordinato 3 titolare, socio dell impresa. Settore

3 Dichiarazione del l/la sottoscritto/a nato a il e residente a in via n..... consapevole delle sanzioni previste 5 e della decadenza dei benefici 6 in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la sua personale responsabilità DICHIARA 4 ai sensi degli art. 46 e 47 del testo unico della normativa sulla documentazione amministrativa decreto Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n art. 76 del testo unico della normativa sulla documentazione amministrativa decreto Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n articolo 75 del testo unico della normativa sulla documentazione amministrativa decreto Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 Settore

4 REQUISITi PERSONALI di essere nato a il ; di essere residente a via n ; di non essere e non essere stato sottoposto a misure restrittive di sicurezza personale o a misure di prevenzione; di non essere e non essere stato interdetto o inabilitato o dichiarato fallito ovvero non avere in corso procedimento per dichiarazione di fallimento; di essere cittadino ; di non avere riportato condanne per delitti, anche colposi, e di non essere stato ammesso a godere dei benefici previsti dall articolo 444 del codice di procedura penale e di non essere sottoposto a procedimenti penali; che non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione in materia di antimafia 7 e di non essere a conoscenza dell esistenza di tali cause nei confronti dei propri conviventi; che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza e di sospensione 8 ; di aver conseguito nell anno scolastico / accademico presso con sede in via n.... il seguente titolo di studio articolo 10 della legge n. 575 del 31 maggio allegato 1 al decreto legislativo n. 490/94 Settore

5 REQUISITI PROFESIONALI di aver conseguito l attestato di idoneità per responsabili tecnici delle operazioni di revisione periodica dei veicoli a motore, in data.. presso la commissione d esame della Regione. di svolgere la propria attività di in maniera continuativa ed esclusiva presso l impresa , in in qualità di titolare oppure in esecuzione di un contratto di.. 9 stipulato in data.. con qualifica / livello (C.C.N.L ) 10 di non svolgere attività di presso altre sedi dell impresa sopra indicata o di altre imprese / consorzi Luogo e data Il dichiarante Allegato: copia documento di identità 9 indicare il tipo di contratto (ad esempio lavoro subordinato a tempo indeterminato, lavoro subordinato a tempo determinato, prestazione d opera professionale, collaborazione a progetto, etc.) 10 compilare solo per i contratti di lavoro subordinato Settore