CHIEDE. Allo scopo allega apposita dichiarazione sostitutiva dalla quale risulta che la persona sopra indicata:

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1 Marca da bollo 14,62 Marca da bollo 14,62 Alla Provincia di Verona Settore trasporti traffico mobilità Via delle Franceschine Verona Nomina del sostituto del delle operazioni di revisione su veicoli a motore (articolo 240 del decreto del Presidente della Repubblica 16 dicembre 1992 n. 495) l/la sottoscritto/a in qualità di....dell impresa con sede legale in Via. autorizzata in data.con provvedimento n..., codice impresa VR/ e--mail. tel CHIEDE che il sig... sia nominato sostituto del per le operazioni di revisione veicoli previste dall articolo 80 del nuovo codice della strada. Allo scopo allega apposita dichiarazione sostitutiva dalla quale risulta che la persona sopra indicata:

2 oppure è munita di attestato di idoneità per responsabili tecnici delle operazioni di revisione periodica dei veicoli a motore è in possesso, da almeno 3 anni, di una delle qualifiche professionali previste dal decreto ministeriale 30 aprile Il sottoscritto si impegna a comunicare preventivamente al servizio trasporti le giornate e gli orari in cui il 2 verrà sostituito. Luogo e data Il dichiarante. Allegati: a) Dichiarazione del sostituto del b) Certificato medico, in originale, di idoneità all esercizio dell attività di responsabile tecnico revisione veicoli, rilasciato dalla A.S.L. c) Copia titolo di studio d) Copia documento di identità del dichiarante. e) Copia attestato idoneità per responsabili tecnici 1 Operaio specializzato (contratto metalmeccanici imprese artigiane) o operaio specializzato provetto (contratto terzo livello commercio) 2 Il decreto ministeriale 30 aprile 2003 consente la sostituzione del nei casi di temporanea assenza o impedimento, per un periodo non superiore a trenta giorni l anno.

3 Allegato A Dichiarazione del sostituto del l/la sottoscritto/a nato a il residente a via n..... consapevole delle sanzioni previste 4 e della decadenza dei benefici 5 in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la sua personale responsabilità DICHIARA 3 ai sensi degli art. 46 e 47 del testo unico della normativa sulla documentazione amministrativa decreto Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n dall art. 76 del testo unico della normativa sulla documentazione amministrativa decreto Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n articolo 75 del testo unico della normativa sulla documentazione amministrativa decreto Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445

4 REQUISITI PERSONALI di essere nato a il ; di essere residente a via n ; di non essere e non essere stato sottoposto a misure restrittive di sicurezza personale o a misure di prevenzione; di non essere e non essere stato interdetto o inabilitato o dichiarato fallito ovvero non avere in corso procedimento per dichiarazione di fallimento; di essere cittadino ; di non avere riportato condanne per delitti, anche colposi, e di non essere stato ammesso a godere dei benefici previsti dall articolo 444 del codice di procedura penale e di non essere sottoposto a procedimenti penali; che non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione in materia di antimafia 6 e di non essere a conoscenza dell esistenza di tali cause nei confronti dei propri conviventi. 6 articolo 10 della legge n. 575 del 31 maggio 1965

5 REQUISITI PROFESIONALI di aver conseguito nell anno scolastico / accademico presso con sede in via n.... il titolo di studio di aver conseguito l attestato di idoneità per responsabili tecnici delle operazioni di revisione periodica dei veicoli a motore, in data.. presso la commissione d esame della Regione. di svolgere la propria attività presso l impresa , in qualità di: titolare oppure dipendente con contratto di lavoro subordinato stipulato il con qualifica / livello di..... (C.C.N.L ) Luogo e data Il sostituto.. Allegato: copia documento di identità del sostituto.