R E S P O N S A B I L E T E C N I C O

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1 R E S P O N S A B I L E T E C N I C O (Legge 46/1990, Legge 25/1996, DM. 37/2008) Il/La sottoscritto/a, nato/a a Prov. il / /, in possesso del seguente Codice Fiscale:, e residente nel Comune di in Via/P.zza n. in Provincia di, C O N S A P E V O L E che: - le dichiarazioni mendaci, inesatte o non veritiere ivi rese ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.p.r. 445/2000, sono punite ai sensi e per gli effetti dell art. 76 D.P.R. n. 445/2000, nonchè dalle disposizioni del codice penale ovvero contenute in altre leggi speciali ove applicabili; - in caso di carenza delle condizioni, modalità e fatti legittimati, la legge vigente dispone la decadenza dei benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere e la rimozione dei suoi effetti cui seguirà, nell ipotesi di notizie di reato, immediata trasmissione del relativo fascicolo alla Procura della Repubblica di Pisa; - la Camera di Commercio può procedere a verificare l esattezza di quanto dichiarato; D I C H I A R A D I essere il legale rappresentante dell impresa di seguito specificata: 1

2 , N. Rea / iscritta presso la Camera di Commercio di ; e svolgere in qualità di responsabile tecnico una, o più, delle attività di cui all art. 1 del D.m. 37 del 2008 lettera/lettere: (oppure nell ipotesi di preposto non titolare dell impresa) non essere il legale rappresentante dell impresa ma di accettare la nomina di responsabile tecnico effettuata in data / / dal Sig.. / nella sua qualità di: Titolare Amministratore Legale Rappresentante dell impresa denominata:, avente Numero Rea / e iscritta presso la la Camera di Commercio di per una (o più) delle attività di cui all art. 1 del D.m. 37 del 2008 lettera/lettere: e di avere con detta impresa una relazione contrattuale sussumibile nell ambito di una delle seguenti fattispecie contrattuali: INSTITORE ASSOCIATO IN PARTECIPAZIONE SOCIO DIPENDENTE SOCIO ACCOMANDANTE AMMINISTRATORE COLLABORATORE FAMILIARE ALTRO: 2

3 e, quanto ai T I T O L I A B I L I T A T I V I dichiara di essere in possesso di almeno uno fra i seguenti: 1) Titolo di Studio ( 1 ): Diploma di istruzione secondaria superiore; Diploma Universitario; Laurea Breve; Laurea Specialistica; Laurea Vecchio ordinamento; conseguito presso ( 2 ) con sede nel Comune di ( ) il / / ; Specializzazione tecnica:, 2) Esperienze Lavorative maturate in Imprese del Settore che svolgono prestazioni riconducibili nell ambito di una delle seguenti lettere del D.m. 37 del 2008: in qualità di: Operaio Specializzato; (oppure) Collaborazione tecnica giuridicamente qualificabile come: (specificare):, presso l impresa di seguito indicata: 1 Nel caso di più titoli di studio posseduti, indicare solamente quello di livello superiore se coerente con la specializzazione richiesta dalla legge. 2 Indicare l Istituto di Istruzione. 3

4 (compilare in caso di lavoro prestato presso altre imprese) * * *** 3) Attività svolta all estero Estremi del D.M. di Riconoscimento: / del / / / Pubblicato in G.U. il / / ; 4

5 *** Dichiara infine che: - non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla vigente normativa per la lotta alla delinquenza mafiosa nei propri confronti e nei confronti di tutti gli altri soci (in caso di società di persone) ed amministratori (in caso di società di capitali e cooperative) ai sensi del D.lgs n. 159 del 2011 (c.d. codice antimafia); - non sussistono cause ostative per ottenere una o più delle iscrizioni di cui all art. 67 del D. lgs n. 159; - il legale rappresentante ed il responsabile tecnico sono in possesso, laddove richiesto, di tutti i requisiti morali e professionali previsti dalle normative applicabili al procedimento in esame; - Il responsabile tecnico svolge la sua attività esclusivamente per una sola impresa (ovvero per più imprese solo a condizione che egli ne sia anche il legale rappresentante) e non svolge altra attività continuativa nel rispetto di quanto previsto dell art. 3, comma secondo, del D.m. 37/2008. Nel trasmettere i propri dati alla Camera di Commercio di Pisa acconsente al loro trattamento da parte della stessa per le finalità di legge e nel rispetto delle disposizioni del decreto legislativo 30/06/2003 n. 196, recante disposizioni in materia di protezione dei dati personali., lì / / IL LEGALE RAPPRESENTATE, SIG: FIRMATO DIGITA LMENTE IL RESPONSABILE TECNICO, SIG.: ( SOTTOSCR IZIONE AUTOGRAFA) 5