Al Distretto Sanitario di. dell Azienda Sanitaria Provinciale di. Il/la sottoscritto/a nato/a il / / Medico di Medicina Generale: tel.

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1 Al Distretto Sanitario di dell Azienda Sanitaria Provinciale di Il/la sottoscritto/a nato/a il / / residente a Prov via/piazza n tel. Codice fiscale Medico di Medicina Generale: tel. in qualità di diretto interessato chiede Contributo economico a sostegno del mantenimento a domicilio per le persone affette da SLA, ai sensi della D.G.R 188 del 26 aprile SE LA DOMANDA NON È PRESENTATA DAL DIRETTO INTERESSATO IL SIG./ LA SIG.RA in qualità di: prossimo congiunto (specificare grado di parentela)..... convivente (specificare).... amministratore di sostegno (specificare gli estremi del provvedimento) chiede - contributo economico a sostegno del mantenimento a domicilio per le persone affette da SLA, ai sensi della D.G.R 188 del 26 aprile 2012 a favore del/della Sig./ra nato/a il / / residente a Cap. Via/Piazza n tel. Codice fiscale Medico di Medicina Generale: tel.

2 DA COMPILARE IN OGNI CASO Consapevole delle responsabilità penali a cui può andare incontro ai sensi dell art.76, D.Lgs. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, formazione od uso di atti falsi, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti alla presente dichiarazione ai sensi dell art. 75 del suddetto D. Lgs. Informato, ai sensi dell art.13 D.Lgs. 196/2003, che i dati personali volontariamente forniti, necessari per l istruttoria della pratica, sono trattati, anche facendo uso di elaboratori, al solo fine di consentire l attività di valutazione; i dati saranno comunicati solo all interessato o ad altri soggetti di cui all art. 84 del citato D.Lgv. 196/2003, oltre che ad altri enti pubblici per fini connessi e compatibili con le finalità della presente domanda, ma non saranno diffusi. Il soggetto può esercitare i diritti di conoscere, integrare e aggiornare i dati personali oltre che opporsi al trattamento per motivi legittimi, rivolgendosi all Ufficio di segreteria del Distretto sanitario. Allega alla presente domanda la Certificazione di Stadiazione della SLA CHIEDE CHE eventuali comunicazioni al riguardo siano inviate al seguente recapito: Sig./Sig.ra Via / piazza Comune CAP CONSENSO Ricevuta l informativa e consapevole delle modalità e finalità del trattamento, ai sensi degli articoli 81 e 82 Codice Privacy 2003, presto il consenso al trattamento dei dati personali, anche sensibili. Data / / Firma Il sottoscritto chiede che il contributo venga erogato con le seguenti modalità (barrare con una x la scelta): Bonifico bancario Assegno circolare Dati per l erogazione del contributo: Istituto di credito : Codice Iban: altre modalità: N.B. In caso di variazione di domicilio o rinuncia, deve essere data tempestiva comunicazione alla segreteria del Distretto Sanitario al seguente numero telefonico

3 da compilare a cura della struttura sanitaria pubblica preposta ( Azienda Sanitaria Provinciale o Ospedaliera): CERTIFICAZIONE STADIAZIONE SLA DEL SIGNOR/A Nome Cognome nato/a il / / residente a Prov via/piazza n telefono C.F. Tabella per la valutazione delle malattie dei motoneuroni e in particolare della Sclerosi Laterale Amiotrofica funzioni Colonna I Colonna II Colonna III Colonna IV principali secondarie Deficit moderato Deficit medio-grave Deficit grave Deficit completo respirazione nutrizione Dispnea in attività fisiche moderate Disfagia occasionale o sporadica comunicazione parola Dislalia occasionale linguaggio motricità scrittura Rallentata e/o imprecisa ma deambulazione Autonoma ma rallentata e faticosa vestizione Autonoma e completa ma imprecisa e difficoltosa Dispnea in attività fisiche minimali Disfagia con necessità di modificazione della dieta Dislalia sub-continua linguaggio talora difficilmente Rallentata ed imprecisa, talora difficilmente Rallentata e con necessità di appoggio di sicurezza Non sempre autonoma e con necessità di assistenza occasionale Dispnea a riposo, necessità di assistenza ventilatoria intermittente e/o notturna Necessità di alimentazione enterale adiuvata Dislalia continua con linguaggio in Perdita della capacità di scrivere a mano Perdita sub-completa della funzione deambulatoria autonoma Necessità di assistenza subcontinua Dipendenza assoluta da respiratore Alimentazione esclusivamente parenterale o enterale Perdita della verbalizzazione Perdita della capacità di scrivere su tastiera Perdita completa della funzione deambulatoria Dipendenza totale Criteri di applicazione tabella a)trattandosi di patologie a carattere generalmente evolutivo-ingravescente, non si ritiene opportuno porre un termine di revisione attiva, sarà il paziente a richiedere in caso una rivalutazione del suo stadio; b) la compromissione di una singola funzione viene valutata con riferimento alle percentuali della colonna di appartenenza; nell eventualità di compromissione di due o più funzioni principali, il paziente verrà inquadrato nella colonna in cui si trovano le 2 o più funzioni principali compromesse; c) L attribuzione ad una fascia di intensità assistenziale non può essere formulata esclusivamente in base a rigidi schemi predefiniti, quali quelli desunti dall applicazione di test e scale di valutazione, in quanto questi ultimi sono strumenti di sostegno alla valutazione clinico diagnostica della ricaduta funzionale della cronicità. Si può attribuire una fascia di intensità diversa da quella desunta dagli strumenti di valutazione, qualora lo reputi necessario (dovuto alla velocità di progressione della malattia per esempio che potrebbe in tempi brevissimi allocare il malato nel deficit più grave) le motivazioni dovranno essere precisate.

4 LIVELLO di STADIAZIONE Deficit medio-grave Deficit grave Deficit completo Prima valutazione Rivalutazione Note: Luogo e data Nome Cognome e ruolo del compilatore Firma e timbro del compilatore

5 Azienda Sanitaria Provinciale contributo economico a sostegno del mantenimento a domicilio per le persone affette da SLA, ai sensi della D.G.R 188 del 26 aprile 2012 dati dell interessato Nome Cognome nato/a il / / residente a Prov. Via/piazza n tel. C.F. Barrare il valore del contributo economico mensile attribuito: Colonna II Colonna III Colonna IV Deficit medio - Deficit grave grave Deficit completo Contributo euro euro euro Prima valutazione Rivalutazione Contributo assegnato : Il Responsabile Luogo e Data