Il sottoscritto Nome e Cognome Nato a il sesso M F Residente a CAP Provincia Via Tel. Codice fiscale Domicilio (se diverso dalla residenza)

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1 DOMANDA DI VALUTAZIONE INTEGRATA A FAVORE DELLE PERSONE RESIDENTI IN REGIONE LOMBARDIA CON GRAVISSIMA DISABILITA PER ACCEDERE ALLE MISURE PREVISTE DALLA D.G.R. X/740 del 27 SETTEMBRE 2013 All ASL Provincia di Monza e Brianza Distretto di.. Il sottoscritto Nome e Cognome Nato a il sesso M F Residente a CAP Provincia Via Tel. Codice fiscale Domicilio (se diverso dalla residenza) In qualita di DIRETTO INTERESSATO FAMILIARE Grado di parentela TUTORE CURATORE AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO nominato con decreto n. del nominato con decreto n. del nominato con decreto n. del del sig. Nome e Cognome Nato a il sesso M F Residente a CAP Provincia Via Tel. Codice fiscale Domicilio (se diverso dalla residenza) al fine di accedere alle misure previste a favore delle gravissime disabilità, come da allegata documentazione, ai sensi della DGR 740/13, CHIEDE di essere sottoposto alla valutazione socio-sanitaria integrata (oppure) di sottoporre alla valutazione socio-sanitaria integrata il soggetto sopra indicato. 1

2 A TAL FINE ALLEGA 1. Modulo A - attestato di diagnosi di malattia/gravissima disabilita, ai sensi della DGR 740/13, redatta dal proprio: medico di medicina generale (MMG) pediatra di famiglia (PDF) 2. Copia del Documento di identità dell assistito 3. Copia del codice fiscale (CRS Carta Regionale Servizi) dell assistito 4. Copia del Documento di identità del richiedente 5. Copia del codice fiscale (CRS Carta Regionale Servizi) del richiedente 6. Copia del Decreto di nomina del Tribunale (se la domanda viene presentata da amministratore di sostegno, curatore o tutore) e del documento di identità. DICHIARA inoltre di essere a conoscenza che l ASL, ai sensi dall art. 71 del d.p.r. 28/12/2000 n. 445, potrà procedere a idonei controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e, in caso di non veridicità, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell art. 76 del D.P.R , n 445, nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell art. 75 del sopra citato D.P.R. n 445/2000. Data Firma 2

3 ESPRESSIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI Il sottoscritto acquisite le informazioni di cui all informativa fornita ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003, consapevole che il trattamento riguarderà i dati sensibili come definiti all art. 4 lett. d) del citato decreto, vale a dire i dati personali idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale, presta il suo consenso al trattamento dei dati sensibili sanitari nell ambito e per le finalità del procedimento oggetto della presente domanda. Data Firma Considerato che il signor/ra non può prestare il proprio consenso per impossibilità fisica, per incapacità di agire o per incapacità di intendere o di volere, Il sottoscritto in qualita di FAMILIARE acconsente al trattamento dei dati sensibili sanitari nell ambito del procedimento inerente la domanda di valutazione integrata per persone con gravissima disabilità, ai sensi della DGR 740 del 27/09/2013, assumendosi ogni responsabilità al riguardo. Data Firma 3

4 MODULO A - Attestato di diagnosi a cura del MMG/PDF Il MMG /PDF dr tel attesta che l assistito signor/ra Nato/a il residente a di cui si richiede valutazione socio-sanitaria integrata, ai sensi della DGR 740 del , risulta affetto/a dalla seguente gravissima disabilità : Malattia del Motoneurone, sotto indicata, con deficit grave o completo, diagnostica il. ATROFIA MUSCOLARE SPINALE (SMA) SINDROME POST-POLIO NEUROPATIA MOTORIA MULTIFOCALE AMIOTROFIA BENIGNA FOCALE (di Hirayama) MALATTIA DI KENNEDY ATROFIA MUSCOLARE PROGRESSIVA (PMA) MALATTIE MOTONEURALI PARANEOPLASTICHE SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA (SLA) SCLEROSI LATERALE PRIMARIA (SLP) PARAPARESI SPASTICA (HSP) PARAPARESI SPASTICA INFIAMMATORIA DA VIRUS HTLV-I DEMENZA FRONTO TEMPORALE CON SLA MALATTIA DEL MOTONEURONE ASSOCIATA AD INFEZIONE DA HIV MALATTIA DEL MOTONEURONE PER DEFICIT DI ESOSAMINIDASI-A Stato Vegetativo conseguente a coma indotto da gravi cerebrolesioni acquisite, (di natura traumatica, vascolare o anossica, infettiva o altra condizione acquisita o comunque, situazioni che non includono le patologie congenite, involutive e degenerative. Con Scala Glascow inferiore o uguale a 10). Data evento.. Patologia/e che comportano la dipendenza vitale in soggetto con età inferiore ai 65 anni. (si intendono con dipendenza vitale le persone che necessitano al domicilio di assistenza continua nelle 24 ore, ex- art. 3 DM del ). Patologia principale OSSERVAZIONI/NOTE DATA TIMBRO E FIRMA 4

5 Misure a favore persone con gravissima disabilità attivate dall ASL La Regione Lombardia con D.G.R. n. 740 del ha disposto interverventi di assistenza e cura, a sostegno della famiglia che si prende carico del proprio caro che si trova in condizione di gravissima disabilità e che necessita di assistenza continua nelle 24 ore. Gli interventi possono essere anche di tipo economico, attraverso la concessione di un buono mensile di 1000, erogabile previa valutazione integrata da parte dei servizi territoriali dell ASL e del Comune di residenza, che predisporranno un piano di assistenza individualizzato (PAI) per tutte le persone residenti affette da: Sclerosi laterale amiotrofica o altra malattia del motoneurone con deficit grave o completo Stato Vegetativo conseguente a coma indotto da gravi cerebrolesioni acquisite (esempio per trauma o anossia) Persone con eta inferiore ai 65 anni, con patologie che comportano la dipendenza vitale. (A solo titolo di esempio si citano: la corea di Huntington, le gravi forme di distrofia e di miopatia, la sclerosi multipla, la sindrome di Locked, ecc.) Il Buono, se riconosciuto, è erogato senza limite di reddito e deve configurarsi come un aiuto economico per compensare i costi dell'assistenza assicurata direttamente dai familiari e/o per sostenere i costi di eventuale assistente familiare. Dove rivolgersi? Al proprio Medico di famiglia per la richiesta dell attestato di gravissima disabilità e poi al Distretto di residenza, richiedendo la valutazione integrata per gravissime disabilità, mediante apposita modulistica. MB nov