IN CASO DI NECESSITA' COMUNICARE A: NOME COGNOME RESIDENTE A C.A.P. VIA N. N. TELEFONO / GRADO DI PARENTELA

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1 Il servizio di VACANZE ASSITITE PER ANZIANI, organizzato dai Comuni del vimercatese e del trezzese tramite Offertasociale, consiste nella proposta di soggiorni estivi per persone anziane autosufficienti, se pur con problemi legati all età, o anche parzialmente autosufficienti, con la collocazione in normali strutture alberghiere. Si tratta di una vacanza parzialmente protetta, garantita dalla presenza di personale infermieristico e di assistenza, che non può essere tuttavia paragonata al soggiorno in una residenza sanitaria. Le due proposte per l estate 2010 si differenziano per le seguenti caratteristiche: PARRE (Bg) Valle Seriana, altitudine 650 metri s/m; la struttura è situata al centro del paese, ad una distanza inferiore ai 10 km dal centro di Clusone; sono previste attività di animazione interna e brevi passeggiate; è particolarmente indicata per gli anziani che desiderano passare un periodo di riposo e di recupero psico-fisico. L ospedale di zona è situato a Groppino, a circa 6 km da Parre. PARATICO (Bs) Lago d Iseo: l'albergo è posto sulle rive del lago d Iseo di fronte a Sarnico ed è dotato di ampia e panoramica terrazza. I centri di Paratico e Sarnico sono molto animati, con negozi e mercatini di oggettistica; sono previste attività di animazione e passeggiate; è consigliata agli anziani maggiormente autosufficienti, che vogliano godersi una vacanza più animata. NOME COGNOME CODICE FISCALE NATO A _ IL RESIDENTE A C.A.P. VIA N. N. TELEFONO / LUOGO DEL SOGGIORNO PERIODO DEL SOGGIORNO dal al IN CASO DI NECESSITA' COMUNICARE A: NOME COGNOME RESIDENTE A C.A.P. VIA N. N. TELEFONO / GRADO DI PARENTELA

2 E' la prima volta che partecipa ai nostri soggiorni? Si No Ha già partecipato a iniziative simili? Si No Se sì, quali? Vive autonomamente? Si No Si lava da solo/a? Si No Si lava da solo/a gli indumenti? Si No Si gestisce in autonomia la terapia farmacologica? Si No Si alza di notte? Si No Ha difficoltà nelle relazioni con gli altri? Si No Ha una buona capacità di adattamento? Si No Altre informazioni che ritiene utili fornire FIRMA Informativa ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali" Gentile Signore/a Desideriamo informarla che i dati raccolti verranno usati esclusivamente per l'espletamento del servizio di vacanze assistite per anziani organizzato da Offertasociale per conto del Comune di. I suoi dati verranno trattati tramite strumenti e procedure idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza, sia mediante supporti cartacei che con l ausilio di mezzi informatici. I soggetti che possono venire a conoscenza dei Suoi dati sono unicamente gli operatori del Comune a cui Lei inoltra la richiesta di servizio e il personale amministrativo di Offertasociale, in qualità di responsabili o incaricati del trattamento. I Suoi dati saranno da noi diffusi unicamente alla Cooperativa Nuova Età, alla quale è affidata l organizzazione e la gestione del servizio. In ogni momento Lei potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art.7 del D.lgs.196/2003, oltre a richiedere la cancellazione delle informazioni dalla banca dati. Titolare del trattamento per il Comune di : Responsabile del trattamento per il Comune di : Responsabile del trattamento per Offertasociale: dr. Giuseppe Milanese

3 !!!!!"!!!!!!!""!! SCHEDA MEDICA COGNOME NOME SESSO ETA' DATA NASCITA DATA RILEVAZIONE ALIMENTAZIONE Riconosce il luogo si no Mangia da solo: si no se stimolato è disfagico per solidi per liquidi usa le mani posture scorrette è inappetente Usa correttamente: cucchiaio si no forchetta si no coltello si no bicchiere si no IGIENE Riconosce il bagno: si no Si lava: parte superiore si parte inferiore si no se stimolato no se stimolato Si rade si no se stimolato Si pettina si no se stimolato posture scorrette sono presenti limitazioni motorie Usa correttamente: il lavandino si no il bidet si no la vasca/doccia si no CONTINENZA Continenza urinaria si no Continenza fecale si no ideomotoria abbigliamento è agnostico disorientamento spaziale non avverte lo stimolo incontinenza d urgenza

4 ABBIGLIAMENTO Riconosce: la camera si no il letto si no i vestiti si no Si veste da solo si no se stimolato sono presenti limitazioni motorie DEAMBULAZIONE Cammina autonomamente si no Cammina con sicurezza si no E in grado di fare le scale si no ha problemi di equilibrio sono presenti limitazioni motorie è disattento/distratto /ha scarsa iniziativa ha disturbi percettivi presenta problemi comportamentali lamenta dolori presenta astenia ha calli ALTRE PATOLOGIE RILEVANTI NOTE E COMUNICAZIONI DEL MEDICO AL PERSONALE INFERMIERISTICO E DI ASSISTENZA: DATA, TIMBRO E FIRMA Informativa ai sensi del D.lgs. n.196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali" Gentile Signore/a Desideriamo informarla che i dati raccolti verranno usati esclusivamente per l'espletamento del servizio di vacanze assistite per anziani organizzato da Offertasociale per conto del Comune di. I suoi dati verranno trattati tramite strumenti e procedure idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza, sia mediante supporti cartacei che con l ausilio di mezzi informatici. Il trattamento dei dati sarà improntato a principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. I soggetti che possono venire a conoscenza dei Suoi dati sono unicamente gli operatori del Comune a cui Lei inoltra la richiesta di servizio e il personale amministrativo di Offertasociale, in qualità di responsabili o incaricati del trattamento. I Suoi dati saranno da noi diffusi unicamente alla Cooperativa Nuova Età, alla quale è affidata l organizzazione e la gestione del servizio. In ogni momento Lei potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art.7 del

5 D.lgs.196/2003, oltre a richiedere la cancellazione delle informazioni dalla banca dati. Titolare del trattamento Comune di : Responsabile del trattamento per Comune di : Responsabile del trattamento per Offertasociale: dr. Giuseppe Milanese

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