Nome. Cognome. Sezione ANNO SCOLASTICO 2016/2017

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Renata Pellegrino
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1 SCHEDA PERSONALE DEL BAMBINO Nome Cognome Sezione ANNO SCOLASTICO 2016/2017

2 BAMBINO NOME COGNOME Data di nascita Luogo Residenza PADRE NOME COGNOME Professione Interessi e hobby Orari di lavoro MADRE NOME COGNOME Professione Interessi e hobby Orari di lavoro FRATELLI E SORELLE o NOME o Età Classe frequentata

3 Altri componenti del nucleo familiare o persone che si occupano del bambino Ruolo Tempo passato con il bambino LA NASCITA Notizie particolari sulla gravidanza e la nascita: L ADOZIONE A che età il bambino è stato adottato? Avete informazioni sulla anamnesi e la vita Pregressa del bambino? Se si, quali sono? Il bambino sa di essere stato adottato? * SI *NO Se si, quando lo ha saputo come ha reagito?

4 Se no, volete che resti un segreto? Conoscete i genitori naturali? *SI *NO Se si, che rapporti avete con loro? Se no, sapete se sono ancora in vita? Altre notizie particolari? _ I PRIMI MESI Il bambino è stato allattato al seno? *SI *NO *Non so Mangiava regolarmente? *SI *NO *Non so Aveva disturbi intestinali? *SI *NO *Non so Dormiva: *SI *NO *Non so tranquillamente? *SI *NO *Non so a orari regolari? *SI *NO *Non so poco? *SI *NO *Non so male? *SI *NO *Non so

5 Chi ha avuto più vicino nei primi mesi di vita o di adozione? Quali malattie ha avuto il bambino? E stato ricoverato in ospedale? *SI *NO *Non so Se si, per quali problemi? Per quanto tempo A che età? Ha frequentato altri asili nido? *SI *NO *Non so Se si, per quanto tempo? Frequentava regolarmente il nido? *SI *NO *Non so Se no, per quale motivo? Andava al nido volentieri? *SI *NO *Non so Se no, come manifestava il suo rifiuto? IL SONNO Il bambino dorme: * in stanza con i genitori * a letto con i genitori * in stanza con i fratelli * in camera da solo

6 A che ora va a letto? A che ora si sveglia? Dorme: * al buio * con la luce accesa Fa fatica ad addormentarsi? *SI *NO Come si addormenta? *da solo nel lettino *nel letto con qualcuno accanto *cullato nel lettino *con il ciuccio *con un oggetto particolare quale? * Ha problemi durante la notte? *SI *NO Se si, quali? Porta a letto un pupazzo? *SI *NO Fa il riposino quotidiano? *SI *NO Altre notizie particolari?

7 ABITUDINI ALIMENTARI Mangia? *poco *molto *in maniera regolare E autonomo nel magiare? *SI *NO Quali cibi non ha ancora integrato? *tuorlo *albume *zucchero *sale *carne rossa *pomodoro Quali sono i cibi preferiti? Quali sono i cibi che rifiuta?

8 Ha allergie? *SI *NO Se si, quali? Altre notizie particolari? AUTONOMIA Ha acquisito il controllo sfinterico? *SI *NO Si lava volentieri? *SI *NO Si lava da solo le manine? *SI *NO Sceglie i suoi giochi? *SI *NO Riordina i suoi giochi? *SI *NO ELEMENTI DEL CARATTERE

9 Il bambino è: *tranquillo *vivace *volubile *aggressivo *molto vivace *timido Piange con facilità? *SI *NO E obbediente? *SI *NO E più sensibile? *al rimprovero *alla fermezza *all incoraggiamento*alla dolcezza E geloso? *SI *NO Se si, di chi o di che cosa? Come dimostra la sua gelosia? Cosa lo spaventa maggiormente? Altre notizie particolari? IL GIOCO Preferisce giochi: *tranquilli *di movimento Preferisce giocare: *da solo *con i fratelli *con il papà *con i coetanei *con la mamma *altro Fa amicizia facilmente? *SI *NO

10 ATTIVITA MOTORIE Gattona? *SI *NO Cammina da solo? *SI *NO Sale e scende le scale? *SI *NO Va sullo scivolo? *SI *NO Va sull altalena? *SI *NO Ha paura dell acqua (mare, piscina )? *SI *NO Gioca con la palla? *SI *NO Fa disegni con i colori? *SI *NO COMUNICAZIONE Il bambino è: *estroverso *introverso Parla con gli sconosciuti? *SI *NO Riesce a farsi capire meglio con: *i gesti *le parole Ha qualche difetto di pronuncia? *SI *NO Fa domande? *SI *NO Gli vengono lette favole e storie? *SI *NO

11 INFORMATIVA PRIVACY ai sensi della Legge n. 675/96 e successive modificazioni. In ottemperanza a quanto stabilito dalla Legge 675/96 e s.m.i. sulla tutela dei dati personali, desideriamo informarla che i dati riportati nella presente istanza sono acquisiti da L Oasi dei Sogni in virtù delle vigenti disposizioni legislative. Il loro trattamento verrà effettuato solo ed esclusivamente nel rispetto di quanto previsto dalla citata normativa e sarà improntato a principi di liceità, trasparenza e correttezza. I dati raccolti saranno trattati da L Oasi dei Sogni per il perseguimento dei propri fini istituzionali anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale i presenti vengono dichiarati. Dichiaro di aver ricevuto le informazioni prevista dall art. 10 della Legge n. 675/96 e successive modificazioni ed integrazioni in relazione al trattamento che L Oasi dei Sogni potrà fare in ordine ai dati, compresi quelli sensibili, da me forniti nella presente domanda. ROMA li FIRMA

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