SCHEDA SANITARIA a cura del Medico di Medicina Generale

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1 FONDAZIONE SAN RICCARDO PAMPURI ONLUS Via Dante Alighieri, Morimondo (MI) - C.F P.I Tel Fax SCHEDA SANITARIA a cura del Medico di Medicina Generale Sig./Sig.ra Sesso M F Data di nascita... Data presentazione... C.F... Anamnesi Patologica Remota... Patologie in atto... Terapia

2 RELAZIONE ASSISTENZIALE Indicatore di mobilità: trasferimento letto sedia 1 Necessarie due persone per il trasferimento del paziente con o senza ausilio meccanico 2 Il paziente collabora ma è necessaria comunque la collaborazione di una persona 3 Per una o più fasi del trasferimento è necessaria la collaborazione di una persona 4 Occorre una persona per garantire la sicurezza e/o infondere fiducia 5 Il paziente è in grado di muoversi senza pericoli ed è autonomo durante il trasferimento Indicatore di mobilità: deambulazione 1 Dipendenza rispetto alla locomozione 2 Necessita la presenza costante di una o più persone per la deambulazione 3 Necessario aiuto di una persona per raggiungere o manovrare gli ausili 4 Pz autonomo ma necessita di supervisione per ridurre i rischi. Non percorre 50 metri senza aiuto 5 Pz autonomo nella deambulazione e nella gestione di ausili. Percorre 50 metri senza aiuto. Indicatore di mobilità: locomozione su sedia a rotelle 1 Pz in carrozzina dipendente per la locomozione 2 Pz in carrozzina può avanzare per proprio conto solo per brevi tratti in piano 3 Indispensabile la presenza di una persona ed assistenza continua per accostarsi al tavolo, al letto... 4 Riesce a spingersi in ambienti consueti, necessaria assistenza per tratti difficoltosi 5 Autonomo è in grado di girare intorno agli spigoli, accostarsi al tavolo, percorrere almeno 50 metri Indicatore di mobilità: igiene personale 1 Pz non in grado di badare alla propria igiene, dipendente sotto tutti gli aspetti 2 E necessario assisterlo in tutte le circostanze dell igiene personale 3 E necessario assisterlo in una o più circostanze dell igiene personale 4 E in grado di provvedere alla cura della propria persona ma richiede un minimo di assistenza 5 Totale indipendenza Indicatore di mobilità: alimentazione 1 Pz totalmente dipendente, va imboccato 2 Riesce a manipolare qualche posata ma necessita dell aiuto di qualcuno che fornisca assistenza 3 Riesce ad alimentarsi sotto supervisione l assistenza è limitata ai gesti più complicati 4 Pz indipendente nel mangiare salvo che per tagliare la carne, aprire barattoli, aiuto facolativo 5 Totale indipendenza nel mangiare 2

3 Indicatore di cognitività e comportamento: confusione 1 Pz completamente confuso, attività cognitive compromesse, personalità destrutturata 2 E chiaramente confuso e non si comporta, in determinate situazioni, come dovrebbe 3 Appare incerto e dubbioso nonostante sia orientato nel tempo e nello spazio 4 E perfettamente lucido Indicatore di cognitività e comportamento: irritabilità 1 Qualsiasi contatto è causa di irritabilità 2 Uno stimolo esterno non provocatorio, produce irritabilità che non è in grado di controllare 3 Mostra ogni tanto segni di irritabilità, specialmente se gli vengono rivolte domande indiscrete 4 Non mostra segni di irritabilità ed è calmo. Indicatore di cognitività e comportamento: irrequietezza 1 Cammina avanti e indietro incessantemente, è incapace di stare fermo persino per brevi periodi 2 Appare irrequieto, non riesce a stare seduto, si alza in piedi continuamente, tocca vari oggetti 3 Mostra segni d irrequietezza, si agita e gesticola, muove piedi e mani, tocca oggetti mentre parla 4 Non mostra nessun segno di irrequietezza motoria. E normalmente attivo, tranquillo Patologie Psichiatriche No Si Patologie infettive/contagiose No Si Vaccinazioni No Si... Pace Maker No Si 3

4 ALTRI PROBLEMI CLINICI Vigile Stato di coscienza Soporoso Coma Vista Ipovisus Cecità Udito Ipoacusia Sordità Dentale Protesi NO SI Acustica Occhiali Linguaggio normale Disartria Afasia Comprensione Ridotta Assente Disorientamento NO SI Agitazione psicomotoria NO SI Spazio Tempo Inversione sonno/veglia NO SI 4

5 Vagabondaggio NO SI Rischio di cadute NO SI Stabile Stazione eretta NO SI Instabile Con ausilio Bastone Ausili per il movimento NO SI Deambulatore Carrozzina Incontinenza NO SI Urinaria Fecale Saltuaria Permanente Saltuaria Permanente Presidi assorbenti Condom... Gestione incontinenza NO SI Catetere vescicale Tipo Catetere... Data ultima sostituzione... Urostomia... Ano artificiale Tipo Ausilio... Stato nutrizionale Obesità Malnutrizione 5

6 Libera Dieta NO SI Per nefropatici Per diabetici Per i liquidi Disfagia NO SI Per i solidi Per entrambi SNG Alimentazione artificiale NO SI PEG Parenterale Totale Dieta Gestione del diabete NO SI Antidiabetici orali Insulina Allergie ai farmaci NO SI Specifica Allergie agli alimenti NO SI Specifica Lesioni da decubito NO SI Sede Stadio Dialisi peritoneale Dialisi NO SI Emodialisi Frequenza settinanale Ossigenoterapia Insufficienza respiratoria NO SI Orario osigenoterapia... Ventilatore 6

7 Indice di Comorbilità (C.I.R.S.) Valutazione Funzionale 1 PATOLOGIE DEL CUORE IPERTENSIONE PATOLOGIE VASCOLARI RESPIRATORIO O.O.N.G.L APPARATO GASTROINTESTINALE SUPERIORE APPARATO GASTROINTESTINALE INFERIORE PATOLOGIE EPATICHE PATOLOGIE RENALI ALTRE PATOLOGIE GENITOURINARIE SISTEMA MUSCOLOSCHELETRICO PATOLOGIE DEL SISTEMA NERVOSO PATOLOGIE ENDOCRINO METABOLICHE PATOLOGIE PSICHIATRICHE COMPORTAMENTALI ASSENTE Nessun danno d organo o sistema. 2. LIEVE Il danno non interferisce con la normale attività. Può non essere necessario alcun trattamento. (emorroidi, ernie) 3. MODERATO Il danno interferisce con la normale attività. E necessario un trattamento: prognosi buona. (colelitiasi, fratture, diabete) 4. GRAVE Il danno provoca disabilità; è richiesto trattamento urgente. La prognosi è prudente. (carcinoma asportabile, enfisema ) 5. MOLTO GRAVE Vi è pericolo di vita: il trattamento è urgente o inutile. La prognosi è severa. (infarto miocardio, incidenti cerebrovascolari,) INVALIDITA Eventuali Indicazioni... Data... Timbro e firma del medico... 7