Regione Campania Scheda Rilevazione Dati Assistiti Ultrasessantacinquenni

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1 Componente Sanitaria ad opera del MMG Anagrafica assistito cognome e nome codice fiscale domicilio telefono persona di riferimento telefono medico curante codice regionale Secondo le informazioni in possesso del MMG il cittadino vive: da solo/a coniuge o compagno/a figli freatelli/sorelle o cognati Regione Campania Scheda Rilevazione Dati Assistiti Ultrasessantacinquenni nipoti nuora o genero badante altri Fumo si definire quanto no Alcool si saltuario no moderato abuso Attività fisica continuativa camminare per almeno 2 KM nuotare andare in bicicletta altro Situazione cognitiva lucido 1 confuso 2 molto confuso 3 help (val. cog. SPMSQ da a 3) (da 4 a 8) (da 9 a 1) sensorio e comunicazione punteggio totale Mobilità (indice di Barthel) si sposta da solo 1 assistito 2 non si sposta 3 (punteggio di Barthel da a 14) ( da 15 a 29) (da 3 a 4) altezza peso Situazione funzionale (attività di base) autonomo 1 dipendente parziale 2 dipendente totalmente 3 ( Barthel ADL da a 14) (da 15 a 49) (da 5 a 6) incontinenza urinaria si no incontinenza fecale si no Stato di Salute normopeso sovrappeso obeso malattia cerebrovascolare malattia cardiovascolare Specificare

2 broncopneumopatia cronica malattia mentale neoplasie malattia dismetabolica insufficienza renale cronica insufficienza epatica altro Diuretici Betabloccanti Calcio-antagonisti Anticoagulanti, antiaggreganti Antidiabetici Antidislipidemici Terapia Farmacologica in atto Antipsicotici Antidepressivi Antiepilettici Antiparkinsoniani Cortisonici Ormoni Tiroidei Assistenza infermieristica non necessita di assistenza bassa assistenza alta assistenza Condizioni Sociali idonee non idonee

3 Situazione cognitiva risposta esatta no Qual è la data di oggi? (giorno, mese, anno) Che giorno della settimana è oggi? In quale luogo ci troviamo? Qula'è il suo numero di telefono di casa? Qual è il suo indirizzo? * Quanti anni ha? Quando è nato? Comr si chiama il presidente della repubblica? Chi c'era prima di lui? Qual è il cognome di sua madre da nubile? Sottragga 3 da 2 e continui a sottrarre 3 * da chiedere solo se il soggetto non ha telefono Condizioni associate Totale valutazione cognitiva Problemi comportamentali con pericolo di fuga e/o di aggressività soggetto psicogeriatrico che necessita di assistenza Sensorio e comunicazione Linguaggio (comprensione) Linguaggio (produzione) Udito (con eventuale protesi) vista (eventualmente con occhiali) normale comprende solo frasi semplici 1 non valutabile 2 non comprende 3 parla normalmente linguaggio alterato, ma esprime pensiero 1 si comprendono solo parole isolate 2 non si esprime 3 normale deficit, ma adeguato alle sue necessità 1 grave deficit non correggibile 2 sordità 3 normale deficit, ma adeguato alle sue necessità 1 grave deficit non correggibile 2 cecità 3 punteggio totale

4 Mobilità (indice di Barthel) Trasferimento letto /sedia -carrozzina è indipendente in tutte le fasi (si avvicina, si pone sul letto, manovra) necessita della supervisione di un'altra persona per sicurezza necessita di un minimo aiuto per i trasferimenti collabora ma necessita di grande aiuto da parte di altra persona 12 non collabora minimamente o necessita di ausili meccanici Deambulazione in grado di deambulare senza assistenza con stampelle o bastoni per 5 mt. indipendente, ma con autonomia inferiore ai 5 mt. necessita di assistenza per la fornitura e la manipolazione dei presidi necessita di assistenza lungo tutto il percorso non è in grado di deambulare Uso delle carrozzina capace di compiere tutte le manovre (girare, avvicinarsi, per almeno 5 mt) 1 capace di spostarsi su superfici regolari, assistenza nelle manovre impegnative 11 necessita di presenza costante di altra persona per le manovre di avvicinamento 12 capace di spostarsi solo per brevi tratti su superfici piane 14 dipendente in tutti gli spostamenti 15 Utilizzo delle scale in grado di salire e scendere con sicurezza aiutandosi con corrimano o bastoni non richiede assistenza, ma necessita di supervisione per sicurezza 2 capace di salire/scendera, ma richiede assistenza per la fornitura di presidi 5 necessita di aiuto per salire o scendere le scale 8 totalmente incapace di salire o scendere le scale 1 totale valutazione mobilità

5 Situazione funzionale = si alimenta da solo, 2=riceve assistenza nel tagliare la carne o aprire barattoli,5=si alimenta con Alimentazione supervisione, 8=assistenza continua, 1=dipendente in tutto (imboccato, PEG) Bagno/doccia =completamente autonomo, 1= necessita di assistenza (regolazione temperatura), 2=necessita di assistenza per il trasferimento o per asciugarsi, 4= necessita di assistenza completa, 5= totalmente incapace Igiene personale = autonomo in tutto, 1= necessita di un aiuto minimo, 2=necessita di aiuto in una o più operazioni, 4=collabora in qualche modo, ma è dipendente in tutto, 5=incapace di provvedere e non collabora Abbigliamento = capace di vestirsi da solo, 2= necessita di un minimo di assistenza, 5=necessita di aiuto per mettere o togliere qualsiasi indumento, 8=collabora in qualche modo, 1=incapace di vestirsi e non collabora Continenza intestinale = controllo completo, 2=occasionali incidenti,5=necessita di parziale assistenza (sedersi pulirsi), 8= necessita di assistenza totale, 1=incontinente Continenza urinaria = controllo completo, 2=occasionali incidenti, 5=utilizzo di dispositivi durante la notte, 8=incontinente ma capace di provvedere all'applicazione di dispositivi, 1=incontinente Utilizzo del gabinetto =capace di recarsi al bagno da solo, 2=necessita di supervisione, 5=necessita di aiuto per svestirsi, 8=necessita di aiuto per più di un'operazione, 1=completamente dipendente totale valutazione funzionale

6 Assistenza infermieristica no si no si Diabete in trattamento insulinico 5 Catetere venoso centrale o NAD Scompenso cardiaco 4 classe Nyha Catetere vescicale 5 Tracheostomia Colostomia o uroostomia 5 Ossigenoterapia a lungotermine 5 Nefrostomia o pompa peridurale Sondino nasogastrico o PEG Ulcere distrofiche arti 5 non necessita di assistenza 5 bassa assistenza 1 2 punteggio totale alta assistenza 25

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