DOCUMENTAZIONE DA CONSEGNARE AL FAMILIARE: 1. INFORMATIVA FUGA E CADUTE 2. COPIA CONTRATTO 3. Carta dei servizi
|
|
- Franca Monti
- 8 anni fa
- Visualizzazioni
Transcript
1 CASA DI RIPOSO E CENTRO DIURNO GUIZZO MARSEILLE Via Santa Croce, Selva del Montello (TV) tel. 0423/ fax 0423/ DOCUMENTAZIONE NECESSARIA PER L INGRESSO AL CENTRO DIURNO GUIZZO MARSEILLE SELVA DEL MONTELLO (TV) DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA: 1. DOMANDA D INGRESSO; 2. MODULO LEGGE 675/96; 3. FOTOCOPIA DOCUMENTO D IDENTITA VALIDO; 4. CODICE FISCALE; 5. CODICE FISCALE DI CHI FA LA RICHIESTA D INGRESSO E FIRMA IL CONTRATTO; DOCUMENTAZIONE SANITARIA: 1. FOTOCOPIA TESSERA SANITARIA; 2. ESENZIONI TICKET, SE POSSEDUTE; 3. EVENTUALE FOTOCOPIA DEL VERBALE DI INVALIDITA CIVILE; 4. DOCUMENTAZIONE SANITARIA DELL OSPITE (CARTELLE CLINICHE, LETTERE DI DIMISSIONE, ECC.); DA COMPILARE A CURA DEL MEDICO CURANTE: 1. CERTIFICATO MEDICO DI ESENZIONE DA MALATTIE INFETTIVE E DIFFUSIVE; 2. SCHEDA TERAPIA; 3. SCHEDA DI ACCERTAMENTO DELLE CONDIZIONI DELL ANZIANO; 4. CARTELLA SANITARIA. INOLTRE, SONO DA PORTARE, AL MOMENTO DELL INGRESSO: 1. TERAPIA DA SOMMINISTRARE; 2. CAMBIO COMPLETO DI BIANCHERIA E VESTIARIO; 3. PANTOFOLE O CIABATTE; 4. AUSILII PER L INCONTINENZA (PANNI); DOCUMENTAZIONE DA CONSEGNARE AL FAMILIARE: 1. INFORMATIVA FUGA E CADUTE 2. COPIA CONTRATTO 3. Carta dei servizi
2 SELVA DEL MONTELLO, SPETT.LE CASA DI RIPOSO GUIZZO MARSEILLE SELVA DEL MONTELLO (TV) OGGETTO : RICHIESTA DI FREQUENZA AL CENTRO DIURNO. IL/LA SOTTOSCRITTO/A RESIDENTE A IN VIA N TEL. IN QUALITA DI CHIEDE L ACCOGLIMENTO PRESSO IL CENTRO DIURNO DI CODESTA CASA DI RIPOSO DEL/ DELLA SIGNOR/A RESIDENTE A IN VIA N TEL. NATO/A IL, DISTINTI SALUTI. IL RICHIEDENTE
3 DIAGNOSI TERAPIA FARMACOLOGICA IN ATTO REAZIONI IMMUNITARIE AI FARMACI INTOLLERANZA AI FARMACI DATA TIMBRO E FIRMA CASA DI RIPOSO E CENTRO DIURNO GUIZZO MARSEILLE SELVA DEL MONTELLO (TV) SCHEDA DI ACCERTAMENTO DELLE CONDIZIONI DELL ANZIANO COGNOME NOME INDIRIZZO NATO IL A ANZIANO IN VISITA PROGRAMMATA: SI NO MEDICO DI BASE: INDIRIZZO AMBULATORIO RECAPITO TELEFONICO PER URGENZE: 1.ANAMNESI PATOLOGICA PERSONALE PATOLOGIA RICOVERI BRONCOPNEUMOPATIE CRONICHE TBC MALATTIA CORONARICA SCOMPENSO DI CU ARITMIE IPERTENSIONE ARTERIOSA DIABETE MELLITO MALATTIE EPATICHE ICTUS CEREBRI MORBO DI PARKINSON DEMENZE DEPRESSIONE PSICOSI ARTERIOPATIE PERIFERICHE NEOPLASIE PATOLOGIA TIROIDEA CADUTE 2.ALTRE PATOLOGIE 3. INTERVENTI CHIRURGICI 4.LUTTI FAMILIARI RECENTI
4 5.PATOLOGIE IMPORTANTI A CARICO DEI FAMILIARI 6.CONDIZIONI ATTUALI: A) STATO FISICO : BUONO DISCRETO SCADENTE PESSIMO B) PSICHE NORMALE...( ) ALTERATA : - TENDENZA ALLA TRISTEZZA E ALL ISOLAMENTO ( ) - LABILITA EMOZIONALE, MARCATE REAZIONI AFFETTIVE.( ) - IDEE FISSE O DELIRIO DI PERSECUZIONE, AGRESSIVITA INTERMITTENTE.. ( ) - PERDITA DI OGNI INTERESSE.( ) - PERDITA DELLA VOGLIA DI VIVERE. ( ) - INCONGRUENZA DI COMPORTAMENTO.( ) - MARCATA AGRESSIVITA, ANGOSCIA INTENSA O AGITAZIONE....( ) - ITINERANTE, TENDE AD ALLONTANARSI..( ) I) MOTRICITA CAMMINA DA SOLO.....( ) CAMMINA CON AIUTO.( ) UTILIZZA LA CARROZZINA..( ) L) INCONTINENZA ASSENTE ( ) OCCASIONALE.( ) ABITUALE (URINE)..( ) DOPPIA..( ) M) USO TOILETTE AUTONOMO.( ) ASSISTENZA PARZIALE.( ) NON USA LA TOILETTE.( ) N) LAVARSI AUTONOMO.( ) (vasca, doccia) ASSISTENZA PARZIALE.( ) ASSISTENZA TOTALE.( ) O) VESTIRSI AUTONOMO.( ) ASSISTENZA PARZIALE.( ) ASSISTENZA TOTALE.( ) P) ALIMENTAZIONE AUTONOMO.( ) ASSISTENZA PARZIALE.( ) ASSISTENZA TOTALE.( ) C) CONFUSIONE: LUCIDO.( ) PARZIAL. O SALTUARIAMENTE CONFUSO...( ) COSTANTEMENTE CONFUSO...( ) Q) DECUBITI SI NO D) ORIENTAMENTO SPAZIO/TEMPORALE: BEN ORIENTATO..( ) PARZ. O SALTUARIAMENTE ORIENTATO.( ) DISORIENTATO ( ) E) VISTA: BUONA, ANCHE SE CORRETTA CON LENTI.( ) IPOVISUS NELLE ATTIVITA QUOTIDIANE..( ) IPOVISUS GRAVE, CECITA ( ) F) UDITO: BUONO, ANCHE SE CON PROTESI ( ) IPOACUSIA.( ) SORDITA GRAVE ( ) SEDE ALTRO: PANNOLONI....( ) RACCOGLIT ESTERNO. ( ) CATETERE VESCICALE.( ) SONDINO NASO-GASTRICO..( ) ALTRO ( ) G) PAROLA: NORMALE...( ) DI DIFFICILE COMPRENSIONE ( ) ASSENTE O INCOMPRENSIBILE..( ) H) MOBILIZZAZIONE: SI ALZA DAL LETTO SENZA AIUTO.. ( ) DEVE ESSERE AIUTATO.( ) ALLETTATO ( )
5 NOTE VARIE SCHEDA INFERMIERISTICA MESE DI COGNOME NOME 1 DATA P.A.O. F.C. TEMP. CORPA PESO
6 MEDICAZIONI VARIE DATA SEDE CARATTERISTICHE TIPO DI FARMACO 1 CATETERE VESCICALE TIPO N DATA POSIZIONAMENTO DATA CAMBIO NOTE TIPO DI DIETA FREQUENZA NOTE VISITE SPECIALISTICHE DATA TIPO DI VISITA NOTE
7 CASA DI RIPOSO E CENTRO DIURNO GUIZZO MARSEILLE SELVA DEL MONTELLO (TV) SCHEDA TERAPIA PER L ANZIANO CHE FREQUENTA IL CENTRO DIURNO N.B.DA COMPILARE A CURA DEL MEDICO DI BASE COGNOME NOME RE TERAPIA PER OS CEROTTO NUTRIZIONE ENTRALE TERAPIA PARENTERALE COLLIRI DATA TIMBRO E FIRMA
8 CASA DI RIPOSO E CENTRO DIURNO GUIZZO MARSEILLE SELVA DEL MONTELLO (TV) SCHEDA TERAPIA PER L ANZIANO CHE FREQUENTA IL CENTRO DIURNO TERAPIA DA SOMMINISTRARE IN STRUTTURA N.B. DA ALLEGARE A QUELLA COMPILATA A CURA DEL MEDICO DI BASE COGNOME NOME RE TERAPIA PER OS CEROTTO NUTRIZIONE ENTRALE TERAPIA PARENTERALE COLLIRI IL FAMILIARE, SIG., SI IMPEGNA A SOMMINISTRA- RE LA TERAPIA DELLE. DATA FIRMA DEL FAMILIARE
LE RESIDENZE STRUTTURE PER LA TERZA ETA' Scheda di inserimento CERTIFICAZIONE DEL MEDICO CURANTE. Informazioni anagrafiche
LE RESIDENZE STRUTTURE PER LA TERZA ETA' Scheda di inserimento CERTIFICAZIONE DEL MEDICO CURANTE Informazioni anagrafiche me Cognome Nato a il / / Residente a via/piazza n Anamnesi patologica remota oltre
DettagliRICHIESTA DI RICOVERO
RICHIESTA DI RICOVERO Alla Direzione Sanitaria DATI ANAGRAFICI DA COMPILARSI A CURA DEL RICHIEDENTE Si richiede l inserimento c/o la struttura Hospice San Pietro con sede a Castiglione d/stiviere, via
DettagliMODULO DI RICHIESTA PER L ACCESSO AI SERVIZI (A)
Mod.RSA/Res. AMBITO TERRITORIALE VALLE SERIANA SERVIZIO ANZIANI MODULO DI RICHIESTA PER L ACCESSO AI SERVIZI (A) COMUNE DI Il/la sottoscritto/a.... nat_ a.... prov... il /../.. residente a. Prov.. c.a.p...in
DettagliFondazione Casa di Riposo Città di Abbiategrasso - Onlus Residenza Sanitario Assistenziale Centro Diurno Integrato Servizi Territoriali
Fondazione Casa di Riposo Città di Abbiategrasso - Onlus Residenza Sanitario Assistenziale Centro Diurno Integrato Servizi Territoriali DOMANDA DI RICOVERO DATI DELL OSPITE Cognome e Nome: Luogo di nascita:
DettagliSCHEDA MEDICA INFORMATIVA
IdL 8 Edizione n 07 del 01/01/2009 Pagina 1 di 7 REDAZIONE RQ APPROVAZIONE DG Dott.ssa Gavioli Roberta Dott.ssa Cavalieri Luisa Idl 8 Edizione n 07 del 01/01/2009 Pag.2 di 6 SCHEDA MEDICA INFORMATIVA (
DettagliSCHEDA DI INSERIMENTO
Dipartimento Sviluppo e Sussidiarietà A.S.S.I. Servizio Controllo del stema Socio-sanitario U.O. Accreditamento, Qualità e Appropriatezza del Servizi SCHEDA DI INSERIMENTO CERTIFICAZIONE DEL MEDICO CURANTE
DettagliMODULO CENTRO DIURNO INTEGRATO ALZHEIMER OSPITALITÀ. Il/la sig. Nato/a prov. il. Residente a Prov. cap. Via. ASL di appartenenza cod.
Pagina 1 / 8 ALZHEIMER DOMANDA DI OSPITALITA Il/la sig. Nato/a prov. il Residente a Prov. cap. Via ASL di appartenenza cod. fiscale Cod. tessera sanitaria Coniugato vedovo Con/di n. figli: maschi femmine
Dettaglin. 120 posti letto suddivisi in 6 nuclei da 20 ospiti. Ogni nucleo è composto da: 6 cam. Singole 5 cam. doppie ed 1 cam. quadrupla
R. S. A. S A N G I U S E P P E (RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE) Via delle Ande n. 11 20151 Milano (MI) Tel. 02/33400809 02/38008727 Fax 02/33404144 E-mail : rsa.sangiuseppe@hsr.it S C H E D A I N F
DettagliSCHEDA SANITARIA (redatta da MMG)
Cognome me Nata/o a prov. il Residente a prov. c.a.p. via n. Anamnesi patologica remota Anamnesi patologica prossima Barthel Index [A] [B] [C] [A] dipende [B] con aiuto o saltuariamente [C] indipendente
DettagliRICHIESTA AMMISSIONE NELLA R.S.A. CITTA DI BOLLATE
MODULO UNICO DI RICHIESTA AMMISSIONE NELLA R.S.A. IO SOTTOSCRITTO/A. TEL. FAX. E-MAIL Recapito telefonico di una persona che possa rispondere in orario d ufficio.... n. cellulare PARENTE (GRADO).. DEL
DettagliCOMUITA MONTANA MONT EMILIUS DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
COMUITA MONTANA MONT EMILIUS SOGGIORNI MARINI INVERNALI ANNO 2015 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER GLI ANZIANI RESIDENTI NEI COMUNI DI: BRISSOGNE CHARVENSOD FENIS GRESSAN JOVENCAN NUS POLLEIN QUART SAINT-MARCEL
DettagliREGIONE MARCHE GIUNTA REGIONALE
1 ALLEGATO C Comune di ASUR AREA VASTA Unità Multidisciplinare per l età DICHIARAZIONE DI IMPEGNO PER L ASSISTENZA DOMICILIARE INDIRETTA AL DISABILE IN SITUAZIONE DI PARTICOLARE GRAVITA Io sottoscritto
DettagliSCHEDA PRE-INGRESSO NUOVO OSPITE
STRUTTURA Mod 10/2ab Rev.1 Pag. 1 di 4 SCHEDA PRE-INGRESSO NUOVO OSPITE SIG./RA SESSO M F NATO/A A IL RESIDENTE A PROV. VIA N. DOMICILIO (se diverso dalla residenza) STATO CIVILE PRESENZA DI RAPPRESENTANTE
DettagliRichiesta di inserimento presso le strutture diurne e residenziali socio-sanitarie e socio assistenziali della Fondazione Renato Piatti onlus
Richiesta di inserimento presso le strutture diurne e residenziali socio-sanitarie e socio assistenziali della Fondazione Renato Piatti onlus Data Alla Fondazione Renato Piatti - onlus Via Cairoli, 13
DettagliOGGETTO: DOMANDA PER ASSEGNAZIONE ALLOGGIO PRESSO STRUTTURA ASSISTITA. Cognome. Nome. residente a CHIEDE
Spett.le Amministrazione del Centro Servizi Socio Sanitari e Residenziali Malé Via 4 Novembre, 4/A 38027 MALE (TN) OGGETTO: DOMANDA PER ASSEGNAZIONE ALLOGGIO PRESSO STRUTTURA ASSISTITA Il/la sottoscritto/a
DettagliDOMANDA DI ACCOGLIMENTO PRESSO HOSPICE RESIDENZA SAN PIETRO SOLO PER PAZIENTI RESIDENTI IN LOMBARDIA
DOMANDA DI ACCOGLIMENTO PRESSO HOSPICE RESIDENZA SAN PIETRO SOLO PER PAZIENTI RESIDENTI IN LOMBARDIA DATI ANAGRAFICI (da compilarsi a cura del richiedente) Si richiede l inserimento presso l Hospice San
DettagliRegione Campania Scheda Rilevazione Dati Assistiti Ultrasessantacinquenni
Componente Sanitaria ad opera del MMG Anagrafica assistito cognome e nome codice fiscale domicilio telefono persona di riferimento telefono medico curante codice regionale Secondo le informazioni in possesso
DettagliSig/Sig.ra... Nato/a a.. il.. Abitante a. Via........... Altri problemi clinici ventilazione polmonare assistita coma o stato neuro vegetativo
Data:1/11/2004 Pag. 1 di 7 Sig/Sig.ra... Nato/a a.. il.. Abitante a. Via.. Anamnesi patologia remota Anamnesi patologia prossima Altri problemi clinici nessuno ventilazione polmonare assistita tracheostomia
DettagliDOMANDA DI RICONOSCIMENTO DELLA PERDITA DI AUTOSUFFICIENZA PER I DIPENDENTI ISCRITTI AL FASIF (LONG TERM CARE)
DOMANDA DI RICONOSCIMENTO DELLA PERDITA DI AUTOSUFFICIENZA PER I DIPENDENTI ISCRITTI AL FASIF (LONG TERM CARE) da inviare a mezzo lettera raccomandata con ricevuta di ritorno a FASIF Casella Postale 107
DettagliIl / La sottoscritto / a. Nato / a il..a.. Residente a.. Indirizzo tel.. /. CHIEDE. Per il / la Sig. / Sig.ra..
Amministrazione Del Comune di Robecco S/N Il / La sottoscritto / a Nato / a il a Indirizzo..tel. / CHIEDE Per sé ( ) oppure Per il / la Sig. / Sig.ra.. Nato / a il..a.. Indirizzo tel.. /. L INTERVENTO
DettagliHospice Sacra Famiglia Via Boccaccio 18 Inzago (MI) Tel. 02-954396 Fax. 02-95439669
Hospice Sacra Famiglia Via Boccaccio 18 Inzago (MI) Tel. 02-954396 Fax. 02-95439669 SCHEDA DI RICHIESTA DI INGRESSO DATI ANAGRAFICI DEL PAZIENTE Cognome Nome Sesso.. Nato a il Cittadinanza Residenza..
DettagliMODELLO A : per persone maggiorenni ( + di 18 anni)
MODELLO A : per persone maggiorenni ( + di 18 anni) ISTRUZIONI PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI ACCERTAMENTO/AGGRAVAMENTO DI - INVALIDITÁ CIVILE (comprende anche l indennità di accompagnamento) -
DettagliSCHEDA SANITARIA (compilazione a cura del medico di famiglia o di reparto ospedaliero) NOME E COGNOME DELL'INTERESSATO:
All. B SCHEDA SANITARIA (compilazione a cura del medico di famiglia o di reparto ospedaliero) NOME E COGNOME DELL'INTERESSATO: ANAMNESI: TIPO DI INVALIDITA' PERCECENTUALE di INVALIDITA': % INDENNITA' DI
DettagliPROPOSTA RICOVERO CURE PALLIATIVE HOSPICE UNITA' OPERATIVE CURE PALLIATIVE HOSPICE TEL 06/900.17.236-267 FAX: 06/900.17.314 06/905.905.
Pagina 1 di 5 UNITA' OPERATIVE CURE PALLIATIVE TEL 06/900.17.236-267 FAX: 06/900.17.314 06/905.905.5 RICOVERO ASSISTENZA DOMICILIARE DATI ANAGRAFICI DEL PAZIENTE Cognome Nome M F Nato il / / a età Residente
DettagliCONSORZIO SERVIZI SOCIALI DELL OLGIATESE
ASSISTENZA A DOMICILIO DI SOGGETTI DESTINATARI DEL VOUCHER SOCIALE COMUNE DI SCHEDA PRESA IN CARICO PROGETTO DI ASSISTENZA INDIVIDUALIZZATO di Dati personali: Nome Cognome Nato a il Residente a via ISEE
DettagliCOMUNE DI SASSARI Cod. Fisc. 00239740905
COMUNE DI SASSARI Cod. Fisc. 00239740905 SETTORE POLITICHE SOCIALI E PARI OPPORTUNITA SERVIZIO CASA SERENA Prot. Il/la sottoscritto/a... nato/a a... (prov...) il... C.F...., Stato Civile... domiciliato/a
DettagliPaolo Albè. Gorla Servizi S.r.l. (socio unico) Domanda d Ammissione
Mod CDI 03 Revisione 3 Emissione Luglio 2011 Gorla Servizi S.r.l. (socio unico) Via Toti n. 5 21050 Gorla Maggiore (Va) Capitale Sociale 75.000,00 interamente versato Reg. Imp. di Varese, C.F. e P. I.V.A.
DettagliAIUTI E RICONOSCIMENTI SOCIO-ASSISTENZIALI
AIUTI E RICONOSCIMENTI SOCIO-ASSISTENZIALI La conoscenza di quelli che sono i diritti di chi è affetto da una disabilità, permette ai familiari di compiere i giusti passi per agevolare il reinserimento
DettagliQUESTIONARIO DA ALLEGARE ALLA DENUNCIA DEL SINISTRO (Questionario di Invalidità Totale e Permanente - Medico)
Poste Vita S.p.A. 00144, Roma (RM), Piazzale Konrad Adenauer, 3 Tel.: (+39) 06 549241 Fax: (+39) 06 54924203 www.postevita.it Partita IVA 05927271006 Codice Fiscale 07066630638 Capitale Sociale Euro 1.216.607.898,00
DettagliSEGNALAZIONE/PROPOSTA RICOVERO HOSPICE
Modulo 01/HS Tel/fax 0825530341/342 Protocollo di presa d atto n. del a cura del Personale Hospice Proposta di ricovero in Hospice del Medico di Medicina Generale Medico Ospedaliero Dr/Dr.ssa Telefono
DettagliA Z I E N D A U S L D I P E S C A R A Azienda Pubblica
A Z I E N D A U S L D I P E S C A R A Azienda Pubblica Spett.le Ufficio GRU Azienda USL di Pescara SEDE di DOMANDA DI CONGEDO RETRIBUITO PER EVENTI E CAUSE PARTICOLARI PER ASSISTERE IL GENITORE (ART. 42,
DettagliL ASSISTENZA SANITARIA NELLE STRUTTURE RESIDENZIALI
L ASSISTENZA SANITARIA NELLE STRUTTURE RESIDENZIALI L attività del medico di medicina generale Modena, 24 febbraio 2007 ASSISTENZA SANITARIA NELLE STRUTTURE RESIDENZIALI Assistenza domiciliare integrata
DettagliSCHEDA ANAGRAFICA INFORMATIVA
ALLEGATO D) Schede di valutazione multidimensionale per la determinazione delle fasce di intensità assistenziale di minori con disabilità non autosufficienti per la predisposizione di Progetti Individuali
DettagliSCHEDA DI PROPOSTA PER L ACCESSO AI SERVIZI TERRITORIALI Distretto socio-assistenziale n. 1 di Cosenza REGIONE CALABRIA ASP COSENZA
SCHEDA DI PROPOSTA PER L ACCESSO AI SERVIZI TERRITORIALI Distretto socio-assistenziale n. 1 di Cosenza REGIONE CALABRIA ASP COSENZA Scheda di proposta di accesso ai servizi territoriali (parte generale
DettagliCartella Infermieristica pre-dialisi
Cartella Infermieristica pre-dialisi Signor / ra Primo incontro Secondo incontro Data Infermiere Dati anagrafici Cognome Luogo e data di nascita Nazionalità Stato civile Professione Domicilio Nome Sesso
DettagliCOMUNE DI NAPOLI COME CURARSI A CASA. Per gli anziani e le famiglie del distretto 29 (ex 49) Stella, S. Carlo all Arena
COMUNE DI NAPOLI COME CURARSI A CASA Per gli anziani e le famiglie del distretto 29 (ex 49) Stella, S. Carlo all Arena INDICE AUSILI PER L INCONTINENZA AUSILI ORTOPEDICI OSSIGENOTERAPIA DOMICILIARE MEDICAZIONI
DettagliPCO INSERIMENTO IN CENTRO DIURNO
PCO INSERIMENTO IN CENTRO DIURNO Edizione 2009 INSERIMENTI IN CENTRO DIURNO Il Centro Diurno è una struttura semiresidenziale con funzioni terapeutico riabilitative, collocata nel contesto territoriale.
DettagliEsercitazione: casi clinici. Dr: Lorenzo Tullio BRUSA Dr: Maria Giovanna NUCCI
Esercitazione: casi clinici Dr: Lorenzo Tullio BRUSA Dr: Maria Giovanna NUCCI Caso clinico n. 1 Uomo, anni 72, affetto da: Cardiopatia ischemica cronica, ipertensione arteriosa Ipoacusia di grado medio
DettagliDOMANDA D INGRESSO NEI MINI ALLOGGI
DOMANDA D INGRESSO NEI MINI ALLOGGI Il/La sottoscritto/a nato/a provincia il residente in Cap. C.F. Via Tel. Titolare di pensione: N. categoria Importo mensile N. categoria Importo mensile inoltra la presente
DettagliAVVISO PUBBLICO PER INTERVENTI DI ASSISTENZA DOMICILIARE ANZIANI
AVVISO PUBBLICO PER INTERVENTI DI ASSISTENZA DOMICILIARE ANZIANI IL CAPO DELL AREA AMMINISTRATIVA DEL COMUNE DI MUSSOMELI CAPOFILA DEL DISTRETTO SOCIO SANITARIO In attuazione del Piano di Azione e Coesione
DettagliLINEE GUIDA PER LA DIMISSIONE PROTETTA S.V.A.M.A. A.D.I.
Pagina 1 di 7 Si, allega alle presente, copia di tale procedura, di cui l'originale è conservato nello studio del caposala, nel Dox specifico, revisionato e inviato all' dalla Dirigenza Medica e Infermieristica
DettagliALLEGATO B DESCRIZIONE DEL PROGETTO DI VITA INDIPENDENTE. Cognome/Nome. e residente in Via/P.zza n Tel. Cell Codice Fiscale:
Il sottoscritto CITTA DI POTENZA Unità di Direzione Servizi Sociali ALLEGATO B DESCRIZIONE DEL PROGETTO DI VITA INDIPENDENTE Cognome/Nome nato/a il a Prov. e residente in Via/P.zza n CAP Tel. Cell Codice
DettagliGLOSSARIO E DISPOSIZIONI OPERATIVE
GLOSSARIO E DISPOSIZIONI OPERATIVE GLOSSARIO ( Valide per tutti i piani sanitari relativamente alle forme di assistenza in essi previsti ) Franchigia/ scoperto Parte del danno indennizzabile, espressa
DettagliALLEGATO A - DOMANDA DI ASSEGNAZIONE BUONO SOCIALE CAREGIVER FAMILIARE FAMILIARI CHE ASSISTONO
ALLEGATO A - DOMANDA DI ASSEGNAZIONE BUONO SOCIALE CAREGIVER FAMILIARE FAMILIARI CHE ASSISTONO 1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA In relazione a quanto disposto dall art. 47 D.P.R. n 445
DettagliREGOLAMENTO PER LA FORMAZIONE DELLA LISTA D ATTESA E GLI INGRESSI
REGOLAMENTO PER LA FORMAZIONE DELLA LISTA D ATTESA E GLI INGRESSI LISTA D ATTESA Per L INGRESSO ORDINARIO nelle strutture residenziali della Fondazione Casa di Riposo di Asola O.N.L.U.S., Residenza Sanitaria
DettagliREGIONE CALABRIA ASP _
SCHEDA DI PROPOSTA PER L ACCESSO AI SERVIZI TERRITORIALI REGIONE CALABRIA ASP _ _ _ Scheda di proposta di accesso ai servizi territoriali (parte generale da compilare dal richiedente/familiare o persona
DettagliMODELLO DOMANDA DI AMMISSIONE IN R.S.A. ACCREDITATE
MODELLO DOMANDA DI AMMISSIONE IN R.S.A. ACCREDITATE La sottoscritta... o p p u r e La/Il sottoscritta/o.......... in qualità di... della sig./ra...... residente a. via... n. recapiti telefonici.... PRESENTA
DettagliGESTIONE TELESOCCORSO Linea Vita
GESTIONE TELESOCCORSO Linea Vita SCHEDA SANITARIA La presente scheda deve essere compilata a discrezione del medico curante che dovrà indicare le patologie che ritiene opportuno segnalare nel caso di attivazione
DettagliSoggiorno Residenziale per anziani Monticelli Pavese (PV) CARTA DEI SERVIZI
Soggiorno Residenziale per anziani Monticelli Pavese (PV) CARTA DEI SERVIZI Soggiorno residenziale per anziani Tale servizio è autorizzato come struttura a cielo residenziale ex dee. Min. solidarietà sociale
DettagliServizi Pubblici Gratuiti 0. Cure Familiari 0. Familiare Non convivente 1. Interventi Pubblici a pagamento 2. Volontariato 2
Colonna A Colonna B Colonna C Colonna D E F G Colonna F ADL Descrizione Valutazione PrestazionePrevalente * V.P. P. Programma Socio Assistenziale Familiare Piena mobilità domestica Richiede aiuto per alzarsi/rimettersi
DettagliAll Ufficio di Piano Ambito Territoriale Sociale di Nardò. tramite il Segretariato Sociale- PUA del Comune di
DOMANDA PER L AMMISSIONE AL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE E/O AL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA IN FAVORE DI PERSONA ANZIANA NON AUTOSUFFICIENTE E PERSONE CON DISABILITA E LORO FAMIGLIE
DettagliServizi Pubblici 0. Cure Familiari 0. Familiare Non convivente 1. Volontariato 2. Assistente familiare domiciliare 3
Colonna A Colonna B Colonna C Colonna D E F G Colonna F ADL Descrizione Valutazione Prestazione Prevalente * V.P. P. Programma Socio Assistenziale Familiare Piena mobilità domestica 1 Mobilità domestica
DettagliModulo di presentazione del Progetto Individuale per Vita Indipendente 2016
Modulo di presentazione del Progetto Individuale per Vita Indipendente 2016 Il/la sottoscritto/a Nome Cognome Con domicilio (se diverso dalla residenza) in: via/p.zza recapito telefonico: fisso cellulare
Dettaglila riabilitazione dopo ictus e frattura di femore La riabilitazione in RSA
auditorium di s. apollonia, firenze 17 aprile 2012 la riabilitazione dopo ictus e frattura di femore La riabilitazione in RSA Sandra Moretti Bruna Lombardi U.O. Recupero e Rieducazione Funzionale Azienda
DettagliCERTIFICATO MEDICO DELLA PATENTE NAUTICA. limitata alle unità a motore. Navigazione entro 12 miglia dalla costa. per tutti i tipi di unità
Annesso 1 CERTIFICATO MEDICO PER RILASCIO CONVALIDA DELLA PATENTE NAUTICA FOTO Navigazione entro 12 miglia dalla costa Navigazione senza alcun limite dalla costa limitata alle unità a motore per tutti
DettagliDOMANDA DI INGRESSO PRESSO LA RESIDENZA SANITARIA PER ANZIANI PER. Luogo di nascita data
DOMANDA DI INGRESSO PRESSO LA RESIDENZA SANITARIA PER ANZIANI PER Cognome e nome Luogo di nascita data Residente in Via/P.zza Tel. Codice fiscale Tessera sanitaria (cod.assistito) Carta d identità scadenza
DettagliIL PAZIENTE AD ALTA COMPLESSITA SANITARIA L ASPETTO ASSISTENZIALE SUL TERRITORIO A DOMICILIO E IN RESIDENZA
IL PAZIENTE AD ALTA COMPLESSITA SANITARIA L ASPETTO ASSISTENZIALE SUL TERRITORIO A DOMICILIO E IN RESIDENZA Dott.ssa Laura Traverso UO Anziani Savona Dip. Cure primarie IL PAZIENTE AD ALTA INTENSITA E
DettagliSCHEDA DI ISCRIZIONE. Castorini (4-7) Branco (7-11Anni) Reparto (11-16 Anni) Clan (16-21 Anni) I sottoscritti genitori di. Nato/a Il Residente a
Foto SCHEDA DI ISCRIZIONE Castorini (4-7) Branco (7-11Anni) Reparto (11-16 Anni) Clan (16-21 Anni) I sottoscritti genitori di Cognome Nome Nato/a Il Residente a Via Telefono fisso e-mail Telefono cellulare
DettagliAl Presidente della Commissione sanitaria provinciale c/o SERVIZIO DI MEDICINA LEGALE ASUR ZONA TERRITORIALE N. (capoluogo di provincia) Via Città
22 Allegato E/1 MODELLO DI DOMANDA REDATTA DAL DISABILE Al Presidente della Commissione sanitaria provinciale c/o SERVIZIO DI MEDICINA LEGALE ASUR ZONA TERRITORIALE N. (capoluogo di provincia) Via Città
DettagliASL3 LANCIANO-VASTO. Numero di pazienti attivati nell'ultimo mese Totale. Numero di pazienti on-line Totale. Numero di pazienti deceduti Totale
ASL3 LANCIANO-VASTO Numero di pazienti attivati nell'ultimo mese 13 Numero di pazienti on-line 84 Numero di pazienti deceduti 0 Numero di pazienti istituzionalizzati 95 ASL3 LANCIANO-VASTO 1 di 12 pazienti
DettagliSpett. Direzione CENTRO POLIFUNZIONALE BENEDETTO ACQUARONE Area Residenziale Anziani Via S.Pio x n 26-CHIAVARI- GE Tel.0185-5906292 Chiavari,...
Spett. Direzione CENTRO POLIFUNZIONALE BENEDETTO ACQUARONE Area Residenziale Anziani Via S.Pio x n 26-CHIAVARI- GE Tel.0185-5906292 Chiavari,... INTERESSATO: PRESENTATO DA: Sig....... nato/a... il... residente
DettagliRelazione sanitaria 1.6 a cura del medico curante per l ingresso al CDI
Relazione sanitaria 1.6 a cura del medico curante per l ingresso al CDI ente morale con personalità giuridica di diritto privato fondato nel 1594 Sig./ra luogo e data di nascita Sezione 1. Patologie presenti
DettagliComunità Montana Alta Valmarecchia Zona A Area Servizi Sociali - Piazza Bramante n 10 Novafeltria (PU)
Comunità Montana Alta Valmarecchia Zona A Area Servizi Sociali - Piazza Bramante n 10 Novafeltria (PU) Ambito Territoriale Sociale n 2 Novafeltria Comuni di: Casteldelci, Maiolo, Pennabilli, Novafeltria,
DettagliRichiesta per minorenni: Contributo per l assistenza dell AI
Richiesta per minorenni: Contributo per l assistenza dell AI 1. Generalità 1.1 Dati personali Cognome indicare anche il cognome da nubile Nomi tutti i nomi, nome usuale in maiuscolo femminile maschile
DettagliRegolamento per l Assistenza domiciliare per portatori di handicap residenti nei Comuni del Distretto Socio- sanitario della ASL RMG2
Regolamento per l Assistenza domiciliare per portatori di handicap residenti nei Comuni del Distretto Socio- sanitario della ASL RMG2 Premessa Il presente Regolamento disciplina i principi e le modalità
DettagliMODULO PER LA RICHIESTA DI BUONO SOCIALE 2010 A FAVORE DI PERSONE DISABILI
Ufficio di Coordinamento del Piano di Zona Distretto socio-sanitario di Como MODULO PER LA RICHIESTA DI BUONO SOCIALE 2010 A FAVORE DI PERSONE DISABILI AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI (tramite l Ufficio
DettagliSi certifica che il/la sig/ra nato/a il è affetto/a da Diabete Mellito di Tipo
Scheda informativa da compilarsi da parte dello specialista diabetologo DI STRUTTURA PUBBLICA O PRIVATA CONVENZIONATA ( con data non anteriore tre mesi ) Patenti di gruppo 1 Paziente diabetico Si certifica
DettagliAGD LECCO ONLUS ASSOCIAZIONE LECCHESE PER L AIUTO AI GIOVANI CON DIABETE ONLUS
AGD LECCO ONLUS ASSOCIAZIONE LECCHESE PER L AIUTO AI GIOVANI CON DIABETE ONLUS SENIOR CAMP 2014 QUESTIONARIO MEDICO INFORMAZIONI GENERALI Dati del partecipante Cognome.. Nome Nato il.. Luogo di nascita
DettagliRegolamento interno per l organizzazione e la gestione del servizio d assistenza. (ad integrazione della Carta dei Servizi)
CASA DI RIPOSO COMUNALE DON PEIRONE PEVERAGNO Tel. 0171/383016 fax 0171/383550 e mail: casa.peirone@alice.it Regolamento interno per l organizzazione e la gestione del servizio d assistenza. (ad integrazione
DettagliMODALITA DI INGRESSO
RESIDENZA ASSISTENZIALE ALBERGO DI SANTA CROCE Via Assom, 4 10029 Villastellone (TO) Tel. 011.961.00.42 Fax 011/9619958 MODALITA DI INGRESSO L ingresso nella è regolamentato con la seguente modulistica:
DettagliCOMUNE DI CLUSONE SERVIZIO HOME AUTISMO
D O M A N D A D I A M M I S S I O N E Cognome Nome Luogo di nascita ( ) Data di nascita / / Stato civile Cod. Fiscale Luogo di residenza ( ) Cittadinanza Tessera sanitaria Telefono Via N. Nominativo, indirizzo,
DettagliUfficio Servizi Sociali Comune di Oristano Piazza Eleonora 09170 ORISTANO
Ufficio Servizi Sociali Comune di Oristano Piazza Eleonora 09170 ORISTANO OGGETTO: Fondo per la non autosufficienza: interventi immediati (art. 34, comma 4 lettera a) L.R. n 2 del 29.05.2007 - Deliberazione
DettagliDOMANDA DI INSERIMENTO IN RSA. Il/La sottoscritto/a... Residente in Cap... Via Nr... Tel... Cell... E-Mail... del Sig./ra...
Spett.le RSA FONDAZIONE FERRARIO - Vanzago DOMANDA DI INSERIMENTO IN RSA Il/La sottoscritto/a... Residente in Cap... Via Nr.... Tel.... Cell.... E-Mail... chiede il ricovero presso la Vostra RSA del Sig./ra...
DettagliRICHIESTA DI ADESIONE
Programmi Vita Spett.le Via Ignazio Gardella, 2-20149 Milano RICHIESTA DI ADESIONE Assicurazione Caso Morte Assicurazione Caso Morte ed Invalidità Permanente LTC Richiediamo l iscrizione al programma in
DettagliDOMANDA PERMESSI ART. 33 LEGGE 104/92. COGNOME... NOME... data nascita... RESIDENZA... Via... tel... QUALIFICA... Sede di servizio... tel...
M I N I S T E R O D E L L I S T R U Z I O N E D E L L U N I V E R S I T A E D E L L A R I C E R C A Ufficio Scolastico Regionale per la Puglia SCUOLA DELL INFANZIA E PRIMARIA DI STATO 2 CIRCOLO N. FO RNEL
Dettaglib) Altri redditi (immobiliari, mobiliari, rendite vitalizie, etc.) 4) di avere svolto, prima del pensionamento, la seguente attività:
CAPITALE Dipartimento Promozione dei Servizi Sociali e della Salute U.O. Terza Età e Case di Riposo Viale Manzoni, 16 00185 ROMA Ufficio Ammissioni Case di Riposo Capitoline tel. 06/67105219 lì Il/La sottoscritto/a
DettagliCOMUNE di BAGNOLO IN PIANO
COMUNE di BAGNOLO IN PIANO DOMANDA SERVIZI SOCIALI E ASSISTENZIALI UTENTE: IO SOTTOSCRITTO NATO A IL RESIDENTE A VIA N TEL IN QUALITA CHIEDO L ATTIVAZIONE DELL U.V.G. AI SENSI DELL ART.17 DELLA L.R.5/94
DettagliSCALA DI NORTON modificata secondo Nancy A. Scotts
SCALA DI NORTON modificata secondo Nancy A. Scotts INDICATORI 1 2 3 4 indice Condizioni generali: livelli di assistenza richiesti per le ADL( fare il bagno, di vestirsi, di usare i servizi igienici, mobilità,
DettagliALL AUTORITÀ NAZIONALE ANTICORRUZIONE. Via M. Minghetti, 10 00187 Roma
MODELLO scheda varianti - busta B ALL AUTORITÀ NAZIONALE ANTICORRUZIONE Via M. Minghetti, 10 00187 Roma CIG 6253408B85 GARA EUROPEA A PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI CONCERNENTI IL PIANO
DettagliUrgenza dell ammissione: urgente. Tipo di alloggio: stanza singola stanza doppia
Casa di Riposo Ojöp Frëinademetz A.P.S.P. Str. Pinis 50, 39030 San Martino in Badia Tel. 0474/524700 Fax 0474/523050 info@ciasadepalsa.it ciasadepalsa@pec.rolmail.net Part. Iva 00554690214 Cod. Fisc. 81005490214
DettagliPresidio Residenziale Socio-Sanitario per Anziani
Presidio Residenziale Socio-Sanitario per Anziani RESIDENZA SAN GIORGIO via Oblati n 5 (Piazza Borzaga) 10090 SAN GIORGIO C.SE (TO) Tel. e Fax: 0124/325294 32218 e-mail: info@residenzasangiorgio.it Pec:
DettagliNuove modalitàdi di presentazione delle domande di InvaliditàCivile e per il riconoscimento dei benefici delle leggi n. 104/1992 e n.
Nuove modalitàdi di presentazione delle domande di InvaliditàCivile e per il riconoscimento dei benefici delle leggi n. 104/1992 e n. 68/1999 A decorrere dall 1.1.2010 le domande per il riconoscimento
DettagliDOMANDA DI ASSEGNAZIONE DEL BUONO SOCIALE MIRATO AL SOSTEGNO DEL LAVORO DI CURA PRESTATO DA ASSISTENTI FAMILIARI
UFFICIO DI PIANO Piano di Zona per i Servizi Sociali Distretti di Casalpusterlengo Lodi Sant Angelo Lodigiano Tel.: 0371 409332 Fax: 0371 409453 E-mail:ufficiodipiano@comune.lodi.it DOMANDA DI ASSEGNAZIONE
DettagliSERVIZI PER LA NON AUTOSUFFICIENZA
SERVIZI PER LA NON AUTOSUFFICIENZA Certificazioni di invalidità civile e handicap La certificazione di invalidità civile e la certificazione di handicap non sono la stessa cosa e danno diritto a benefici
DettagliREGOLAMENTO INTERNO U.O.C. UROLOGIA - I N D I C E - - Informazioni generali. - Attività svolta. - Accesso al servizio.
REGOLAMENTO INTERNO U.O.C. UROLOGIA - I N D I C E - - Informazioni generali - Attività svolta - Accesso al servizio - Il reparto - Standards di Qualità Informazioni Generali U.O.C. DI UROLOGIA Direttore:
DettagliI sottoscritti.. genitori di
MODULO 1 FORMALE RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN ORARIO SCOLASTICO (DA COMPILARE A CURA DEI GENITORI DELL ALUNNO E DA CONSEGNARE AL DIRIGENTE SCOLASTICO) I sottoscritti.. genitori di nato a
DettagliAzienda Sanitaria Provinciale Di Ragusa
REGIONE SICILIANA Azienda Sanitaria Provinciale Di Ragusa TIMBRO DI REPARTO CARTELLA INFERMIERISTICA Cartella n. Cognome... Nome... Sesso: M F Nato il / / a.. Cittadinanza Residenza / Domicilio.. Via...
DettagliCosa cambia con la Casa della Salute Il sociale e il sanitario insieme nella Casa della Salute. Claretta Zambelli, Nadia Bergonzini
Cosa cambia con la Casa della Salute Il sociale e il sanitario insieme nella Casa della Salute Claretta Zambelli, Nadia Bergonzini ACCESSO AL SERVIZIO SOCIALE Sportello sociale Equipe di Coordinamento
DettagliCOMPILAZIONE RICHIESTE DI TAXI SANITARIO
2012 SOC Centrale Operativa 118 SUEM Rovigo TERRITORIO COMPILAZIONE RICHIESTE DI TAXI SANITARIO Tutorial per la corretta compilazione delle nuove richieste di trasporto con taxi ambulanza RICHIESTA DI
DettagliScheda Valutativa Tirocinio. Formativo
Scheda Valutativa Tirocinio Formativo PER STUDENTI ISCRITTI AL 5 ANNO CdL in MEDICINA E CHIRURGIA Data inizio tirocinio: Data conclusione tirocinio:.. Studente Tutor clinico (nome e cognome) (qualifica
DettagliComune di Bardolino Provincia di Verona
Comune di Bardolino Provincia di Verona REGOLAMENTO DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE Approvato con Deliberazione di Consiglio Comunale n.22 del 17/04/2003 1 ART. 1 FINALITA Il Servizio di Assistenza
DettagliDOMANDA. Tel./Cell/Fax: Indirizzo mail:
DOMANDA BANDO Legge regionale 23/99 art. 4, commi 4 e 5 EROGAZIONE DI CONTRIBUTI ALLE FAMIGLIE DI PERSONE CON DISABILITA O AL SINGOLO SOGGETTO DISABILE PER L ACQUISTO DI STRUMENTI TECNOLOGICAMENTE AVANZATI
DettagliCENTRO GERIATRICO GIOVANNI XXIII Istituzione Pubblica di Assistenza e Beneficenza I.P.A.B.
CENTRO GERIATRICO GIOVANNI XXIII Istituzione Pubblica di Assistenza e Beneficenza I.P.A.B. RICHIESTA DI AMMISSIONE IN STRUTTURA RESIDENZIALE PER ANZIANI DOMANDA ed AUTOCERTIFICAZIONE ( Artt. 46 e 47 del
DettagliOperatore socio sanitario
Operatore socio sanitario Allieva Murgo Teresa POR 07032aINTOSS83 Sede Operativa di TARANTO Via Umbria n. 162 Che cos è un Project Work? Il P. W. è la sperimentazione attiva dei contenuti appresi durante
DettagliC e n t r o d i u r n o i n t e g r a t o
C e n t r o d i u r n o i n t e g r a t o c a r t a d e i s e r v i z i centro diurno integrato Il CDI è dedicato a persone anziane con vario grado di non autosufficienza che, pur continuando a vivere
DettagliL'assistenza integrativa e protesica nei soggetti in età geriatrica non autosufficienti
REGIONE PIEMONTE ASL NO SEDE LEGALE: VIA DEI MILLE 2-28100 NOVARA P.IVA 01522670031 L'assistenza integrativa e protesica nei soggetti in età geriatrica non autosufficienti dott. Lorenzo Brusa Novara 17
DettagliCERTIFICAZIONE MEDICA DI MALATTIA PROFESSIONALE
Mod. 5 SS CERTIFICAZIONE MEDICA DI MALATTIA PROFESSIONALE PRIMO CONTINUATIVO DEFINITIVO RIAMMISSIONE IN TEMPORANEA Cognome Nome Sesso MF Nato a (Comune) Residente a (Comune) CAP Nazionalità Codice ISTAT
DettagliLoreto, lì. Al Presidente della Fondazione Opere Laiche Lauretane e Casa Hermes Via S.Francesco, Loreto (AN) SOTTOSCRITT NAT A IL
Loreto, lì RICHIESTA OSPITALITA DI Al Presidente della Fondazione Opere Laiche Lauretane e Casa Hermes Via S.Francesco, 52 60025 Loreto (AN) L SOTTOSCRITT NAT A IL E RESIDENTE A VIA N. IN QUALITA DI TEL.
DettagliAMBITO TERRITORIALE SOCIALE DI GALLIPOLI
AMBITO TERRITORIALE SOCIALE DI GALLIPOLI COMUNI DI: GALLIPOLI ALEZIO ALLISTE MELISSANO RACALE - SANNICOLA TAVIANO - TUGLIE AVVISO PUBBLICO PER L AMMISSIONE AL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE
DettagliDOMANDA DI ASSEGNAZIONE DEL VOUCHER PER INTERVENTI VOLTI A SVILUPPARE L AUTONOMIA FINALIZZATA ALL INCLUSIONE SOCIALE DELLE PERSONE DISABILI
DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DEL VOUCHER PER INTERVENTI VOLTI A SVILUPPARE L AUTONOMIA FINALIZZATA ALL INCLUSIONE SOCIALE DELLE PERSONE DISABILI (modulo da compilare in stampatello) DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE
Dettagli