Fondazione Casa di Riposo Città di Abbiategrasso - Onlus Residenza Sanitario Assistenziale Centro Diurno Integrato Servizi Territoriali

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Ugo Giuliani
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1 Fondazione Casa di Riposo Città di Abbiategrasso - Onlus Residenza Sanitario Assistenziale Centro Diurno Integrato Servizi Territoriali DOMANDA DI RICOVERO DATI DELL OSPITE Cognome e Nome: Luogo di nascita: Prov. Data di nascita: / / Sesso Stato civile Cittadinanza Residente a: Prov. Via: C.A.P. Telefono: A.S.L. di appartenenza: Codice Fiscale: Codice Assistito Strada per Cassinetta Abbiategrasso TEL. 02/ FAX 02/ MAIL: info@casadiriposoabbiate.it Codice fiscale: Partita Iva:

Data di nascita: / / Sesso Stato civile Cittadinanza Residente a: Prov. Via: C.A.P. Telefono: A.S.L.

2 Dichiarazione da compilarsi a cura dell anziano Il/la sottoscritto/a nato a il C H I E D E di essere ricoverato presso la Casa di Riposo di Abbiategrasso con sede in strada per Cassinetta 25 D I C H I A R A a norma dell art. 87 della legge regionale 07/01/1976 n. 1 di voler entrare in casa di riposo per libera scelta Firma dell anziano* *NOTA: Qualora l anziano risultasse incapace di firmare, la medesima incapacità deve risultare dal documento di identità che dovrà essere allegato alla presente domanda.

3 Dichiarazione da compilarsi a cura del familiare/volontario che presenta la domanda Il sottoscritto che in data odierna presenta domanda di ricovero D I C H IA R A di essere a conoscenza dei seguenti fatti: 1. Le modalità di accesso alla RSA sono stabilite dal regolamento interno. 2. In caso di pagamento a carico privato, un famigliare dovrà firmare (il giorno dell ingresso dell anziano in casa di riposo) l impegnativa di pagamento della retta presso gli uffici amministrativi e lasciare un deposito cauzionale pari ad un mese di retta. 3. In caso di pagamento a carico comunale i famigliari o volontari dovranno presentare, il giorno dell ingresso in casa di riposo, regolare impegnativa rilasciata dal comune di appartenenza. 4. Il firmatario dell impegnativa di pagamento si obbliga a versare mensilmente in via anticipata l importo della retta in vigore. Firma RETTE GIORNALIERE IN VIGORE DAL 1 GENNAIO 2015 Ospiti provenienti dal comune di Abbiategrasso 59,50 Ospiti provenienti da altri comuni 62,50 Ospiti Nucleo Protetto provenienti dal comune di Abbiategrasso 64,50 Ospiti Nucleo Protetto provenienti da altri comuni 67,50

In caso di pagamento a carico privato, un famigliare dovrà firmare (il giorno dell ingresso dell anziano in casa di riposo) l impegnativa di pagamento della retta presso gli uffici amministrativi e

4 Spazio riservato agli uffici Domanda presentata il / / Numero di protocollo Note: Inserita in lista di attesa al numero progressivo Entra in casa di riposo il / / Viene cancellata dalla lista il / /

5 Scheda informativa da compilarsi a cura del familiare/volontario Cognome e nome dell anziano: Quali sono i famigliari e/o volontari che si occupano dell anziano? Cognome e Nome Grado di parentela Indirizzo e telefono E_mail per comunicazioni L anziano ha altri famigliari? Cognome e Nome Grado di parentela Indirizzo e telefono L anziano attualmente vive solo? Si No, convive con (Cognome, nome e grado di parentela) No, vive in comunità (Specificare quale e l indirizzo) Per quale motivo ritiene necessario il ricovero in casa di riposo?

Cognome e Nome Grado di parentela Indirizzo e telefono E_mail per comunicazioni L anziano ha altri famigliari?

6 Iniziativa della domanda Il soggetto stesso Famigliare o affine Assistente sociale o altri servizi Medico Tutore Altro (specificare) L anziano proviene da: Domicilio Ospedale Casa di riposo Altro (specificare) L anziano si è rivolto ai seguenti servizi: Consultorio geriatrico del comune di Servizi sociali del comune di Assistenza domiciliare integrata (ADI) della ASL di Centro diurno di Centro psico sociale (CPS) di Altro (specificare) L anziano è stato riconosciuto invalido? (se SI allegare copia del certificato di invalidità) No Si al % L anziano è titolare di assegno di accompagnamento? No Si L anziano è titolare di buono socio sanitario? No Si Firma del compilatore

domiciliare integrata (ADI) della ASL di Centro diurno di Centro psico sociale (CPS) di Altro (specificare) L anziano è stato riconosciuto invalido?

7 Relazione informativa da compilarsi a cura del medico curante Cognome e nome dell anziano: Anamnesi patologica remota: Anamnesi patologica prossima: Condizioni generali: Buone Discrete Scadute Cattive P.A.O. Kg. F.C. Alt. Stato di sanguificazione: Adeguato Pletorico Insufficiente Stato di idratazione: Buone Discrete Scadute Cattive Modificazione di peso negli ultimi sei mesi: Altre notizie: Portatore di catetere Piaghe da decubito Uso della carrozzina Fumatore ( n. sigarette/die) Etilismo Ricoveri in reparti psichiatrici (anni: ) Cure presso CPS o neurologi: E esente da malattie infettive e diffusive? Si No Diagnosi: Terapia in atto (indicare posologia)

Stato di sanguificazione: Adeguato Pletorico Insufficiente Stato di idratazione: Buone Discrete Scadute Cattive Modificazione di peso negli ultimi sei mesi: Altre

8 Mobilità/Deambulazione: Normale Con appoggio Impossibile Situazione eretta: Adeguato Con appoggio Impossibile Attività fisica: Normale Modesta Scarsa/Assente Stato psichico: Orientato Lievemente disorient. Completamente disorientato Respirazione: Eupnea Dispnea da sforzo Dispnea a riposo Vista: Normale Compromessa Molto compromessa Udito: Normale Compromessa Molto compromessa Linguaggio: Normale Compromesso Molto compromesso Sonno: Normale Insonnia Agitazione notturna Alimentazione: Autonoma Con aiuto Totalmente dipendente Alzata dal letto: Autonoma Con aiuto Totalmente dipendente Igiene personale: Autonoma Con aiuto Totalmente dipendente Vestizione/abbigliamento: Autonoma Con aiuto Totalmente dipendente Utilizzo servizi igienici: Autonoma Con aiuto Impossibile Incontinenza urinaria: Assente Occasionale Completa Incontinenza fecale: Assente Occasionale Completa Grado di dipendenza complessivo: Autonomo Parzialmente autosuf. Non autosufficiente Data (Timbro e firma del medico)

Completamente disorientato Respirazione: Eupnea Dispnea da sforzo Dispnea a riposo Vista: Normale Compromessa Molto compromessa Udito: Normale Compromessa Molto compromessa Linguaggio: Normale

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