Fondazione Casa di Riposo Città di Abbiategrasso - Onlus Residenza Sanitario Assistenziale Centro Diurno Integrato Servizi Territoriali

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "Fondazione Casa di Riposo Città di Abbiategrasso - Onlus Residenza Sanitario Assistenziale Centro Diurno Integrato Servizi Territoriali"

Transcript

1 Fondazione Casa di Riposo Città di Abbiategrasso - Onlus Residenza Sanitario Assistenziale Centro Diurno Integrato Servizi Territoriali DOMANDA DI RICOVERO DATI DELL OSPITE Cognome e Nome: Luogo di nascita: Prov. Data di nascita: / / Sesso Stato civile Cittadinanza Residente a: Prov. Via: C.A.P. Telefono: A.S.L. di appartenenza: Codice Fiscale: Codice Assistito Strada per Cassinetta Abbiategrasso TEL. 02/ FAX 02/ MAIL: Codice fiscale: Partita Iva:

2 Dichiarazione da compilarsi a cura dell anziano Il/la sottoscritto/a nato a il C H I E D E di essere ricoverato presso la Casa di Riposo di Abbiategrasso con sede in strada per Cassinetta 25 D I C H I A R A a norma dell art. 87 della legge regionale 07/01/1976 n. 1 di voler entrare in casa di riposo per libera scelta Firma dell anziano* *NOTA: Qualora l anziano risultasse incapace di firmare, la medesima incapacità deve risultare dal documento di identità che dovrà essere allegato alla presente domanda.

3 Dichiarazione da compilarsi a cura del familiare/volontario che presenta la domanda Il sottoscritto che in data odierna presenta domanda di ricovero D I C H IA R A di essere a conoscenza dei seguenti fatti: 1. Le modalità di accesso alla RSA sono stabilite dal regolamento interno. 2. In caso di pagamento a carico privato, un famigliare dovrà firmare (il giorno dell ingresso dell anziano in casa di riposo) l impegnativa di pagamento della retta presso gli uffici amministrativi e lasciare un deposito cauzionale pari ad un mese di retta. 3. In caso di pagamento a carico comunale i famigliari o volontari dovranno presentare, il giorno dell ingresso in casa di riposo, regolare impegnativa rilasciata dal comune di appartenenza. 4. Il firmatario dell impegnativa di pagamento si obbliga a versare mensilmente in via anticipata l importo della retta in vigore. Firma RETTE GIORNALIERE IN VIGORE DAL 1 GENNAIO 2015 Ospiti provenienti dal comune di Abbiategrasso 59,50 Ospiti provenienti da altri comuni 62,50 Ospiti Nucleo Protetto provenienti dal comune di Abbiategrasso 64,50 Ospiti Nucleo Protetto provenienti da altri comuni 67,50

4 Spazio riservato agli uffici Domanda presentata il / / Numero di protocollo Note: Inserita in lista di attesa al numero progressivo Entra in casa di riposo il / / Viene cancellata dalla lista il / /

5 Scheda informativa da compilarsi a cura del familiare/volontario Cognome e nome dell anziano: Quali sono i famigliari e/o volontari che si occupano dell anziano? Cognome e Nome Grado di parentela Indirizzo e telefono E_mail per comunicazioni L anziano ha altri famigliari? Cognome e Nome Grado di parentela Indirizzo e telefono L anziano attualmente vive solo? Si No, convive con (Cognome, nome e grado di parentela) No, vive in comunità (Specificare quale e l indirizzo) Per quale motivo ritiene necessario il ricovero in casa di riposo?

6 Iniziativa della domanda Il soggetto stesso Famigliare o affine Assistente sociale o altri servizi Medico Tutore Altro (specificare) L anziano proviene da: Domicilio Ospedale Casa di riposo Altro (specificare) L anziano si è rivolto ai seguenti servizi: Consultorio geriatrico del comune di Servizi sociali del comune di Assistenza domiciliare integrata (ADI) della ASL di Centro diurno di Centro psico sociale (CPS) di Altro (specificare) L anziano è stato riconosciuto invalido? (se SI allegare copia del certificato di invalidità) No Si al % L anziano è titolare di assegno di accompagnamento? No Si L anziano è titolare di buono socio sanitario? No Si Firma del compilatore

7 Relazione informativa da compilarsi a cura del medico curante Cognome e nome dell anziano: Anamnesi patologica remota: Anamnesi patologica prossima: Condizioni generali: Buone Discrete Scadute Cattive P.A.O. Kg. F.C. Alt. Stato di sanguificazione: Adeguato Pletorico Insufficiente Stato di idratazione: Buone Discrete Scadute Cattive Modificazione di peso negli ultimi sei mesi: Altre notizie: Portatore di catetere Piaghe da decubito Uso della carrozzina Fumatore ( n. sigarette/die) Etilismo Ricoveri in reparti psichiatrici (anni: ) Cure presso CPS o neurologi: E esente da malattie infettive e diffusive? Si No Diagnosi: Terapia in atto (indicare posologia)

8 Mobilità/Deambulazione: Normale Con appoggio Impossibile Situazione eretta: Adeguato Con appoggio Impossibile Attività fisica: Normale Modesta Scarsa/Assente Stato psichico: Orientato Lievemente disorient. Completamente disorientato Respirazione: Eupnea Dispnea da sforzo Dispnea a riposo Vista: Normale Compromessa Molto compromessa Udito: Normale Compromessa Molto compromessa Linguaggio: Normale Compromesso Molto compromesso Sonno: Normale Insonnia Agitazione notturna Alimentazione: Autonoma Con aiuto Totalmente dipendente Alzata dal letto: Autonoma Con aiuto Totalmente dipendente Igiene personale: Autonoma Con aiuto Totalmente dipendente Vestizione/abbigliamento: Autonoma Con aiuto Totalmente dipendente Utilizzo servizi igienici: Autonoma Con aiuto Impossibile Incontinenza urinaria: Assente Occasionale Completa Incontinenza fecale: Assente Occasionale Completa Grado di dipendenza complessivo: Autonomo Parzialmente autosuf. Non autosufficiente Data (Timbro e firma del medico)

DOMANDA DI AMMISSIONE AL CENTRO DIURNO INTEGRATO

DOMANDA DI AMMISSIONE AL CENTRO DIURNO INTEGRATO Fondazione Casa di Riposo Città di Abbiategrasso - Onlus Residenza Sanitario Assistenziale Centro Diurno Integrato Servizi Territoriali DOMANDA DI AMMISSIONE AL CENTRO DIURNO INTEGRATO DATI DELL OSPITE

Dettagli

RICHIESTA AMMISSIONE NELLA R.S.A. CITTA DI BOLLATE

RICHIESTA AMMISSIONE NELLA R.S.A. CITTA DI BOLLATE MODULO UNICO DI RICHIESTA AMMISSIONE NELLA R.S.A. IO SOTTOSCRITTO/A. TEL. FAX. E-MAIL Recapito telefonico di una persona che possa rispondere in orario d ufficio.... n. cellulare PARENTE (GRADO).. DEL

Dettagli

MODULO CENTRO DIURNO INTEGRATO ALZHEIMER OSPITALITÀ. Il/la sig. Nato/a prov. il. Residente a Prov. cap. Via. ASL di appartenenza cod.

MODULO CENTRO DIURNO INTEGRATO ALZHEIMER OSPITALITÀ. Il/la sig. Nato/a prov. il. Residente a Prov. cap. Via. ASL di appartenenza cod. Pagina 1 / 8 ALZHEIMER DOMANDA DI OSPITALITA Il/la sig. Nato/a prov. il Residente a Prov. cap. Via ASL di appartenenza cod. fiscale Cod. tessera sanitaria Coniugato vedovo Con/di n. figli: maschi femmine

Dettagli

MODULO DI RICHIESTA PER L ACCESSO AI SERVIZI (A)

MODULO DI RICHIESTA PER L ACCESSO AI SERVIZI (A) Mod.RSA/Res. AMBITO TERRITORIALE VALLE SERIANA SERVIZIO ANZIANI MODULO DI RICHIESTA PER L ACCESSO AI SERVIZI (A) COMUNE DI Il/la sottoscritto/a.... nat_ a.... prov... il /../.. residente a. Prov.. c.a.p...in

Dettagli

n. 120 posti letto suddivisi in 6 nuclei da 20 ospiti. Ogni nucleo è composto da: 6 cam. Singole 5 cam. doppie ed 1 cam. quadrupla

n. 120 posti letto suddivisi in 6 nuclei da 20 ospiti. Ogni nucleo è composto da: 6 cam. Singole 5 cam. doppie ed 1 cam. quadrupla R. S. A. S A N G I U S E P P E (RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE) Via delle Ande n. 11 20151 Milano (MI) Tel. 02/33400809 02/38008727 Fax 02/33404144 E-mail : rsa.sangiuseppe@hsr.it S C H E D A I N F

Dettagli

PROPOSTA RICOVERO CURE PALLIATIVE HOSPICE UNITA' OPERATIVE CURE PALLIATIVE HOSPICE TEL 06/900.17.236-267 FAX: 06/900.17.314 06/905.905.

PROPOSTA RICOVERO CURE PALLIATIVE HOSPICE UNITA' OPERATIVE CURE PALLIATIVE HOSPICE TEL 06/900.17.236-267 FAX: 06/900.17.314 06/905.905. Pagina 1 di 5 UNITA' OPERATIVE CURE PALLIATIVE TEL 06/900.17.236-267 FAX: 06/900.17.314 06/905.905.5 RICOVERO ASSISTENZA DOMICILIARE DATI ANAGRAFICI DEL PAZIENTE Cognome Nome M F Nato il / / a età Residente

Dettagli

DOCUMENTAZIONE DA CONSEGNARE AL FAMILIARE: 1. INFORMATIVA FUGA E CADUTE 2. COPIA CONTRATTO 3. Carta dei servizi

DOCUMENTAZIONE DA CONSEGNARE AL FAMILIARE: 1. INFORMATIVA FUGA E CADUTE 2. COPIA CONTRATTO 3. Carta dei servizi CASA DI RIPOSO E CENTRO DIURNO GUIZZO MARSEILLE Via Santa Croce, 2 31040 Selva del Montello (TV) tel. 0423/620106 fax 0423/620825 DOCUMENTAZIONE NECESSARIA PER L INGRESSO AL CENTRO DIURNO GUIZZO MARSEILLE

Dettagli

SCHEDA PRE-INGRESSO NUOVO OSPITE

SCHEDA PRE-INGRESSO NUOVO OSPITE STRUTTURA Mod 10/2ab Rev.1 Pag. 1 di 4 SCHEDA PRE-INGRESSO NUOVO OSPITE SIG./RA SESSO M F NATO/A A IL RESIDENTE A PROV. VIA N. DOMICILIO (se diverso dalla residenza) STATO CIVILE PRESENZA DI RAPPRESENTANTE

Dettagli

COMUNE di BAGNOLO IN PIANO

COMUNE di BAGNOLO IN PIANO COMUNE di BAGNOLO IN PIANO DOMANDA SERVIZI SOCIALI E ASSISTENZIALI UTENTE: IO SOTTOSCRITTO NATO A IL RESIDENTE A VIA N TEL IN QUALITA CHIEDO L ATTIVAZIONE DELL U.V.G. AI SENSI DELL ART.17 DELLA L.R.5/94

Dettagli

COMUNE DI SASSARI Cod. Fisc. 00239740905

COMUNE DI SASSARI Cod. Fisc. 00239740905 COMUNE DI SASSARI Cod. Fisc. 00239740905 SETTORE POLITICHE SOCIALI E PARI OPPORTUNITA SERVIZIO CASA SERENA Prot. Il/la sottoscritto/a... nato/a a... (prov...) il... C.F...., Stato Civile... domiciliato/a

Dettagli

SCHEDA SANITARIA (redatta da MMG)

SCHEDA SANITARIA (redatta da MMG) Cognome me Nata/o a prov. il Residente a prov. c.a.p. via n. Anamnesi patologica remota Anamnesi patologica prossima Barthel Index [A] [B] [C] [A] dipende [B] con aiuto o saltuariamente [C] indipendente

Dettagli

DOMANDA D INGRESSO NEI MINI ALLOGGI

DOMANDA D INGRESSO NEI MINI ALLOGGI DOMANDA D INGRESSO NEI MINI ALLOGGI Il/La sottoscritto/a nato/a provincia il residente in Cap. C.F. Via Tel. Titolare di pensione: N. categoria Importo mensile N. categoria Importo mensile inoltra la presente

Dettagli

Soggiorno Residenziale per anziani Monticelli Pavese (PV) CARTA DEI SERVIZI

Soggiorno Residenziale per anziani Monticelli Pavese (PV) CARTA DEI SERVIZI Soggiorno Residenziale per anziani Monticelli Pavese (PV) CARTA DEI SERVIZI Soggiorno residenziale per anziani Tale servizio è autorizzato come struttura a cielo residenziale ex dee. Min. solidarietà sociale

Dettagli

Urgenza dell ammissione: urgente. Tipo di alloggio: stanza singola stanza doppia

Urgenza dell ammissione: urgente. Tipo di alloggio: stanza singola stanza doppia Casa di Riposo Ojöp Frëinademetz A.P.S.P. Str. Pinis 50, 39030 San Martino in Badia Tel. 0474/524700 Fax 0474/523050 info@ciasadepalsa.it ciasadepalsa@pec.rolmail.net Part. Iva 00554690214 Cod. Fisc. 81005490214

Dettagli

OGGETTO: DOMANDA PER ASSEGNAZIONE ALLOGGIO PRESSO STRUTTURA ASSISTITA. Cognome. Nome. residente a CHIEDE

OGGETTO: DOMANDA PER ASSEGNAZIONE ALLOGGIO PRESSO STRUTTURA ASSISTITA. Cognome. Nome. residente a CHIEDE Spett.le Amministrazione del Centro Servizi Socio Sanitari e Residenziali Malé Via 4 Novembre, 4/A 38027 MALE (TN) OGGETTO: DOMANDA PER ASSEGNAZIONE ALLOGGIO PRESSO STRUTTURA ASSISTITA Il/la sottoscritto/a

Dettagli

LE RESIDENZE STRUTTURE PER LA TERZA ETA' Scheda di inserimento CERTIFICAZIONE DEL MEDICO CURANTE. Informazioni anagrafiche

LE RESIDENZE STRUTTURE PER LA TERZA ETA' Scheda di inserimento CERTIFICAZIONE DEL MEDICO CURANTE. Informazioni anagrafiche LE RESIDENZE STRUTTURE PER LA TERZA ETA' Scheda di inserimento CERTIFICAZIONE DEL MEDICO CURANTE Informazioni anagrafiche me Cognome Nato a il / / Residente a via/piazza n Anamnesi patologica remota oltre

Dettagli

RICHIESTA DI RICOVERO

RICHIESTA DI RICOVERO RICHIESTA DI RICOVERO Alla Direzione Sanitaria DATI ANAGRAFICI DA COMPILARSI A CURA DEL RICHIEDENTE Si richiede l inserimento c/o la struttura Hospice San Pietro con sede a Castiglione d/stiviere, via

Dettagli

Al Direttore Amministrativo Università degli Studi di Siena SEDE

Al Direttore Amministrativo Università degli Studi di Siena SEDE Domanda di ammissione ai permessi art. 33 L. 104/92 (per: - dipendenti portatori di handicap - genitori di portatore di handicap grave con età superiore a 18 anni - coniuge parenti/affini entro il 2 grado

Dettagli

Al Direttore Generale Università di Siena SEDE

Al Direttore Generale Università di Siena SEDE Ufficio gestione risorse umane, relazioni sindacali e procedimenti disciplinari Domanda di ammissione ai permessi art. 33 L. 104/92 (per: - dipendenti portatori di handicap - genitori di figlio portatore

Dettagli

SCHEDA MEDICA INFORMATIVA

SCHEDA MEDICA INFORMATIVA IdL 8 Edizione n 07 del 01/01/2009 Pagina 1 di 7 REDAZIONE RQ APPROVAZIONE DG Dott.ssa Gavioli Roberta Dott.ssa Cavalieri Luisa Idl 8 Edizione n 07 del 01/01/2009 Pag.2 di 6 SCHEDA MEDICA INFORMATIVA (

Dettagli

ALLEGATO A - DOMANDA DI ASSEGNAZIONE BUONO SOCIALE CAREGIVER FAMILIARE FAMILIARI CHE ASSISTONO

ALLEGATO A - DOMANDA DI ASSEGNAZIONE BUONO SOCIALE CAREGIVER FAMILIARE FAMILIARI CHE ASSISTONO ALLEGATO A - DOMANDA DI ASSEGNAZIONE BUONO SOCIALE CAREGIVER FAMILIARE FAMILIARI CHE ASSISTONO 1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA In relazione a quanto disposto dall art. 47 D.P.R. n 445

Dettagli

COMUNE DI CLUSONE SERVIZIO HOME AUTISMO

COMUNE DI CLUSONE SERVIZIO HOME AUTISMO D O M A N D A D I A M M I S S I O N E Cognome Nome Luogo di nascita ( ) Data di nascita / / Stato civile Cod. Fiscale Luogo di residenza ( ) Cittadinanza Tessera sanitaria Telefono Via N. Nominativo, indirizzo,

Dettagli

SCHEDA DI INSERIMENTO

SCHEDA DI INSERIMENTO Dipartimento Sviluppo e Sussidiarietà A.S.S.I. Servizio Controllo del stema Socio-sanitario U.O. Accreditamento, Qualità e Appropriatezza del Servizi SCHEDA DI INSERIMENTO CERTIFICAZIONE DEL MEDICO CURANTE

Dettagli

La domanda di ammissione viene inoltrata per la seguente persona (richiedente)

La domanda di ammissione viene inoltrata per la seguente persona (richiedente) Domanda di ammissione nella residenza per anziani Fondazione Casa di Riposo Lorenzerhof APSP Indirizzo via Ausserdorfer 3_- 39011 Lana Telefono segreteria: 0473/567567 responsabile tecnico assistenziale:

Dettagli

COMUITA MONTANA MONT EMILIUS DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

COMUITA MONTANA MONT EMILIUS DOMANDA DI PARTECIPAZIONE COMUITA MONTANA MONT EMILIUS SOGGIORNI MARINI INVERNALI ANNO 2015 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER GLI ANZIANI RESIDENTI NEI COMUNI DI: BRISSOGNE CHARVENSOD FENIS GRESSAN JOVENCAN NUS POLLEIN QUART SAINT-MARCEL

Dettagli

COMUNE DI BAGNOLO IN PIANO. Provincia di Reggio Emilia REGOLAMENTO PER IL FUNZIONAMENTO DEL CENTRO DIURNO

COMUNE DI BAGNOLO IN PIANO. Provincia di Reggio Emilia REGOLAMENTO PER IL FUNZIONAMENTO DEL CENTRO DIURNO COMUNE DI BAGNOLO IN PIANO Provincia di Reggio Emilia REGOLAMENTO PER IL FUNZIONAMENTO DEL CENTRO DIURNO Approvato con Delibera di Consiglio Comunale n. 11 del 22.03.2006 Pubblicato dal 11.04.2006 al 26.04.2006

Dettagli

BUONO VOUCHER SOCIO-ASSISTENZIALE

BUONO VOUCHER SOCIO-ASSISTENZIALE UFFICIO DI PIANO AMBITO TERRITORIALE DISTRETTO 7 Ente Capofila: Comune di Rozzano AL COMUNE DI. SERVIZIO SOCIALE DOMANDA DI ASSEGNAZIONE BUONO VOUCHER SOCIO-ASSISTENZIALE RICHIEDENTE (beneficiario o parente)

Dettagli

DOMANDA DI INGRESSO PRESSO LA RESIDENZA SANITARIA PER ANZIANI PER. Luogo di nascita data

DOMANDA DI INGRESSO PRESSO LA RESIDENZA SANITARIA PER ANZIANI PER. Luogo di nascita data DOMANDA DI INGRESSO PRESSO LA RESIDENZA SANITARIA PER ANZIANI PER Cognome e nome Luogo di nascita data Residente in Via/P.zza Tel. Codice fiscale Tessera sanitaria (cod.assistito) Carta d identità scadenza

Dettagli

MODELLO A : per persone maggiorenni ( + di 18 anni)

MODELLO A : per persone maggiorenni ( + di 18 anni) MODELLO A : per persone maggiorenni ( + di 18 anni) ISTRUZIONI PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI ACCERTAMENTO/AGGRAVAMENTO DI - INVALIDITÁ CIVILE (comprende anche l indennità di accompagnamento) -

Dettagli

C I T T A ' d i L O C R I 8 9 0 4 4 P r o v i n c i a d i R e g g i o C a l a b r i a

C I T T A ' d i L O C R I 8 9 0 4 4 P r o v i n c i a d i R e g g i o C a l a b r i a C I T T A ' d i L O C R I 8 9 0 4 4 P r o v i n c i a d i R e g g i o C a l a b r i a SERVIZI SOCIALI SPORT TEMPO LIBERO POLITICHE GIOVANILI Telefono 0964/391442 - Fax 0964/391405 e mail: locriserv.soc@alice.it

Dettagli

REGIONE MARCHE GIUNTA REGIONALE

REGIONE MARCHE GIUNTA REGIONALE 1 ALLEGATO C Comune di ASUR AREA VASTA Unità Multidisciplinare per l età DICHIARAZIONE DI IMPEGNO PER L ASSISTENZA DOMICILIARE INDIRETTA AL DISABILE IN SITUAZIONE DI PARTICOLARE GRAVITA Io sottoscritto

Dettagli

b) Altri redditi (immobiliari, mobiliari, rendite vitalizie, etc.) 4) di avere svolto, prima del pensionamento, la seguente attività:

b) Altri redditi (immobiliari, mobiliari, rendite vitalizie, etc.) 4) di avere svolto, prima del pensionamento, la seguente attività: CAPITALE Dipartimento Promozione dei Servizi Sociali e della Salute U.O. Terza Età e Case di Riposo Viale Manzoni, 16 00185 ROMA Ufficio Ammissioni Case di Riposo Capitoline tel. 06/67105219 lì Il/La sottoscritto/a

Dettagli

BUONO SOCIALE Dei Comuni dell Ambito n 5

BUONO SOCIALE Dei Comuni dell Ambito n 5 BUONO SOCIALE Dei Comuni dell Ambito n 5 CRITERI PER L EROGAZIONE Finalità dell intervento L erogazione del Buono Sociale da parte dei Comuni del Distretto n. 5 si configura come servizio consolidato per

Dettagli

chiede l'ammissione nella reidenza per anziani.

chiede l'ammissione nella reidenza per anziani. Domanda di amissione nella residenza per anziani (prego mettere una croca) Casa di riposo Ortisei Via stazione 3-39046 Ortisei/Val Gardena Tel.: 0471 796 519 e-mail: casadiriposo.ortisei@ccsaltosciliar.it

Dettagli

CENTRO GERIATRICO GIOVANNI XXIII Istituzione Pubblica di Assistenza e Beneficenza I.P.A.B.

CENTRO GERIATRICO GIOVANNI XXIII Istituzione Pubblica di Assistenza e Beneficenza I.P.A.B. CENTRO GERIATRICO GIOVANNI XXIII Istituzione Pubblica di Assistenza e Beneficenza I.P.A.B. RICHIESTA DI AMMISSIONE IN STRUTTURA RESIDENZIALE PER ANZIANI DOMANDA ed AUTOCERTIFICAZIONE ( Artt. 46 e 47 del

Dettagli

Allegato D All Ambito Territoriale C9 per il tramite del Comune di Alla c. a. del Responsabile dei Servizi Sociali SEDE OGGETTO: Richiesta partecipazione alla selezione per l assegnazione di borsa lavoro.

Dettagli

Allegato 1a DIMISSIONE PROTETTA E CONTINUITÀ DELLE CURE PER MINORI CON BISOGNI ASSISTENZIALI COMPLESSI IL COORDINATORE DI PERCORSO OSPEDALIERO RICEVE LA SEGNALAZIONE DALL'U.O. DI DEGENZA IL COORDINATORE

Dettagli

REGOLAMENTO PER LA FORMAZIONE DELLA LISTA D ATTESA E GLI INGRESSI

REGOLAMENTO PER LA FORMAZIONE DELLA LISTA D ATTESA E GLI INGRESSI REGOLAMENTO PER LA FORMAZIONE DELLA LISTA D ATTESA E GLI INGRESSI LISTA D ATTESA Per L INGRESSO ORDINARIO nelle strutture residenziali della Fondazione Casa di Riposo di Asola O.N.L.U.S., Residenza Sanitaria

Dettagli

CONTRATTO DI ASSISTENZA SOCIO SANITARIA ASSISTENZIALE FRA

CONTRATTO DI ASSISTENZA SOCIO SANITARIA ASSISTENZIALE FRA CONTRATTO DI ASSISTENZA SOCIO SANITARIA ASSISTENZIALE FRA la Fondazione Pasotti Cottinelli Onlus, ente gestore della Rsa Pasotti Cottinelli (di seguito per brevità denominata Fondazione) con sede in Brescia

Dettagli

Sig/Sig.ra... Nato/a a.. il.. Abitante a. Via........... Altri problemi clinici ventilazione polmonare assistita coma o stato neuro vegetativo

Sig/Sig.ra... Nato/a a.. il.. Abitante a. Via........... Altri problemi clinici ventilazione polmonare assistita coma o stato neuro vegetativo Data:1/11/2004 Pag. 1 di 7 Sig/Sig.ra... Nato/a a.. il.. Abitante a. Via.. Anamnesi patologia remota Anamnesi patologia prossima Altri problemi clinici nessuno ventilazione polmonare assistita tracheostomia

Dettagli

COMUNE DI PONTE IN VALTELLINA Provincia di Sondrio Via Roma 12-0342 482222-0342 482196

COMUNE DI PONTE IN VALTELLINA Provincia di Sondrio Via Roma 12-0342 482222-0342 482196 COMUNE DI PONTE IN VALTELLINA Provincia di Sondrio Via Roma 12-0342 482222-0342 482196 RICHIESTA SERVIZIO ASSISTENZA DOMICILIARE Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente a in Via N. Telefon 0342/ Cellulare

Dettagli

Modulo per domanda di ingresso al Centro Diurno Simona Dell Oro degli Istituti Riuniti Airoldi e Muzzi Onlus

Modulo per domanda di ingresso al Centro Diurno Simona Dell Oro degli Istituti Riuniti Airoldi e Muzzi Onlus Modulo per domanda di ingresso al Centro Diurno Simona Dell Oro degli Istituti Riuniti Airoldi e Muzzi Onlus 1.6 ente morale con personalità giuridica di diritto privato fondato nel 1594 Sezione 1. Dati

Dettagli

SCHEDA SANITARIA (compilazione a cura del medico di famiglia o di reparto ospedaliero) NOME E COGNOME DELL'INTERESSATO:

SCHEDA SANITARIA (compilazione a cura del medico di famiglia o di reparto ospedaliero) NOME E COGNOME DELL'INTERESSATO: All. B SCHEDA SANITARIA (compilazione a cura del medico di famiglia o di reparto ospedaliero) NOME E COGNOME DELL'INTERESSATO: ANAMNESI: TIPO DI INVALIDITA' PERCECENTUALE di INVALIDITA': % INDENNITA' DI

Dettagli

ALLEGATO A RICHIESTA ACCESSO AI SERVIZI SOCIALI E SOCIOSANITARI EROGATI DALLA SDS

ALLEGATO A RICHIESTA ACCESSO AI SERVIZI SOCIALI E SOCIOSANITARI EROGATI DALLA SDS ALLEGATO A RICHIESTA ACCESSO AI SERVIZI SOCIALI E SOCIOSANITARI EROGATI DALLA SDS Protocollo: n Data Alla Via Togliatti, 29/45 50032 Borgo San Lorenzo Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione (Art.

Dettagli

Regolamento per l Assistenza domiciliare per portatori di handicap residenti nei Comuni del Distretto Socio- sanitario della ASL RMG2

Regolamento per l Assistenza domiciliare per portatori di handicap residenti nei Comuni del Distretto Socio- sanitario della ASL RMG2 Regolamento per l Assistenza domiciliare per portatori di handicap residenti nei Comuni del Distretto Socio- sanitario della ASL RMG2 Premessa Il presente Regolamento disciplina i principi e le modalità

Dettagli

DOMANDA DI RICONOSCIMENTO DELLA PERDITA DI AUTOSUFFICIENZA PER I DIPENDENTI ISCRITTI AL FASIF (LONG TERM CARE)

DOMANDA DI RICONOSCIMENTO DELLA PERDITA DI AUTOSUFFICIENZA PER I DIPENDENTI ISCRITTI AL FASIF (LONG TERM CARE) DOMANDA DI RICONOSCIMENTO DELLA PERDITA DI AUTOSUFFICIENZA PER I DIPENDENTI ISCRITTI AL FASIF (LONG TERM CARE) da inviare a mezzo lettera raccomandata con ricevuta di ritorno a FASIF Casella Postale 107

Dettagli

VIALE MATTEOTTI, 30-50038 SCARPERIA (FI) - TEL. 055 846050 FAX

VIALE MATTEOTTI, 30-50038 SCARPERIA (FI) - TEL. 055 846050 FAX MINISTERO DELL ISTRUZIONE, DELL UNIVERSITÀ E DELLA RICERCA UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER LA TOSCANA ISTITUTO COMPRENSIVO SCARPERIA-SAN PIERO A SIEVE SCUOLA DELL'INFANZIA - PRIMARIA E SECONDARIA DI 1^

Dettagli

CONTRATTO D INGRESSO IN R.S.A DGR 3540/2012

CONTRATTO D INGRESSO IN R.S.A DGR 3540/2012 CONTRATTO D INGRESSO IN R.S.A DGR 3540/2012 OGG: Presa in carico utente RSA Vista la richiesta relativa all inserimento del Sig./Sig. ra nato/ a il residente a in via n. CAP C.F. tessera sanitaria TRA

Dettagli

Casa di Riposo "C. ed E. Prandoni" O.N.L.U.S. DOMANDA DI AMMISSIONE.

Casa di Riposo C. ed E. Prandoni O.N.L.U.S. DOMANDA DI AMMISSIONE. 22020 TOR (CO) VIA PLINIO, 12 TEL.031 419333 419066 - FAX 031 417080 www.casaprandoni.it casaprandoni@casaprandoni.it C.F / P.IVA: 00706880135 DOMANDA DI AMMISONE La/Il sottoscritta/o........ (nome e cognome)

Dettagli

Domanda di ammissione nella Residenza per Anziani

Domanda di ammissione nella Residenza per Anziani Timbro di entrata Domanda di ammissione nella Residenza per Anziani Per motivi di semplicità questo documento è tenuto in mascolino. Si avverte espressamente che nella Fondazione Sarentino donne e maschi

Dettagli

Corso di Formazione per Operatore Socio-Sanitario Complesso Integrato Columbus - Anno 2014

Corso di Formazione per Operatore Socio-Sanitario Complesso Integrato Columbus - Anno 2014 Corso di Formazione per Operatore Socio-Sanitario Complesso Integrato Columbus - Anno 2014 Lezione 8 Interventi socio assistenziali nell anziano Docenti: Claudia Onofri Ivana Palumbieri L invecchiamento

Dettagli

Richiesta di inserimento presso le strutture diurne e residenziali socio-sanitarie e socio assistenziali della Fondazione Renato Piatti onlus

Richiesta di inserimento presso le strutture diurne e residenziali socio-sanitarie e socio assistenziali della Fondazione Renato Piatti onlus Richiesta di inserimento presso le strutture diurne e residenziali socio-sanitarie e socio assistenziali della Fondazione Renato Piatti onlus Data Alla Fondazione Renato Piatti - onlus Via Cairoli, 13

Dettagli

CARTA DI QUALITA DEI SERVIZI

CARTA DI QUALITA DEI SERVIZI CARTA DI QUALITA DEI SERVIZI CASA RESIDENZA / CASA PROTETTA PER ANZIANI CITTA DI SALSOMAGGIORE Città di Salsomaggiore INDICE Premessa (pag. 3) Descrizione del servizio (pag. 4) Prestazioni offerte (pag.

Dettagli

Comune di Bardolino Provincia di Verona

Comune di Bardolino Provincia di Verona Comune di Bardolino Provincia di Verona REGOLAMENTO DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE Approvato con Deliberazione di Consiglio Comunale n.22 del 17/04/2003 1 ART. 1 FINALITA Il Servizio di Assistenza

Dettagli

INCHIESTA SOCIO-AMBIENTALE ANZIANI

INCHIESTA SOCIO-AMBIENTALE ANZIANI INCHIESTA SOCIOAMBIENTALE ANZIANI CODICE UTENTE Data di rilevamento Cognome Nome Residente Via/p.zza Data di nascita Luogo Grado di Istruzione: Analfabeta Elementari Medie Superiori Laurea Cod. Fiscale

Dettagli

DATI ANAGRAFICI (del compilante genitore o tutore): Cognome e Nome. Codice Fiscale. Data nascita Sesso. Comune nascita Prov. Comune residenza CAP

DATI ANAGRAFICI (del compilante genitore o tutore): Cognome e Nome. Codice Fiscale. Data nascita Sesso. Comune nascita Prov. Comune residenza CAP ACCERTAMENTO DEGLI STATI DI INVALIDITÀ CIVILE ED HANDICAP, DELLE CONDIZIONI VISIVE, DEL SORDOMUTISMO E DELLA DISABILITA PER MINORE DI 18 ANNI O INTERDETTO Alla ASL della provincia di Como - Commissione

Dettagli

Richiesta d iscrizione di accrediti per compiti assistenziali

Richiesta d iscrizione di accrediti per compiti assistenziali Richiesta d iscrizione di accrediti per compiti assistenziali 1. Dati personali del/della richiedente 1.1 Cognome 1.2 Tutti i nomi 1.3 Data di nascita 1.4 Numero d'assicurato 1.5 Sesso 1.6 Indirizzo Via,

Dettagli

AVVISO PUBBLICO PER INTERVENTI DI ASSISTENZA DOMICILIARE IN FAVORE DI ANZIANI E DIVERSAMENTE ABILI

AVVISO PUBBLICO PER INTERVENTI DI ASSISTENZA DOMICILIARE IN FAVORE DI ANZIANI E DIVERSAMENTE ABILI AVVISO PUBBLICO PER INTERVENTI DI ASSISTENZA DOMICILIARE IN FAVORE DI ANZIANI E DIVERSAMENTE ABILI In attuazione del Piano Sociale di Zona 2014-2016; IL DIRETTORE DEL CONSORZIO Del Decreto di approvazione

Dettagli

DOMANDA DI AMMISSIONE NELLA RESIDENZA PER ANZIANI APSP CENTRO PER ANZIANI FIÈ ALLO SCILIAR

DOMANDA DI AMMISSIONE NELLA RESIDENZA PER ANZIANI APSP CENTRO PER ANZIANI FIÈ ALLO SCILIAR DOMANDA DI AMMISSIONE NELLA RESIDENZA PER ANZIANI APSP CENTRO PER ANZIANI FIÈ ALLO SCILIAR Indirizzo: Via Kartatscher n 2 39050 Fiè allo Sciliar Telefono: 0471/725033 Indirizzo e-mail: altersheim@gemeinde.voels.bz.it

Dettagli

AVVISO PUBBLICO PER INTERVENTI DI ASSISTENZA DOMICILIARE ANZIANI

AVVISO PUBBLICO PER INTERVENTI DI ASSISTENZA DOMICILIARE ANZIANI AVVISO PUBBLICO PER INTERVENTI DI ASSISTENZA DOMICILIARE ANZIANI IL CAPO DELL AREA AMMINISTRATIVA DEL COMUNE DI MUSSOMELI CAPOFILA DEL DISTRETTO SOCIO SANITARIO In attuazione del Piano di Azione e Coesione

Dettagli

All Ufficio di Piano Ambito Territoriale Sociale di Nardò. tramite il Segretariato Sociale- PUA del Comune di

All Ufficio di Piano Ambito Territoriale Sociale di Nardò. tramite il Segretariato Sociale- PUA del Comune di DOMANDA PER L AMMISSIONE AL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE E/O AL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA IN FAVORE DI PERSONA ANZIANA NON AUTOSUFFICIENTE E PERSONE CON DISABILITA E LORO FAMIGLIE

Dettagli

Fondazione Opera Pia Causa e Asili Infantili di S.Francesco d Albaro e della Foce

Fondazione Opera Pia Causa e Asili Infantili di S.Francesco d Albaro e della Foce Fondazione Opera Pia Causa e Asili Infantili di S.Francesco d Albaro e della Foce Via all Opera Pia, 9 canc. - 16145 GENOVA Tel. 010 3198905 Fax 010 3629890 e-mail: residenza@operapiacausa.it info@operapiacausa.it

Dettagli

PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALE DIALISI DOMICILIARE (P.A.I.D.D.) PROPOSTA di supporto al trattamento dialitico domiciliare

PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALE DIALISI DOMICILIARE (P.A.I.D.D.) PROPOSTA di supporto al trattamento dialitico domiciliare Allegato C) Al Direttore del Distretto di dell Azienda Sanitaria Locale PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALE DIALISI DOMICILIARE (P.A.I.D.D.) PROPOSTA di supporto al trattamento dialitico domiciliare Cognome

Dettagli

Il / La sottoscritto / a. Nato / a il..a.. Residente a.. Indirizzo tel.. /. CHIEDE. Per il / la Sig. / Sig.ra..

Il / La sottoscritto / a. Nato / a il..a.. Residente a.. Indirizzo tel.. /. CHIEDE. Per il / la Sig. / Sig.ra.. Amministrazione Del Comune di Robecco S/N Il / La sottoscritto / a Nato / a il a Indirizzo..tel. / CHIEDE Per sé ( ) oppure Per il / la Sig. / Sig.ra.. Nato / a il..a.. Indirizzo tel.. /. L INTERVENTO

Dettagli

ISTANZA PER USUFRUIRE DEI BENEFICI PER ASSISTENZA AI FAMILIARI IN SITUAZIONE DI GRAVITà

ISTANZA PER USUFRUIRE DEI BENEFICI PER ASSISTENZA AI FAMILIARI IN SITUAZIONE DI GRAVITà ISTANZA PER USUFRUIRE DEI BENEFICI PER ASSISTENZA AI FAMILIARI IN SITUAZIONE DI GRAVITà Bologna Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) Codice fiscale telefono indirizzo mail in servizio presso questa Istituzione

Dettagli

DISTRETTO SOCIO SANITARIO D3 COMUNE DI RAVANUSA (Provincia di Agrigento) Assistenza domiciliare anziani e disabili

DISTRETTO SOCIO SANITARIO D3 COMUNE DI RAVANUSA (Provincia di Agrigento) Assistenza domiciliare anziani e disabili DISTRETTO SOCIO SANITARIO D3 COMUNE DI RAVANUSA (Provincia di Agrigento) ASSESSORATO ALLE POLITICHE SOCIALI E ALLA PERSONA Uffici Servizi Sociali Si avvisa la cittadinanza che sarà avviato il Progetto

Dettagli

MODULO RICHIESTA BUONO MENSILE. Richiesta di buono mensile per le seguenti patologie:

MODULO RICHIESTA BUONO MENSILE. Richiesta di buono mensile per le seguenti patologie: MODULO RICHIESTA BUONO MENSILE (ai sensi delle DGR 740 del 27/09/201 e della Circolare Regionale n. 1 del 15.01.2014) Spett.le ASL di Brescia D.G.D. n. Richiesta di buono mensile per le seguenti patologie:

Dettagli

C e n t r o d i u r n o i n t e g r a t o

C e n t r o d i u r n o i n t e g r a t o C e n t r o d i u r n o i n t e g r a t o c a r t a d e i s e r v i z i centro diurno integrato Il CDI è dedicato a persone anziane con vario grado di non autosufficienza che, pur continuando a vivere

Dettagli

COMUNE DI CAMPOGALLIANO Provincia di Modena C.F. e P.I. 00308030360 Piazza Vittorio Emanuele II, 1 C.A.P. 41011 Tel. 059/899411 - Fax 059/899430

COMUNE DI CAMPOGALLIANO Provincia di Modena C.F. e P.I. 00308030360 Piazza Vittorio Emanuele II, 1 C.A.P. 41011 Tel. 059/899411 - Fax 059/899430 COMUNE DI CAMPOGALLIA Provincia di Modena C.F. e P.I. 00308030360 Piazza Vittorio Emanuele II, 1 C.A.P. 41011 Tel. 059/899411 - Fax 059/899430 DOMANDA DI INSERIMENTO AL CENTRO DIUR ASSISTENZIALE Prot.

Dettagli

Genera Soc. Coop. Soc. Onlus. Centro Diurno Integrato SDB REGOLAMENTO INTERNO

Genera Soc. Coop. Soc. Onlus. Centro Diurno Integrato SDB REGOLAMENTO INTERNO REGOLAMENTO INTERNO Centro Diurno Integrato SDB Edizione Novembre 2015 1 Premessa Il di Via Bicetti de Buttinoni 15 a Milano è una struttura sociosanitaria semiresidenziale che accoglie persone affette

Dettagli

DOMANDA DI PERMESSI PER ASSISTENZA AD UN FAMILIARE DISABILE (LEGGE104/1992 ART.33 COMMA 3)

DOMANDA DI PERMESSI PER ASSISTENZA AD UN FAMILIARE DISABILE (LEGGE104/1992 ART.33 COMMA 3) Allegato n. 1 Istituto Nazionale Previdenza Sociale Alla Direzione centrale risorse umane Area normativa e contenzioso del lavoro DOMANDA DI PERMESSI PER ASSISTENZA AD UN FAMILIARE DISABILE (LEGGE104/1992

Dettagli

DOMANDA PER LA CONCESSIONE DEL BUONO SOCIALE PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI ANNO 2010

DOMANDA PER LA CONCESSIONE DEL BUONO SOCIALE PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI ANNO 2010 DOMANDA PER LA CONCESSIONE DEL BUONO SOCIALE PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI ANNO 2010 Al Comune di.l. sottoscritt... nat. il. a. Codice fiscale.. residente in.. via/piazza.. n... telefono relazione di

Dettagli

AVVISO PUBBLICO DI EROGAZIONE TITOLI SOCIALI A FAVORE DI PERSONE CON DISABILITA` GRAVE O ANZIANE NON AUTOSUFFICIENTI

AVVISO PUBBLICO DI EROGAZIONE TITOLI SOCIALI A FAVORE DI PERSONE CON DISABILITA` GRAVE O ANZIANE NON AUTOSUFFICIENTI U f f i c i o d i P i a n o Varese, lì 4 marzo 2015 Prot. n. 16082 AVVISO PUBBLICO DI EROGAZIONE TITOLI SOCIALI A FAVORE DI PERSONE CON DISABILITA` GRAVE O ANZIANE NON AUTOSUFFICIENTI DISTRETTO VARESE

Dettagli

AMBITO TERRITORIALE SOCIALE DI GALLIPOLI

AMBITO TERRITORIALE SOCIALE DI GALLIPOLI AMBITO TERRITORIALE SOCIALE DI GALLIPOLI COMUNI DI: GALLIPOLI ALEZIO ALLISTE MELISSANO RACALE - SANNICOLA TAVIANO - TUGLIE AVVISO PUBBLICO PER L AMMISSIONE AL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE

Dettagli

FONDAZIONE CASA DI RIPOSO INFERMERIA FILISETTI O.N.L.U.S. ENTE DEPUBBLICIZZATO ISCR. TRIBUNALE DI BERGAMO NR. 583

FONDAZIONE CASA DI RIPOSO INFERMERIA FILISETTI O.N.L.U.S. ENTE DEPUBBLICIZZATO ISCR. TRIBUNALE DI BERGAMO NR. 583 Dati dell interessato: DOMANDA DI INGRESSO IN R.S.A. Cognome. Nome... Sesso F M Stato civile. Data di nascita Luogo di nascita... Residenza in via n. Comune. Prov... C.A.P....... Recapito telefonico....

Dettagli

FONDO NON AUTOSUFFICIENZA DGR 740/2013 AVVISO PUBBLICO PER IL FINANZIAMENTO DI PROGETTI A SOSTEGNO DI DISABILI GRAVI E ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI

FONDO NON AUTOSUFFICIENZA DGR 740/2013 AVVISO PUBBLICO PER IL FINANZIAMENTO DI PROGETTI A SOSTEGNO DI DISABILI GRAVI E ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI FONDO NON AUTOSUFFICIENZA DGR 740/2013 AVVISO PUBBLICO PER IL FINANZIAMENTO DI PROGETTI A SOSTEGNO DI DISABILI GRAVI E ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI PREMESSA Vista la quota del Fondo Nazionale per le Non

Dettagli

n. protocollo. Ente erogatore n. di libretto categoria Importo mensile

n. protocollo. Ente erogatore n. di libretto categoria Importo mensile 1 n. protocollo. COMUNE DI ROMA Dipartimento V U.O. Terza età - Case di Riposo Viale Manzoni, 16 00185 ROMA Ufficio Ammissioni Case di Riposo Comunali tel. 06/67105219 lì Il sottoscritto nato a prov. di

Dettagli

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E/O DI ATTO DI NOTORIETA (ai sensi del DPR n. 445/2000 artt. 46 e 47) Il/la sottoscritto/a.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E/O DI ATTO DI NOTORIETA (ai sensi del DPR n. 445/2000 artt. 46 e 47) Il/la sottoscritto/a. All. n. 2.1 ZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E/O DI ATTO DI NOTORIETA Il/la sottoscritto/a nato/a ail di essere nato/a il di essere residente nel Comune di in via n. di essere domiciliato nel Comune

Dettagli

INFORMATIVA AI CITTADINI

INFORMATIVA AI CITTADINI INFORMATIVA AI CITTADINI per le persone fragili Regione Lombardia ha definito modalità e strumenti di intervento, in particolare a favore di: - persone in condizione di dipendenza vitale - persone portatrici

Dettagli

Documentazione per la richiesta di ricovero nella Residenza Sanitaria Assistenziale

Documentazione per la richiesta di ricovero nella Residenza Sanitaria Assistenziale FONDAZIONE GIOVANNI CARLO ROTA ONLUS Almenno San Salvatore (BG) Documentazione per la richiesta di ricovero nella Residenza Sanitaria Assistenziale per pazienti totalmente non autosufficienti sig./sig.ra

Dettagli

DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DEL VOUCHER PER INTERVENTI VOLTI A SVILUPPARE L AUTONOMIA FINALIZZATA ALL INCLUSIONE SOCIALE DELLE PERSONE DISABILI

DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DEL VOUCHER PER INTERVENTI VOLTI A SVILUPPARE L AUTONOMIA FINALIZZATA ALL INCLUSIONE SOCIALE DELLE PERSONE DISABILI DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DEL VOUCHER PER INTERVENTI VOLTI A SVILUPPARE L AUTONOMIA FINALIZZATA ALL INCLUSIONE SOCIALE DELLE PERSONE DISABILI (modulo da compilare in stampatello) DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE

Dettagli

DOMANDA PERMESSI ART. 33 LEGGE 104/92. COGNOME... NOME... data nascita... RESIDENZA... Via... tel... QUALIFICA... Sede di servizio... tel...

DOMANDA PERMESSI ART. 33 LEGGE 104/92. COGNOME... NOME... data nascita... RESIDENZA... Via... tel... QUALIFICA... Sede di servizio... tel... M I N I S T E R O D E L L I S T R U Z I O N E D E L L U N I V E R S I T A E D E L L A R I C E R C A Ufficio Scolastico Regionale per la Puglia SCUOLA DELL INFANZIA E PRIMARIA DI STATO 2 CIRCOLO N. FO RNEL

Dettagli

l sottoscritto/a... (cognome e nome di chi presenta la domanda) nato a.. il residente nel comune di...

l sottoscritto/a... (cognome e nome di chi presenta la domanda) nato a.. il residente nel comune di... SLA Alla ASL della Provincia di Mantova Dipartimento ASSI - Servizio Fragilità Sociali (da consegnarsi presso lo sportello unico socio-sanitario del distretto di residenza) OGGETTO: Richiesta contributo

Dettagli

Paolo Albè. Gorla Servizi S.r.l. (socio unico) Domanda d Ammissione

Paolo Albè. Gorla Servizi S.r.l. (socio unico) Domanda d Ammissione Mod CDI 03 Revisione 3 Emissione Luglio 2011 Gorla Servizi S.r.l. (socio unico) Via Toti n. 5 21050 Gorla Maggiore (Va) Capitale Sociale 75.000,00 interamente versato Reg. Imp. di Varese, C.F. e P. I.V.A.

Dettagli

Parte I - Dati del richiedente in qualità di: Padre Madre Tutore Affidatario

Parte I - Dati del richiedente in qualità di: Padre Madre Tutore Affidatario (SEZIONE DA STACCARE E UTILIZZARE COME MODELLO PER LA DOMANDA) N. PROGRESSIVO DATA Da compilare a cura della scuola che riceve la domanda N. PROTOCOLLO DATA Da compilare a cura del Municipio ALL ENTE SPECIALE

Dettagli

PROTOCOLLO D INTESA PER L INSERIMENTO DEI PAZIENTI PSICHIATRICI NELLE RSA e NEI CDI

PROTOCOLLO D INTESA PER L INSERIMENTO DEI PAZIENTI PSICHIATRICI NELLE RSA e NEI CDI PROTOCOLLO D INTESA PER L INSERIMENTO DEI PAZIENTI PSICHIATRICI NELLE RSA e NEI CDI Indice : 1. Scopo del protocollo 2. Invio 3. Verifiche 2.1 tipologia dell utenza 2.2 procedura segnalazione 2.3 procedura

Dettagli

ALLEGATO B DESCRIZIONE DEL PROGETTO DI VITA INDIPENDENTE. Cognome/Nome. e residente in Via/P.zza n Tel. Cell Codice Fiscale:

ALLEGATO B DESCRIZIONE DEL PROGETTO DI VITA INDIPENDENTE. Cognome/Nome. e residente in Via/P.zza n Tel. Cell Codice Fiscale: Il sottoscritto CITTA DI POTENZA Unità di Direzione Servizi Sociali ALLEGATO B DESCRIZIONE DEL PROGETTO DI VITA INDIPENDENTE Cognome/Nome nato/a il a Prov. e residente in Via/P.zza n CAP Tel. Cell Codice

Dettagli

Gruppo 1 I SERVIZI PER LA NON AUTOSUFFICIENZA TRA NUOVE DINAMICHE SOCIALI E SOSTENIBILITA ECONOMICA

Gruppo 1 I SERVIZI PER LA NON AUTOSUFFICIENZA TRA NUOVE DINAMICHE SOCIALI E SOSTENIBILITA ECONOMICA Gruppo 1 I SERVIZI PER LA NON AUTOSUFFICIENZA TRA NUOVE DINAMICHE SOCIALI E SOSTENIBILITA ECONOMICA Il contesto demografico, epidemiologico e sociale Gli anziani a Cesena Aumento del 35% della popolazione

Dettagli

CENTRI DIURNI E RESIDENZE

CENTRI DIURNI E RESIDENZE 78 CENTRI DIURNI E RESIDENZE Centri diurni per disabili 8 Si tratta di un accoglienza diurna, con adeguata assistenza, per giovani adulti disabili che trascorrono la giornata in struttura, svolgendo attività

Dettagli

PIANO DI INTERVENTI FINALIZZATO AL RITORNO IN FAMIGLIA DI PERSONE PARZIALMENTE O TOTALMENTE NON AUTOSUFFICIENTI"

PIANO DI INTERVENTI FINALIZZATO AL RITORNO IN FAMIGLIA DI PERSONE PARZIALMENTE O TOTALMENTE NON AUTOSUFFICIENTI PIANO DI INTERVENTI FINALIZZATO AL RITORNO IN FAMIGLIA DI PERSONE PARZIALMENTE O TOTALMENTE NON AUTOSUFFICIENTI" AVVISO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DI AIUTI ECONOMICI E/O SERVIZI DOMICILIARI DA PARTE DI

Dettagli

MISERICORDIA DI MASSA MACINAIA E S.GIUSTO. CENTRO POLIFUNZIONALE Carlo Marianetti DELLA MISERICORDIA DI MASSA MACINAIA E SAN GIUSTO DI COMPITO

MISERICORDIA DI MASSA MACINAIA E S.GIUSTO. CENTRO POLIFUNZIONALE Carlo Marianetti DELLA MISERICORDIA DI MASSA MACINAIA E SAN GIUSTO DI COMPITO CENTRO POLIFUNZIONALE Carlo Marianetti DELLA MISERICORDIA DI MASSA MACINAIA E SAN GIUSTO DI COMPITO Art. 1 DEFINIZIONE REGOLAMENTO CENTRO DIURNO PER ANZIANI Il Centro Diurno (C.D.) è una struttura semiresidenziale

Dettagli

Repubblica Italiana DICHIARAZIONE TESTIMONIALE SCRITTA art. 257 bis del codice di procedura civile

Repubblica Italiana DICHIARAZIONE TESTIMONIALE SCRITTA art. 257 bis del codice di procedura civile ALLEGATO A Repubblica Italiana DICHIARAZIONE TESTIMONIALE SCRITTA art. 257 bis del codice di procedura civile Procedimento civile n. Ufficio Giudiziario Parti in causa: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) ordinanza

Dettagli

DOMANDA PERMESSI ART. 33 LEGGE 104/92

DOMANDA PERMESSI ART. 33 LEGGE 104/92 DOMANDA PERMESSI ART. 33 LEGGE 104/92 DATI RELATIVI AL RICHIEDENTE COGNOME NOME data nascita RESIDENZA Via Tel. QUALIFICA Sede di servizio Tel. Tempo pieno part-time % MODALITA DI FRUIZIONE: 3 GIORNI 18

Dettagli

(modulo da compilare in stampatello) Il/la sottoscritto/a. Nato/a..Prov. il... Residente a Sesto San Giovanni Indirizzo.n. Telefono Cellulare.

(modulo da compilare in stampatello) Il/la sottoscritto/a. Nato/a..Prov. il... Residente a Sesto San Giovanni Indirizzo.n. Telefono Cellulare. DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DEL VOUCHER PER INTERVENTI VOLTI A MIGLIORARE LA QUALITA' DELLA VITA DELLE FAMIGLIE E DELLE PERSONE ANZIANE CON LIMITAZIONE DELL'AUTONOMIA (modulo da compilare in stampatello) DATI

Dettagli

Casa di riposo San Genesio Atesino Provincia Autonoma di Bolzano - Alto Adige. A l t e r s h e i m J e n e s i e n Autonome Provinz Bozen - Südtirol

Casa di riposo San Genesio Atesino Provincia Autonoma di Bolzano - Alto Adige. A l t e r s h e i m J e n e s i e n Autonome Provinz Bozen - Südtirol A l t e r s h e i m J e n e s i e n Autonome Provinz Bozen - Südtirol Casa di riposo San Genesio Atesino Provincia Autonoma di Bolzano - Alto Adige Steuern./Cod. Fisc. 80009000219 Tel. 0471/354124 - Fax

Dettagli

UFFICIO DI PIANO DELL AMBITO TERRITORIALE DI TIRANO

UFFICIO DI PIANO DELL AMBITO TERRITORIALE DI TIRANO Approvato con Deliberazione di Giunta Esecutiva n 22. del 4 marzo 2014 UFFICIO DI PIANO DELL AMBITO TERRITORIALE DI TIRANO NORME VOUCHER-SAD PER POTENZIAMENTO PRESTAZIONI SOCIO ASSISTENZIALI DOMICILIARI

Dettagli

COMPILAZIONE RICHIESTE DI TAXI SANITARIO

COMPILAZIONE RICHIESTE DI TAXI SANITARIO 2012 SOC Centrale Operativa 118 SUEM Rovigo TERRITORIO COMPILAZIONE RICHIESTE DI TAXI SANITARIO Tutorial per la corretta compilazione delle nuove richieste di trasporto con taxi ambulanza RICHIESTA DI

Dettagli

REGOLAMENTO DI GESTIONE DEL CENTRO DIURNO ASSISTENZIALE NATURA E GESTIONE DEL SERVIZIO ART. 1

REGOLAMENTO DI GESTIONE DEL CENTRO DIURNO ASSISTENZIALE NATURA E GESTIONE DEL SERVIZIO ART. 1 REGOLAMENTO DI GESTIONE DEL CENTRO DIURNO ASSISTENZIALE NATURA E GESTIONE DEL SERVIZIO ART. 1 Il Centro Diurno Assistenziale è una Struttura semiresidenziale socio assistenziale e sanitaria che assiste,

Dettagli

SEGNALAZIONE/PROPOSTA RICOVERO HOSPICE

SEGNALAZIONE/PROPOSTA RICOVERO HOSPICE Modulo 01/HS Tel/fax 0825530341/342 Protocollo di presa d atto n. del a cura del Personale Hospice Proposta di ricovero in Hospice del Medico di Medicina Generale Medico Ospedaliero Dr/Dr.ssa Telefono

Dettagli

Formulario per la presentazione delle proposte. TITOLO del TIRCINIO MUOVERSI PER CRESCERE: SPERIMENTARSI INFERMIERE NELLA RSA DI SPIAZZO II^ EDIZIONE

Formulario per la presentazione delle proposte. TITOLO del TIRCINIO MUOVERSI PER CRESCERE: SPERIMENTARSI INFERMIERE NELLA RSA DI SPIAZZO II^ EDIZIONE Provincia Autonoma di Trento Programma quadro per l integrazione e lo sviluppo delle sperimentazioni in materia di tirocini formativi inseriti in processi di mobilità geografica Formulario per la presentazione

Dettagli