Spett. Direzione CENTRO POLIFUNZIONALE BENEDETTO ACQUARONE Area Residenziale Anziani Via S.Pio x n 26-CHIAVARI- GE Tel Chiavari,...

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1 Spett. Direzione CENTRO POLIFUNZIONALE BENEDETTO ACQUARONE Area Residenziale Anziani Via S.Pio x n 26-CHIAVARI- GE Tel Chiavari,... INTERESSATO: PRESENTATO DA: Sig nato/a... il... residente a via... domicilio attuale.. tel.... scolarità Il/la sottoscritto/a nato/a.... il residente a.... via..... tel In qualità di.. (figlio/a-altro) professionalità.. numero s.s.n.... codice fiscale... medico di base. tel..... specialista... tel. amministratore di sostegno / tutore... tel..... Recapiti in caso di necessità: cognome nome parentela tel venga accolto da codesto spett. Centro per i seguenti motivi (breve descrizione):

2 RICHIESTA DI ACCESSO: Ricovero di sollievo temporaneo! da.. a..... Ricovero definitivo! DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA PRESENTE: Fotocopia tessera sanitaria Fotocopia documento di riconoscimento Fotocopia codice fiscale Fotocopia eventuale valutazione geriatria e/o neurologica Fotocopia di verbale invalidità civile Il sottoscritto prende altresì atto: Gli effetti da portare con sé sono quelli indispensabili La Direzione non risponde del denaro o degli oggetti preziosi che l ospite abbia con sé al momento dell ingresso ed in seguito. L accettazione definitiva verrà effettuata dopo un periodo di prova. Anche dopo l accettazione definitiva, se la Direzione reputerà non più possibile o opportuna la permanenza dell ospite al Centro, l ospite o la persona responsabile provvederà ad una più opportuna sistemazione. La somministrazione dei farmaci da parte del personale del Centro avviene solo ed esclusivamente sulla base di ricetta medica aggiornata e della fornitura dei farmaci corrispondenti. FIRMA DEL RICHIEDENTE..

3 AREA ANZIANI BENEDETTO ACQUARONE CONVIVENZA: Vive solo! ASPETTI RELAZIONALI Parte del giorno! Tutta la notte! Vive con! Coniuge/convivente! Con altre persone anziane! Con figli, altre persone giovani! RAPPORTI CON PARENTI NON CONVIVENTI: Quotidiani! Settimanali! Saltuari! Nulli! RAPPORTI CON AMICI: Quotidiani! Settimanali! Saltuari! Nulli! RAPPORTI CON VICINI: Quotidiani! Settimanali! Saltuari! Nulli! FREQUENTA ABITUALMENTE LUOGHI PUBBLICI: No! Associazioni, club! Bar! Parrocchia! Altro! ESCE DI CASA: Ogni giorno! Ogni settimana! Saltuariamente! Mai! COLTIVA INTERESSI si! no! quali... DIMOSTREREBBE INTERESSI si! no! quali.. PREFERENZE ALIMENTARI:... VINO CAFFE.. PROTESI: inferiore! superiore!

4 AREA ANZIANI BENEDETTO ACQUARONE ASPETTI SOCIALI (da compilare all inserimento in Struttura) DISTURBI DEL SONNO! meno di 1 volta alla settimana! 1 volta alla settimana! Più di 1 volta/settimana ma non tutti i giorni! Sempre presente GRAVITA! molto disturbante! disturbante! non disturbante ABITAZIONE! senza barriere architettoniche! con barriere architettoniche! interne! esterne SITUAZIONE ECONOMICA! totalmente indipendente! dipendente da parenti o altre persone! dipendente dall Ente pubblico PERIODICITA ASSISTENZA! nessuna (familiari/badanti)! 1-2 giorni settimana! 3-4 giorni settimana! 5-6 giorni settimana! 7 TEMPI DI ASSISTENZA N ore al giorno N ore al giorno

5 SINTESI MEDICA PER INSERIMENTO COMUNITARIO COGNOME E NOME Anamnesi Diagnosi Attuale Peso Kg Terapia Attuale Orario Somministrazione n.b. specificare la terapia nelle 24 ore e l orario della somministrazione Terapia all occorrenza insonnia: stipsi: cefalea: febbre: dolore (osteoarticolare; dentario; etc.) altro: Presenza di allergie: SI NO - Farmaci: - Pollini: - Alimenti: - Altre sostanze: Si certifica l idoneità del soggetto a partecipare a: Attività motoria in palestra (mobilizzazione articolare prevalentemente da seduti) Si certifica inoltre l idoneità all inserimento comunitario per assenza al momento attuale di malattie contagiose. Firma Medico (Dott. ) Recapiti telef. Data,

6 AREA ANZIANI BENEDETTO ACQUARONE Nome e cognome Data di nascita A.G.E.D. COERENZA O 2 coerente O 1 parz. salt. incoerente O 0 incoerente ORIENTAMENTO O 2 ben orientato O 1 parz. salt. disorientato O 0 disorientati temporo spaz INSERIMENTO SOCIALE O 2 nessun problema O 1 difficoltà(mantiene i rapporti ma con freq. contrasti) O 0 gravi problemi (non riesce a mantenere rapporti) VISTA O 2 vede bene (anche con lenti) O 1 funzione parz. conservata O 0 non vedente UDITO O 2 sente bene (anche con protesi) O 1 funzione parz. conservata O 0 non udente PAROLA O 2 parla e comprende normalmente O 1 difficoltà nell espressione verbale O 0 turbe gravi dell espressione e della comprensione verbale IGIENE SUPERIORE IGIENE INFERIORE ABBIGLIAMENTO SUPERIORE camicia, maglia ecc. ABBIGLIAMENTO CENTRALE mutande ecc. ABBIGLIAMENTO INFERIORE pantaloni, calze ecc. TIPO DI ALIMENTAZIONE O 2 normale (per os) O 1 liquida o semiliquida (per os) O 0 artificiale (sondino, TPN, ecc.) AIUTO NELL ALIMENTAZIONE O 2 nessun aiuto O 1 adattamento al pasto (tagliare, spalmare, ecc.) O 0 aiuto tot. sorveglianza continua CONTINENZA URINARIA O 2 continente O 1. Incontinente saltuario O 0 incontinente frequente CONTINENZA FECALE O 2 continente O 1. Incontinente saltuario O 0 incontinente frequente MOBILIZZAZIONE DA LETTO O 2 si alza senza aiuto o non si alza O 1 deve essere aiutato O 0 deve essere alzato passivamente MOBILITA INTERNA O 2 si muove senza limiti nell Istituto O 1 si muove solo in camera O 0 non si alza dal letto AIUTO NELLA DEAMBULAZIONE O 2 nessun aiuto O 1 aiuto meccanico (bastone, girello, carrozzella se autonoma O 0 aiuto umano (anche per spingere la carrozzella) IGIENE POSTO LETTO O 1 necessita aiuto O 0 nessuna collaborazione dell ospite

7 SCHEDA DI VALUTAZIONE AGEDPLUS F Sig./Sig.ra Sezione E (Parte medica) CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) Per ogni apparato seguire un punteggio secondo i seguenti codici: 0 nessuna compromissione 1 la patologia non interferisce con le normali attività, il trattamento farmacologico non è strettamente necessario, la prognosi è eccellente 2 la patologia interferisce con le normali attività, il trattamento farmacologico è necessario, la prognosi è buona 3 la patologia è disabilitante, il trattamento farmacologico è necessario e urgente, la prognosi può non essere buona 4 la prognosi quod vitam è riservata, i risultati degli interventi terapeutici incerti 1 Cuore Ipertensione (organi bersaglio valutati singolarmente) Apparato vascolare (incluso vasi, linfatici, sangue, midollo, milza) Apparato respiratorio (patologia sottolaringea) Patologia occhio, orecchio, naso, gola, laringe Apparato digerente superiore (esofago, stomaco, duodeno, vie biliari, pancreas) Apparato digerente inferiore (tenue, colon, ernie) Fegato (patologia parenchimale) Rene (solo il rene) Tratto genito-urinario Apparato muscolo scheletrico e cute Sistema nervoso centrale e periferico (escluso patologia psichiatrica) Sistema endocrino-metabolico (incluso sepsi e stati tossici) Patologie psichiatrico-comportamentale (include demenza) INDICE DI COMORBILITA Segna il numero di categoriecon punteggio >=a 2 (prime 13 categorie) Categorie con punteggio >=3 Segna il numero di categorie con punteggio >=a 2 (prime 13 categorie) (E) PUNTEGGIO Firma Data

8 Scheda notizie riguardanti le condizioni psichiche dell ospite Depressione. Ansia Somatizzazioni (spec.)... sporadiche visive Allucinazioni uditive croniche sporadiche croniche Aggressività auto etero Assenza di sintomi psicopatologici Deficit mnesici sporadici cronici Incoerenza Disorientamento spaziale sporadico Tendenza ad itinerarare ed allontanarsi in mancanza di sorveglianza cronico Normalità per coerenza ed orientamento EVENTUALE SINTESI DIAGNOSTICA NEUROPSICHIATRICA:.. Eventuale terapia neuropsichiatrica in atto:..

9 Villaggio del Ragazzo Centro Benedetto Acquarone Centro Costa Zenoglio Centro Franco Chiarella CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Il sottoscritto/a..... Nato/a a (.. ), il... in qualità di genitore/tutore/figlio di... (doc.di ricon....n rilasciato da ) del Sig./Sig.ra.... nato/a a..il. Dichiara di aver ricevuto l informativa resa ai sensi dell art. 13 D.Lgs 196/2003; dichiara altresì di prestare il proprio consenso al trattamento e alla comunicazione dei dati per le finalità e con le modalità indicate nell informativa stessa. In particolare:... (firma) presta/non presta (cancellare la parte che non interessa) il proprio consenso per le riprese audiovisive e fotografiche che si effettueranno internamente ed esternamente ai Centri del Villaggio del Ragazzo all interno di attività; presta/non presta (cancellare la parte che non interessa) il proprio consenso per la pubblicazione su internet di fotografie e documenti audiovisivi per finalità di comunicazioni. Data, (firma)

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