AGD LECCO ONLUS ASSOCIAZIONE LECCHESE PER L AIUTO AI GIOVANI CON DIABETE ONLUS

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1 AGD LECCO ONLUS ASSOCIAZIONE LECCHESE PER L AIUTO AI GIOVANI CON DIABETE ONLUS SENIOR CAMP 2014 QUESTIONARIO MEDICO INFORMAZIONI GENERALI Dati del partecipante Cognome.. Nome Nato il.. Luogo di nascita Via Cap Città Prov. Tel Cell Numeri di contatto Sig./Sig.ra Tel casa Lavoro Cell Sig./Sig.ra Tel casa Lavoro Cell Altri contatti di emergenza Nome e Cognome Tel Tipo di relazione con il bambino Nome e Cognome Tel Tipo di relazione con il bambino COGNOME E NOME Nato/a a il / / Codice Fiscale Residente a CAP Via, nr. Tessera Sanitaria n 1

2 Numeri telefonici utili durante la permanenza al campo: casa Mamma Papà Altri Diagnosi il / / ultima HbA1C il / / Medico diabetologo Altezza Peso Kg Altre patologie Terapie farmacologiche e/o diabetiche Vaccinazione antitetanica: ultimo richiamo / / ALLERGIE SI NO (Se in presenza di allergie segnalare quali) FARMACI ALIMENTI CAPACITA DI AUTOGESTIONE ESEGUE CONTROLLI GLICEMICI IN AUTONOMIA SI NO ESEGUE PROFILO GLICEMICO GIORNALIERO(almeno 3 controlli SI NO REGISTRA REGOLARMENTE I VALORI GLICEMICI SUL DIARIO SI NO ESEGUE REGOLARMENTE CONTROLLI DELLE URINE SI NO QUANTE VOLTE AL GIORNO QUANDO REGISTRA REGOLARMENTE I VALORI SUL DIARIO SI NO TERAPIA INSULINICA EFFETTUATA CON UTILIZZO DI: SIRINGA PENNA MICROINFUSORE STABILISCE AUTONOMAMENTE LA DOSE DI INSULINA SI NO MISCELA AUTONOMAMENTE LE INSULINE SI NO INIETTAAUTONOMAMENTE LE INSULINE SI NO ZONE UTILIZZATE PER SOMMINISTRARE L INSULINA (evidenziare con crocetta le zone utilizzate) SEDE COLAZIONE PRANZO CENA LANTUS O ANALOGO LENTO ADDOME GLUTEO COSCIA BRACCIA EVENTUALI BOLI EXTRA 2

3 TERAPIA INSULINICA CON USO DI MICROINFUSORE MICROINFUSORE MODELLO MARCA STABILISCE AUTONOMAMENTE DOSAGGI BOLI SI NO SOSTITUISCE AUTONOMAMENTE CIRCUITO E CATETERE DI SOMM. SI NO EQUILIBRIO METABOLICO: IPOGLICEMIE TIP. EVENTO LIEVI: risposta buona all assunzione di cibo MEDIE: necessità di assunzione di zuccheri semplici GRAVI: necessità di somministrazio ne di GLUCAGONE MAI RARAMENTE GIORNAL MENTE SETTIMANAL MENTE MENSIL MENTE NOTTUR NE SINTOMI IPOGLICEMIA RICONOSCE I SINTOMI PREVALENTI DI IPOGLICEMIA SI NO SINTOMI CON CUI SI MANIFESTA L IPOGLICEMIA: IPOGLICEMIE NOTTURNE: FREQUENZA GRAVITA METODO DI CORREZIONE DELLE IPOGLICEMIE TIPOLOGIA TIPOLOGIA CORREZIONE IPOGLICEMIE (specificare alimenti o quantità utilizzate) LIEVI MEDIE GRAVI 3

4 IPERGLICEMIE SINTOMI CORREZIONI SI NO SENSIBILITA INDIVIDUALE ALL INSULINA: (UNA INSULINA ABBASSA LA GLICEMIA DI mg segnalare se viene utilizzato questo metodo TERAPIA INSULINA SOMMINISTRATA CON UTILIZZO DI: (crocetta sul presidio utilizzato) PENNA SI NO SIRINGA SI NO MICROINFUSORE SI NO INSULINE IN USO: RAPIDE HUMULIN SI NO ACTRAPID SI NO ULTRARAPIDE HUMALOG SI NO NOVORAPID SI NO LENTE HUMULIN I SI NO PROTAPHANE SI NO PREMISCELATE NOVOMIX 70/30 50/50 30/70 HUMALOG MIX 25/75 50/50 ANALOGO LENTO LANTUS SI NO LEVIMIR SI NO SCHEMA TERAPEUTICO ATTUALE: PASTI: INSULINA R (in uso) COLAZIONE PRANZO CENA ALTRO ORE.. INSULINA LENTA (in uso) PREMISCELATA (in uso) LANTUS LEVIMIR ORE 4

5 MICROINFUSORE: INSULINA UTILIZZATA PROFILO BASALE: BOLI COLAZIONE PRANZO CENA DIETA: CONTA DEI CARBOIDRATI SI IMPOSTATE: TOTALE INSULINA BASALE UNITA TOT NO I per..g. carboidrati I per..g. carboidrati DOSI INSULINA PRATICATE IL GIORNO PRECEDENTE L INIZIO DEL CAMPO E IL MATTINO DELLA PARTENZA DOMENICA 10/06/2012 ORARIO NOME INSULINA LUNEDI 11/06/2012 ORARIO NOME INSULINA 5

6 Il/La sottoscritto/a Nato/a a il / / Codice Fiscale Residente a CAP Via, nr. DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA Di autorizzare il personale sanitario preposto a praticare tutti gli interventi medici che riterrà necessari per la salute dello stesso, ivi compresi quelli relativi a terapie d urgenza. Da autorizzazione affinché si pratichi gli sport e le varie attività programmate durante il campo, sollevando gli organizzatori da ogni eventuale responsabilità. Solleva da ogni e qualsiasi responsabilità civile tutti gli organizzatori per danni al partecipante, a terzi e/o a cose nel periodo di svolgimento del campo. Autorizza gli organizzatori per l eventuale utilizzo di immagini ed elaborati per le finalità associative. Firma leggibile Partecipante (Se minorenne serve la firma di un genitore) I dati raccolti col presente questionario saranno esclusivamente utilizzati dall Associazione e dal personale medico ed infermieristico responsabili del campo scuola. 6

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