SCHEDA ISCRIZIONE CONCORSO

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1 SCHEDA ISCRIZIONE CONCORSO Concorso e Stage Internazionale di Danza Massa MS Luglio 2009 Nome della scuola, gruppo, coppia o solista che richiede di partecipare al concorso Festival Ballet 2009: Indirizzo Comune Prov Cap Telefono Cellulare Nome dell albergo convenzionato Festival Ballet in cui pernottate: Responsabile/Coreografo. Nome e Cognome Indirizzo Comune Prov Cap Telefono Cellulare N.B. tutti i campi sono obbligatori Quote partecipazione: assolo 50 euro - passo a due 80 euro - gruppo 150 euro + 10 euro ogni ballerino Il Festival Ballet 2009, è organizzato dall Associazione Culturale Simo e Company ASD ENDAS. Pertanto tutti i partecipanti, ad esclusione di coloro che sono già tesserati Endas, corrispondendo le sopra citate quote associative, fanno automaticamente richiesta di ammissione a socio. L iscrizione è comprensiva di copertura assicurativa (polizza cumulativa infortuni Unipol n 2132/100/77/ ). Il/la sottoscritto solista, o responsabile del gruppo Sig./Sig.ra dichiara di conoscere ed accettare lo statuto sociale dell a.s.d. Simo e Co. e dell Endas nazionale, nonché di aver preso visione ed accettate le relative polizze stipulate dall Endas nazionale con Unipol assicurazioni. FIRMA

2 SOLISTI E COPPIE Categoria DANZA Sezione Nome/ Cognome Cell Indirizzo Cap Comune Prov. Telefono Data di nascita / / Luogo di nascita Nome/ Cognome Cell Indirizzo Cap Comune Prov. Telefono Data di nascita / / Luogo di nascita Scheda del brano presentato Titolo del brano musicale Autore Coreografia di Titolo Coreografia _ Durata coreografia Minuti Secondi Descrizione costume (modello / colore) SOLO PER SOLISTI E COPPIE MAGGIORENNI, altrimenti v. pag. 5 Io sottoscritto dichiaro di essere in sana e robusta costituzione come da certificati medici in mio possesso. Autorizzo l organizzazione all acquisizione e diffusione della mia immagine per la comunicazione, la promozione e la divulgazione della manifestazione. Dichiaro inoltre che la coreografia è libera da vincoli Siae. Ho preso visione del regolamento e firmo per accettazione. Ho preso visione e sottoscrivo l informativa sul trattamento dei dati personali.

3 Firma Firma partner GRUPPI Categoria DANZA Sezione N partecipanti Scheda del brano presentato Titolo del brano musicale Autore Coreografia di Titolo Coreografia _ Durata coreografia Minuti Secondi Descrizione costume (modello / colore) ELENCO DEI PARTECIPANTI AL CONCORSO: 1. Nome/ Cognome Cell Indirizzo Cap Comune Prov. _ Telefono 2. Nome/ Cognome Cell Indirizzo Cap Comune Prov. _ Telefono 3. Nome/ Cognome Cell Indirizzo Cap Comune Prov. _ Telefono 4. Nome/ Cognome Cell Indirizzo Cap Comune Prov. _ Telefono

4 5. Nome/ Cognome Cell Indirizzo Cap Comune Prov. _ Telefono 6. Nome/ Cognome Cell Indirizzo Cap Comune Prov. _ Telefono 7. Nome/ Cognome Cell Indirizzo Cap Comune Prov. _ Telefono 8. Nome/ Cognome Cell Indirizzo Cap Comune Prov. _ Telefono 9. Nome/ Cognome Cell Indirizzo Cap Comune Prov. _ Telefono 10. Nome/ Cognome Cell Indirizzo Cap Comune Prov. _ Telefono 11. Nome/ Cognome Cell Indirizzo Cap Comune Prov. _ Telefono 12. Nome/ Cognome Cell Indirizzo Cap Comune Prov. _ Telefono

5 13. Nome/ Cognome Cell Indirizzo Cap Comune Prov. _ Telefono 14. Nome/ Cognome Cell Indirizzo Cap Comune Prov. _ Telefono Io sottoscritto Responsabile/Coreografo dichiaro che tutti i partecipanti sono di sana e robusta costituzione come da certificati medici in mio possesso. Tutti gli allievi minorenni hanno avuto l autorizzazione dei genitori per partecipare al Concorso FESTIVAL BALLET MASSA 2009; allego il permesso scritto e firmato dai genitori. Io sottoscritto, gli allievi ed i tutori dei minori, autorizziamo l organizzazione all acquisizione e diffusione della propria immagine per la comunicazione, la promozione e la divulgazione della manifestazione. Dichiaro inoltre che la coreografia è libera da vincoli Siae. Ho preso visione del regolamento e firmo per accettazione. Ho preso visione e sottoscrivo l informativa sul trattamento dei dati personali. Il sottoscritto dichiara di conoscere ed accettare lo statuto sociale dell a.s.d. Simo e Co. e dell Endas nazionale, nonché di aver preso visione ed accettate le relative polizze stipulate dall Endas nazionale con Unipol assicurazioni. Luogo Data

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