FAC - SIMILE SCHEDA DI ISCRIZIONE (da compilare in stampatello) AUTORI DELLE OPERE NOME E COGNOME... TEL/FAX... CELL

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1 FAC - SIMILE SCHEDA DI ISCRIZIONE (da compilare in stampatello) AUTORI DELLE OPERE 1) Autore/i NOME E COGNOME... Residente in.. Prov. di..via... CAP... TEL/FAX... CELL ) Soggetti Collettivi autori e/o presentatori (Organizzazioni di volontariato, Associazioni, Altri soggetti del terzo settore) DENOMINAZIONE..... Con sede in VIA... CITTA'...Prov. di... CAP... TEL/FAX... CELL NOME E COGNOME DEL LEGALE RAPPRESENTANTE.. ALLEGATI: - - CD-ROM contenente: - - presentazione dell associazione; presentazione dell opera (max 500 battute); due immagini rappresentative dell opera (risoluzione 300 dpi); logo dell associazione (risoluzione 300 dpi); eventuali altri dati (biografia artistica dell autore/i; etc.).

2 SEZIONE VIDEO FAC-SIMILE SCHEDA CORTOMETRAGGIO (da compilare in stampatello e firmata dall autore/i) TITOLO... GENERE... ANNO DI PRODUZIONE... FORMATO ORIGINALE SUPPORTI INVIATI... DURATA... REGIA... SCENEGGIATURA... FOTOGRAFIA... MONTAGGIO... AUTORE/I DELLA MUSICA ORIGINALE... Indicare altro materiale allegato: SCENEGGIATURA STORYBOARD BACKSTAGE Dichiaro di conoscere in ogni sua parte il Regolamento e di accettarlo incondizionatamente. Luogo e data: Firma dell autore/i: Denominazione Associazione o altro soggetto collettivo... Il Legale rappresentante.. (nome e cognome) N.B.: da riempire solo per fini statistici: Il Cortometraggio ha già partecipato ad altri Concorsi / Festival? (si/no) A quali (elencare anche gli eventuali premi ottenuti)? Il Corto è già stato trasmesso in TV? (si/no) Elencare le emittenti

3 SEZIONE PIèCE FAC-SIMILE SCHEDA OPERE DI TEATRO E DANZA (da compilare in stampatello e firmata dall autore/i) TITOLO... GENERE... ANNO DI PRODUZIONE... SUPPORTI INVIATI...DURATA DEMO.....DURATA DELL ORIGINALE..... REGIA... SCENEGGIATURA... SCENOGRAFIA... NUMERO ATTORI/ballerini IN SCENA.... INFORMAZIONI TECNICHE.... NOTE DI REGIA... AUTORE/I DELLA MUSICA ORIGINALE... Indicare altro materiale allegato: FOTO DI SCENA TESTO SCENEGGIATURA EVENTUALI ALTRI DATI Dichiaro di conoscere in ogni sua parte il Regolamento e di accettarlo incondizionatamente. Luogo e data: Firma dell autore/i: Denominazione Associazione o altro soggetto collettivo..... Il Legale rappresentante..... (nome e cognome) N.B.: da riempire solo per fini statistici: La pièce ha già partecipato ad altri Concorsi / Festival? (si/no) A quali (elencare anche gli eventuali premi ottenuti)? L opera è già stata rappresentata? (si/no) Elencare i luoghi (teatri, emittenti TV, etc)

4 SEZIONE PIèCE FAC-SIMILE SCHEDA OPERE MUSICALI (da compilare in stampatello e firmata dall autore/i) TITOLO... GENERE... ANNO DI PRODUZIONE... SUPPORTI INVIATI..DURATA..... AUTORE/I DELLA MUSICA ORIGINALE... NUMERO COMPONENTI DEL GRUPPO... STRUMENTI UTILIZZATI... INFORMAZIONI TECNICHE... Indicare altro materiale allegato: PARTITURA MUSICALE FOTO EVENTUALI ALTRI DATI Dichiaro di conoscere in ogni sua parte il Regolamento e di accettarlo incondizionatamente. Luogo e data: Firma dell autore/i: Denominazione Associazione o altro soggetto collettivo... Il Legale rappresentante.. (nome e cognome) N.B.: da riempire solo per fini statistici: Il brano musicale ha già partecipato ad altri Concorsi / Festival? (si/no) A quali (elencare anche gli eventuali premi ottenuti)? L opera è già stata rappresentata? (si/no) Elencare i luoghi (teatri, emittenti TV, etc)

5 SEZIONE ALLESTIMENTI FAC-SIMILE SCHEDA OPERE GRAFICHE, SCULTURA, PITTURA, FOTOGRAFIA (da compilare in stampatello e firmata dall autore/i) TITOLO... GENERE... ANNO DI PRODUZIONE... SUPPORTI INVIATI... DURATA/N IMMAGINI... AUTORE/I DELLA MUSICA ORIGINALE... STRUMENTI e TECNICHE UTILIZZATE... INFORMAZIONI TECNICHE Indicare altro materiale allegato: PROGETTO/BOZZETTI/SCHIZZI PREPARATORI ALTRE FOTO EVENTUALI ALTRI DATI Dichiaro di conoscere in ogni sua parte il Regolamento e di accettarlo incondizionatamente. Luogo e data: Firma dell autore/i: Denominazione Associazione o altro soggetto collettivo... Il Legale rappresentante.. (nome e cognome) N.B.: da riempire solo per fini statistici: L opera ha già partecipato ad altri Concorsi/mostre/Festival? (si/no) A quali (elencare anche gli eventuali premi ottenuti)? L opera è già stata rappresentata? (si/no) Elencare i luoghi (mostre, emittenti TV, etc)

6 FAC - SIMILE DICHIARAZIONE E LIBERATORIE (da compilare in stampatello firmata dall autore/i) A) CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Io sottoscritto/a...nato/a il...residente a... Prov. di via...cap autorizzo A.I.A.R.T. - Delegazione di Pisa al trattamento e alla conservazione dei miei dati personali, ivi compresi quelli sensibili, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003, per le finalità di cui alla presente domanda di partecipazione. Lì, (data) In fede, (firma) Denominazione Associazione o altro soggetto collettivo.. Il Legale rappresentante.(firma)

7 B) LIBERATORIA DIRITTI D USO dell opera Io sottoscritto/a...nato/a... il residente a... Prov. di....via....cap concedo, senza nulla pretendere, la liberatoria ad A.I.A.R.T. - Delegazione di Pisa per l utilizzo, ai sensi di legge e secondo i fini statutari, della mia opera dal titolo... e del materiale inviato, in particolare per le seguenti attività: archiviazione, proiezione e rappresentazione pubblica, messa in onda televisiva nelle trasmissioni collegate al Festival EdD, pubblicazione su siti web e su supporti cartacei (quotidiani, riviste, catalogo), duplicazione senza scopi commerciali, utilizzo in manifestazioni successive per scopi culturali e di promozione del Festival EdD. Dichiaro di essere titolare dei diritti dell opera. Iscrizione SIAE SI n... NO Lì, (data) In fede, (firma) Denominazione Associazione o altro soggetto collettivo.. Il Legale rappresentante.. (firma)

8 C) LIBERATORIA DIRITTI D USO BRANO MUSICALE Io sottoscritto/a... nato/a...il.residente a...prov. di..... via.....cap concedo, senza nulla pretendere, la liberatoria ad A.I.A.R.T. - Delegazione di Pisa per l utilizzo, ai sensi di legge e secondo i fini statutari, del proprio brano musicale originale dal titolo...composto per l opera dal titolo.. dell autore..., in particolare per le seguenti attività: archiviazione, proiezione e rappresentazione pubblica, messa in onda televisiva nelle trasmissioni collegate al Festival, pubblicazione su siti web, duplicazione senza scopi commerciali, utilizzo in manifestazioni successive per scopi culturali e di promozione del Festival EdD. Dichiaro di essere titolare dei diritti delle musiche. Iscrizione SIAE SI n... NO Lì, (data) In fede, (firma) Denominazione Associazione o altro soggetto collettivo. Il Legale rappresentante.. (Firma)