Brittle diabetes in paziente con poliendocrinopatia autoimmune gestita con tecnologia Flash Glucose Monitoring

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1 Brittle diabetes in paziente con poliendocrinopatia autoimmune gestita con tecnologia Flash Glucose Monitoring Marco C. Amato Ricercatore di Endocrinologia presso Dipartimento Biomedico di Medicina Interna e Specialistica (DIBIMIS), Sezione di Endocrinologia e Metabolismo, Università degli Studi di Palermo

2 Presentazione del caso (1) Donna di 41 anni, affetta da diabete mellito di tipo 1 dall età di 28 anni con associata tiroidite cronica autoimmune in fase di ipotiroidismo e celiachia. La paziente sin dall esordio ha presentato una forma di diabete instabile caratterizzata da frequenti episodi ipoglicemici in svariati momenti della giornata e cronico scompenso glicometabolico, non corretti da tutti gli schemi di terapia insulinica utilizzati dall esordio sino al momento dell utilizzo della tecnologia Flash Glucose Monitoring.

3 Presentazione del caso (2) Il termine brittle diabetes o labile diabetes è stato usato in passato per descrivere un raro sottogruppo di diabetici di tipo 1 le cui vite sono sconvolte da una grave instabilità glicemica con ospedalizzazioni ripetute e prolungate a causa di gravi episodi ipoglicemici o episodi di scompenso chetoacidosico (1-3). Nonostante questa terminologia oggi sia in disuso e tale problematica ridimensionata, dopo l avvento degli analoghi dell insulina e l utilizzo della terapia con microinfusori (CSII), il problema della stabilità glicemica nella gestione del diabete di tipo 1 è ancora una questione aperta.

4 Anamnesi e indagini diagnostiche (1) ANAMNESI FAMILIARE: gentilizio positivo per malattie cardiovascolari (nonno materno con IMA), neoplasie (nonno paterno con K cerebrale), patologie tiroidee (madre, sorelle, zie materne), celiachia (figlia di un cugino), psoriasi (zio materno), vitiligine (madre). ANAMNESI FISIOLOGICA: nata a termine di gravidanza da parto cesareo. Peso alla nascita 3,250 kg. Non allattata al seno materno. Menarca all età di 13 anni, seguito da cicli regolari per tutti i caratteri. Nessuna gravidanza. Non fumatrice, nega potus alcolico. Alimentazione regolare priva di glutine. Alvo regolare, diuresi nella norma.

5 Anamnesi e indagini diagnostiche (2) ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA: diabete mellito di tipo 1 insorto nel 2002 in trattamento mediante microinfusore dal Da sempre in mediocre compenso glicometabolico caratterizzato da ipoglicemie severe. Fundus oculi nella norma, microalbuminuria negativa. Tiroidite cronica autoimmune dal 2002 (in atto in trattamento sostitutivo con levotiroxina 125 μg/die). Dal 2010 diagnosi di celiachia. ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA: giunge alla nostra osservazione a causa di frequenti episodi ipoglicemici verificatisi in vari momenti, alcuni dei quali asintomatici senza segni di attivazione adrenergica.

6 Diagnosi Sindrome poliendocrina autoimmune di tipo 3 caratterizzata da diabete mellito di tipo 1, tiroidite cronica e celiachia. La paziente è normopeso (BMI 24,2 kg/m 2 ) e conduce un alimentazione priva di glutine ma con un regolare rapporto carboidrati, proteine e lipidi. La causa della cronica instabilità glicemica, mai corretta con tutti gli schemi di terapia multiniettiva praticati fino al 2005 e con CSII dal 2005 a oggi, è attribuibile oltre che alla malattia celiaca associata anche all attività lavorativa della paziente che la costringe a non poter effettuare i pasti in orari regolari e le apporta notevole stress psicofisico.

7 Proposte terapeutiche Al momento dell utilizzo del sistema di monitoraggio Flash Glucose Monitoring, la paziente praticava la seguente terapia insulinica con novorapid tramite microinfusore: Profilo basale: dalle 24 alle 03: 0,70 U/h; dalle 03 alle 05: 0,80 U/h; dalle 05 alle 08: 0,85 U/h; dalle 08 alle 11: 0,5 U/h; dalle 11 alle 14: 0,6 U/h; dalle 14 alle 24: 0,7 U/h. Boli rapidi semplici: 2 U prima di colazione, 8 U prima di pranzo e 8 U prima di cena.

8 Follow-up (1) Nella tabella della slide successiva vengono riportati tutti i parametri registrati con la tecnologia Flash Glucose Monitoring dopo 14 giorni e dopo 28 giorni dall inizio dello studio. Alla prima valutazione per via telematica, sulla base del riscontro di notevole variabilità glicemica durante la giornata (soprattutto dalle ore 3 alle 18), con una forte tendenza alle ipoglicemie non prevedibili, si è deciso di non apportare modifiche in questa fascia oraria; mentre sulla fascia che andava dalle 18 alle 3 sulla base del riscontro di un elevata probabilità di glucosio basso con una moderata variabilità (ciò indica un andamento costante), è stata leggermente ridotta la terapia basale.

9 Primo report 14 giorni Secondo report 28 giorni HbA 1c stimata 7,7% 7,4% Glicemia media 175 mg/dl 167 mg/dl % sopra intervallo ( mg/dl) 46% 42% % nell intervallo 47% 51% % sotto l intervallo 7% 7% Eventi di glucosio basso Durata media degli eventi Boli di insulina rapidi aggiuntivi (media giornaliera) 14 (di cui 8 <50 mg/dl) 96 min 14 (di cui 4 <50 mg/dl) 110 min 5,4 Unità/die 3,4 Unità/die

10 Discussione e conclusioni (1) Sulla base dei miglioramenti sensibili dei parametri su esposti, si può concludere che la tecnologia Flash Glucose Monitoring trova una grande indicazione soprattutto in quei pazienti con forte tendenza all ipoglicemia. È risaputo infatti che la causa principale di scarsa adesione agli schemi terapeutici insulinici consigliati è la paura delle ipoglicemie (4). In un recente studio (5) è stato dimostrato che la frequenza di ipoglicemia grave è il fattore più importante associato alla paura delle ipoglicemie. La nostra paziente ha riferito una maggiore sicurezza nel praticare soprattutto i boli di insulina rapida, sperimentando rispetto al sistema di controllo classico una migliore gestione delle glicemie post-prandiali.

11 Discussione e conclusioni (2) Un altro dato interessante da sottolineare è che con l utilizzo per 28 giorni di questo sistema, anche se il numero totale di basse glicemie non si è modificato (14 vs 14), si è invece dimezzato il numero di ipoglicemie severe (8 vs 4), con un miglioramento della HbA 1c stimata (7,7% vs 7,4%) e un minor utilizzo di boli aggiuntivi correttivi. Possiamo concludere che le tecnologie in grado di migliorare la comprensione dell andamento glicemico da parte sia del medico sia del paziente, di personalizzare la terapia insulinica e di ridurre al tempo stesso sia le ipoglicemie, ma soprattutto la paura delle ipoglicemie, possono sicuramente migliorare il controllo glicemico globale del paziente.

12 Bibliografia 1. Tattersall R. Brittle diabetes. Clin Endocrinol Metab 1977;6: Schade DS. Brittle diabetes: strategies, diagnosis, and treatment. Diabetes Metab Rev 1988;4: Tattersall RB. Brittle diabetes revisited: the Third Arnold Bloom Memorial Lecture. Diabet Med 1997;14: Cryer PE. Hypoglycaemia: the limiting factor in the glycaemic management of Type I and Type II diabetes. Diabetologia 2002;45: Anderbro T, et al. Fear of hypoglycaemia in adults with Type 1 diabetes. Diabet Med 2010;27:

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